APENDICITIS AGUDA

UQI 5° semestre

Apendicitis es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso.

Normalmente los casos de apendicitis leve se pueden curar sin cirugía, sin embargo, la mayor parte de ellos requieren de un

procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía con extirpación del apéndice inflamado. En casos sin tratamiento,

el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a peritonitis y choque séptico cuando el apéndice inflamado se

rompe.

DEFINICIÓN para legos (wikipedia)

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un

apendicolito, semillas pequeñas de algunas frutas o infecciones (Ascaris Lumbricoide, Enterobius Vermicularis o larva de Tenia), la cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de moco propia del órgano.

El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo por presión externa primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a una isquemia que evoluciona a gangrena y posteriormente a

perforación. La perforación conduce a una peritonitis y ésta a la muerte del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el proceso quirúrgico.

Etiología y fisiopatología

    EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, hombre 1.2:1

Se postula una tendencia hereditaria.

Frecuencia en EEUU (GE 2009;136:741)

150

134

118

102

86

70

tasa

por

100

,000

tasa

por

100

,000

AÑO

Cuadro clínico

El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor se inicia en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión de la luz; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendido son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales a través del ganglio celiaco a T10 y después referidos al área umbilical en el dermatoma décimo.

Cuadro clínicoEl paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor.

El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, casi siempre en el epigastrio; dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito.El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

exploración física

La exploración física se basa en la palpación abdominal. Comienza como un dolor difuso o en la zona periumbilical, y puede concentrarse más adelante en la fosa iliaca derecha, en el punto medio entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca

anterosuperior o punto de Mc Burney (si el apéndice inflamado entra en contacto con el peritoneo parietal).

El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) es dolorosa, es

probable que el paciente tenga apendicitis.

Otros signos sugerentes de apendicitis son el signo de Blumberg (de "rebote"), el signo de Rovsing, el signo del obturador interno, el punto de Lanz, el punto de Morris, el punto de Lecene y el signo del psoas (frecuente en la apendicitis retrocecal).

Rovsing: La presión en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en el cuadrante inferior derecho.

Obturador: En los casos de apendicitis pelviana, en contacto con el músculo obturador interno, se provoca dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la línea media.

¿ES APENDICITIS?

DiagnósticoLa clínica es la base. El VPPP está arriba del 90%.

Pocas horas: leucocitosis de 10,000 a 15,000, neutrofilia de 70% a 80% y bandas @ 5%, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervención quirúrgica. En perforación y peritonitis, las cifras se elevan mucho más.La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación. El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.

iconografía

• PSA: útil y barata, aunque inespecífica.

• US: con el transductor adecuado, es de gran utilidad.

• TAC: en países desarrollados, el medio de elección.

• LAPAROSCOPIA: sirve para diagnóstico y tratamiento.

¿qué estudio es?

¿qué observan?

Gas en el colon y el ID

apendicolitos

¿qué estudio es?

¿hallazgos?

PSA

Escoliosis de convexidad derecha

Ileo segmentario

apendicolitos

ultrasonografía

Simple y con doppler.

Alrededor del 15%, especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis.

A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse la apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice (adenitis mesentérica).

ULTRASONOGRAMA DEL APÉNDICE NORMAL

ULTRASONOGRAMA APENDICITIS AGUDA

APÉNDICE PERFORADOAPENDICOLITO

En situaciones donde hay una TAC disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una sensibilidad por encima del 95%. Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento del apéndice, normalmente >6mm en una sección transversal; también puede haber evidencias de inflamación regional la llamada "grasa desflecada". El US es especialmente útil para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal en estas circunstancias.

Utilidad de la TAC

TAC en apendicitis. Efecto del contraste.

SIMPLE

CONTRASTADO

Apendicitis aguda

Múltiples apendicolitos

¿porqué enviar la pieza siempre al patólogo?: Ej. GIST (tumor estromal gastrointestinal)

MENSAJE FINAL