apendicitis aguda

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APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA Jonathan Carrin Guarderas.I .- ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el trmino peritiflitis1886 ; Fitz reconoci la apendicitis como una entidad clnica.

1889: McBurney describe la clni- ca antes de su perforacin

II .- INCIDENCIA . Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio Rara en lactantes ; Incidencia mxima en la 2 - 3 dcadas. Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

III .- ANATOMIA. Es un divertculo verdadero. Mide 6-8 cm. G Records: 26 cm , autopsia Croacia

Funcin :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser afectada (diarrea por clera, amebiasis) (?)

Vlvula de escape de gases en lactantes? Produccin de IgA Usos mdicos: reemplazo de urterREFUGIO DE BACTERIAS?

Apendice normal3

Forma cnica en lactantes

Posiciones anatmicas: Descendente interna 44% Retrocecal Retroileal Retroclica Retroperitoneal Subheptica Plvica 5%5

Histologia apendicular normalQu importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?Tejido linfoide aparece 2 sem despus del nacimiento, 200 folculos a los 20 aos, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecenIV .- FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstruccin de la luz. Carga heredirariaCapacidad de la luz apendicular : 0.1 ml 60% relacin con hiperplasia folculos linfoides 35% relacin con fecalito 4% relacin con cuerpos extraos 1% con estenosis y tumores . En paciente VIH 30% por citomegalovirus

Fenmenos que siguen a la obstruccin.1 .- OBSTRUCCIN Acumula moco y pus. Moco se transforma en pus ( bacterias ) AUMENTO DE LA PRESIN INTRALUMINAL2 .- Obstruccin del drenaje linftico = APENDICITIS FOCAL AGUDA

Aumento continuo de la presin.3 .- Obstruccin del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. Continua el proceso 4 .- Obstruccin del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. Contina el proceso.5 .- Perforacin a travs de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre ) CRITERIOS QUIRURGICOS:

Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado.

Supurada : apndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento.

Gangrenosa : apndice dilatada con necrosis en parches

Perforada : necrosis transmural, solucin de continuidad

HALLAZGOS PATOLOGICOS:

Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular.

Supurada : adems necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa

Gangrenosa: adems ulceracin mucosa, necrosis de toda la pared. Perforada : adems solucin de continuidad macro y microscpica. Grmenes : Bacteroides Frgilis Klebsiella, E. Coli , Enterobacter. Apendicitis temprana no complicada: Focal Aguda y Supurada Apendicitis tarda complicada : Gangrenosa y Perforada.

Fenmenos que siguen a la obstruccin dependen de : contenido de la luz grado de obstruccin secrecin continua de moco Caractersticas no elsticas de las paredes. * Secuencia fisiopatolgica dura 24-36 horas aprox.*Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio. En 1 2% por rapidez del proceso mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: nios (epipln corto) y ancianosV .- DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen fsico (antes que se complique) Las pruebas bsicas de laboratorio y radiolgicas no son esenciales para hacer el diagnstico.INTERROGATORIO.Sntoma principal es DOLOR ,TPICO en 55%: inicio visceral (indigestin) despus somtico. TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigstrio mesogastrio FID ATIPICO 45% : inicio somtico permanece visceral localizacin diferente. Causas: posicin anatmica apndice edad (nios-anciano), uso de analgsico comorbilidades e inmunosupresin enfermedad medular.

Sntomas asociados: Anorexia, nuseas, vmitos que no preceden al dolor, Falta de sntomas clsicos no excluye el dx.Sntomas poco frecuentes: diarrea (temprana tarda), sntomas urinarios.EXAMEN FISICO. S.V. normales al inicio. T, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro. Signos fsicos habituales : Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia cutneaT10 T12

Irritacin peritoneal es proporcional al avance del proceso. EXAMEN FISICOSigno del psoas no constantesSigno del obturadorPeristaltismo normal disminuidoDistensin abdominal (tardo )Masa en C.I.D. (tardo)Tacto rectal : dolor al lado D (plvica)Con la perforacin los signos y sntomas son ms notorios.

Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 18-000 predominio segment. >12.000 es un probable marcador tardo.

Si hay discrepancia entre los datos clnicos y el # de leucocitos , confiar ms en los datos clnicos.

EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Glicemia, creatinina, coagulacin por si se opera.

Escala de Alvarado para apendicitis Valor_____________________________________________________

Sntomas: M Migracin del dolor 1 A Anorexia 1 N Nuseas/vmitos 1

Signos: T Hipersensibilidad en CID 2 R Rebote 1 E Elevacin de la T > 38C 1

Laboratorio: L Leucocitosis >10.500 2 S Cambio a la izquierda 1 ______________________________________________________ Valores > igual a 7 es diagnstico de apendicitis entre 4 6 no es concluyente < de 4 es poco probableScores diagnsticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnstica en casos intermedios, til en casos obvios. Imagenologa Ultrasonido : Femeninas en edad frtil, masa , nios; cuadro atpico, diagnstico diferencial.

Criterios: asa no peristltica, no compresible, > 5mm dimetro, pared engrosada >2mm, lquido periapendicular.

TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 6

Laparoscopa diagnstica En Mujeres Enf inflamat plvica Folculo Graft roto Quiste ovario roto/torsionado Embarazo ectpico rotoEndometriosis En Hombres Orquiepididimitis D Torsin testicular D Clico nefrtico DOTROS Adenitis mesentrica Gastroenteritis aguda IntususcepcinVI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . Depende de : sexo , posicin anatmica y etapa del proceso. Precisin diagnstica preoperatoria puede ser del 85%.Enteritis regionalUlcera pptica perforadaDiverticulitis colnicaPerforacin intestinalApendicitis epiploicaColecistitisPancreatitisPeritonitis primariaInfeccin de vas urinarias (alta y baja )Clculos ureteralesOclusin mesentricaPleuritis derecha bajaI.A.M. Cara diafragmtica Etc. ..VII .- COMPLICACIONES. Infeccin de la herida qx : 5-33% Abscesos intraabdominales: 2% Fstula enterocutnea Obstruccin intestinal Tromboflebitis sptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7 puntos de ALVARADO que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?Cmo espera encontrar los datos clnicos en un paciente con apendicitis que acude 48 horas despus de INICIADO el cuadro?VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atpico Nios : atpico Ancianos: semeja obstruccin intestinal. Perforacin aprox 50-60% al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospechaIX .- TRATAMIENTO. Apendicectoma : convencional laparoscpica.

El tratamiento quirrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig- nos clnicos localizados y los sntomas estn cediendo: Apendicitis acociado a masa (plastrn apendicular) Manejo : con Mtodo de Oschsner. Mtodo de Oschsner: Manejo mdico intrahospitalario con antibiticos. Apendicectoma de intervalo en adultos si sx recurren se de- muestra fecalitoANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones spticas. Apendicitis temprana : un solo frmaco, dosis nica 24 hrs. Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam acido clavulnico.