apendicitis aguda

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Health & Medicine

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1. APENDICITIS AGUDA Dr Alvaro Marcel Paz Dr Luis Gerardo Pineda Asesor Dr. Gabriel Villa RESIDENTES DE PRIMER AO CIRUGIA GENERAL, ISSS 2. Dibujos anatomicos de Leonardo Da Vinci 1492. Lo llamo "orecchio" Berengario da Carpi 1521 primero en describirlo. Giovanni Battista Morgagni 1719 primera descripcion anatomica. Claudius Amyand 1736 realizo la primer apendicectomia. Fistula cecal perforacion x alfiler. 3. John Parkinson 1812 describe en la autopsia de un paciente 5 aos apendice perforado con fecalito. Goldbeck 1830 apendicitis supurada asociando causa a irritacion del ciego. Primer uso del termino peritiflitis. Reginald Heber Fitz 1886 primero en utilizar termino apendicitis. Describe los signo y sintomas asi como sugiere la remocion quirurgica temprana. Charles McBurney 1889 describe el punto de maximo dolor. 1894 publica sus casos y propone su incision. 4. HISTORIA Fitz profesor de Harvard fue el primero en utilizar el termino apendicitis, y describi su secuencia: Inflamacin, Perforacin, Formacin de Absceso Peritonitis 5 5. Primera publicacin de apendicetoma fue adjudicada a Krolein. 1886. 1889 Mc Burney diagnostico temprano, incisin con separacin muscular e intervencin. 6 6. EPIDEMIOLOGIA Es la causa mas comun de abdomen agudo en emergencia que requiere manejo quirurgico. 250,000 pacientes cada ao en EEUU, 11 casos x 10,000 personas al ao. Riesgo de desarrollar apendicitis en la vida es de 7% aproximadamente. 8.6 hombres y 6.7 mujeres desarrollaran apendicitis en la vida. Se puede manifestar a cualquier edad, primariamente en adolescentes y adultos jvenes. 7. EPIDEMIOLOGIA Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 aos de edad. Rara en lactantes y mayores de 50 a, aumenta durante la infancia con pico mximo en la adolescencia. Hombres 10-14 aos y mujeres 15-19 aos. Prevalencia: 1 en 35 hombres y 1 en 50 mujeres. En mayores de 50 aos menor de 1 en 100. Tasa apendicectomia 12% hombres, 25% mujeres. La tasa de apendicetoma negativa es de 16% 8. EPIDEMIOLOGIA Relacion hombre: mujer en jovenes 1.3:1. Mayor incidencia en paises industrializados, y menos frecuente en paises de tercer mundo. Perforada en 19.2% de los casos. Mas frecuente en menores de 5 y mayores de 65 aos. 9. EMBRIOLOGA El apndice cecal pertenece al intestino medio. Endodermo : Revestimiento epitelial. Mesodermo: msculo y serosa. Su desarrollo 7-8 semana. Desde el punto de vista embriolgico, el apndice es parte del ciego con exceso de tejido linfoide. 11 10. Es la porcin terminal del ciego embrionario, que se distingue por su falla para agrandarse tan rpido como el ciego proximal. Al nacimiento el dimetro del colon es 4.5 veces mayor que el del apndice; en la madurez es 8.5 veces mayor. Las anomalas congnitas comprende variaciones muy pocas y raras y entre ellas podemos mencionar: a) Ausencia del apndice. b) Apndice izquierdo. c) Duplicaciones. d) Divertculos. 12 11. Duplicacin: 1. Tipo A duplicacin parcial mismo ciego. 2. Tipo B1 dos apndices desde ambos lados de vlvula ileocecal. 3. Tipo B2 apndice en ciego y otro rudimentario a partir del ciego en una tenia coli. 4. Tipo C dos ciegos cada uno con un apndice. 12. ANATOMIA RELACIONES Posterior: musculo ileopsoas, plexo lumbar, nervio femoral. Anterior: pared abdominal, omento mayor, ileon. La posicion del ciego varia segun la postura, respiracion, tono de los musculos abdominales, distencion abdominal. 13. PARED DEL APENDICE HISTOLOGIA Similar a la del colon: Serosa Muscular compuesta por capa longitudinal y capa muscular. Submucosa, contiene abundantes foliculos linfoides 200. Se desarrollan entre los 10 y 20 aos, disminuyen a los 30 y estan ausentes a los 60. Mucosa 14. El mesenterio se deriva embriologicamente de la porcion posterior del mesenterio del ileon terminal. Se fija al ciego asi como al apendice proximal. Contiene a la arteria apendicular. Morfologia se origina de la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la valvula ileocecal. Diametro de la base promedio 0.6 cm, variando entre 0.5 y 1.5 cm. La longitud variable entre 6 y 12 cms. 15. Unin con el intestino hay una pequea puerta llamada vlvula de Gerlach. Se produce mucosidad, liberndola en el intestino grueso a travs de dicha vlvula. 16. 23 17. POSICIONES Retrocecal-Retroclica (65%) Plvica o descendente.(31%) Subcecal.(2%) Ileocecal anterior al ileon.(1%) Ileocecal posterior al ileon.(0.4) 18. IRRIGACION ARTERIAL La arteria apendicular se forma de la arteria ileocolica, una rama ileal o de la arteria cecal. 19. 27 20. VARIACIONES EN ORIGEN DE A. ACCESORIA 21. DRENAJE VENOSO Las venas del apndice, se ubican con la arteria en el mesenterio del apndice. Las venas apendiculares se unen a la vena cecal para dar origen a la vena ileocolica, la cual es tributaria de la vena colica derecha. 29 22. DRENAJE LINFATICO El drenaje linfatico de la region ileocecal es atraves de la cadena de ganglios apendicular, ileocolico y de la arteria mesenterica superior de los cuales pasa el drenaje a los ganglios celiaco. Un drenaje secundario a los ganglios subpiloricos. Los linfaticos dentro del apendice no se conectan al drenaje linfatico. Los linfocitos formados en el tejido linfoide pasan al lumen apendicular. 23. INERVACION La inervacion simpatica del apendice se origina del ganglio celiaco y mesenterico superior. La invervacion parasimpatica se origina del nervio vago. La invervacion sensitiva del dolor por el 8vo nervio toracico espinal. FISIOLOGIA Se considera organa vestigial. Por la presencia de numerosos foliculos linfaticos, se acepta que cumple funciones inmunologicas. 24. APENDICITIS AGUDA 25. ETIOLOGIA Mas frecuente en paises industrializados, por la dieta altamente refinada y baja en fibra. Heces duras, aumento de la presion intracolonica y formacion de fecalitos que obstruyen la luz apendicular. 26. FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstruccin de la luz de la apndice. 60%: Hiperplasia de los folculos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraos 1%: Estenosis, tumores 1%: Parsitos 27. HISTORIA NATURAL: 1.- OBSTRUCCION de la luz, se acumula moco que provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por la inelasticidad de la serosa. 2.- DISTENSION provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema acumulacin de infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales. Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL 28. 3.- ESTASIS Y BACTERIAS el moco se convierte en pus, aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL 4.- INFECCION Y AUMENTO DE SECRECION lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared. se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.) 29. 5.- TROMBOSIS VENOSA se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico 6.- PERFORACION los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido. 30. 7.- PERITONITIS A) Peritonitis Localizada o Focal contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal. B) Peritonitis Generalizada contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal. C) Plastrn o Masa Apendicular epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin D) Absceso Apendicular 31. 40 OBSTRUCCION LUMINAL PRODUCCION DE MUCUS (Hay bacterias en la parte distal del apendice) CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETO LA NECROSIS OCURRE PERFORACION LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A TROMBOSIS DE LOS VASOS CON NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO DILATACION DEL APENDICE ABCESO PERITONITIS PLASTRON 32. BACTERIOLOGIA La flora normal del apendice es similar a la del colon, con la variante de aerobios facultativos y anaerobios. Esta bien establecida la naturaleza polimicrobiana de la apendicitis perforada. Aerobios y anaerobios. Mas de 10 organismos pueden ser cultivados de apendices infectados. En cultivos anaerobios exceden a aerobios 3:1. 33. Se aisla frecuentemente Escherichia coli, Streptococcus viridans, and Bacteroides and Pseudomonas species. Los hallazgos de cultivos raramente alteran la seleccion o duracion de la antibioticoterapia, no es de rutina tomar cultivos de liquido peritoneal. Pacientes con gangrena o perforacion, cultivos positivos iguales herida, pared apendicular y liquido peritoneal. 34. PRESENTACION CLNICA 1)Cronologa de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3% 3) Nuseas.....................................20% 4) Vmito asociado........................57.3% 5) Vmito despus del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreimiento............................28% 35. SIGNOS : 1) Lengua Saburral..........................52.4% 2) Taquicardia.................................46.3% 3) Signo de Rovsing........................ 45.1% 4) Signo de Mc Burney ...................46.3% 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1% 5) Signo de irritacin peritoneal generalizada....................................18.3% 6) Fiebre.........................................15.9% 36. PRESENTACION CLINICA APENDICITIS NO PERFORADA 95% Dolor abdominal empeora progresivamente al cabo de 12-24 horas. Inicialmente es mediado por las fibras aferente