Anatomia renalaAnatomia renala

“Coloane” renale(Bertin)

Calice mici

Papila

Cortex

PelvisRenal

Piramidamedulara

Calice mari

Structura rinichiului

Vascularizatia rinichiului

Vezica urinara

Uretere

Rinichi

Indeparteaza “deseurile” Mentine hemostaza Functia endocrina:

• Secreta eritropoietinaSecreta eritropoietina• Produce prostaglandineProduce prostaglandine (PG) = derivati de acid arahidonicProstacicline → vasodilatatie → hipotensiuneTromboxani → vasoconstrictie →HTA

• Inactiveaza hormoniiInactiveaza hormonii paratiroidieni, aldosteronul si hormonii polipeptidici (insulina, glucagon, gastrina) – creste necesarul de insulina in DZ

Functia renala

AnatomiaAnatomiaNefronuluiNefronului

Arteriola aferenta

Tub contort proximal

Glomerul

Arteriola eferenta

Tub contort distal

Tub Colector

Capsula Bowman

Ansa lui Henle

Structura unui glomerul

Vascularizatia unui glomerul

Structura unui nefron

Structura unui nefron (2)

Glomerulii si vasele de sange asociate

SEMIOLOGIA APARATULUI RENO-URINARFOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV CU AFECTIUNE RENALA

I. Date personale varsta profesia sexul domiciliul

II. Motivele internariiSimptome si semne nespecifice- generale: febra, frison, paloare, manifestari digestive, edem matinal- HTA/hTA - anemie (IRC avansata, hematurie masiva)- fenomene cutanate - falsul abdomen acut (uremie)

Simptome functionale- durerea (lombara, pelviperineala, cistalgia) - hematuria- tulburari de mictiune - piuria- tulburari ale diurezei - proteinuria- edemul renal - chiluria

- pneumaturiaIII. Modalitati de debutAcut - GNA, litiaza renala (colica), PNA, infectii urinare joase - infarct renal, abces renal, flegmon perinefreticInsidios - tbc renala,GN oligosimptomatice, malformatii renale, ptoza renala

IV. Antecedente personale• boli infectioase acute: streptococice, stafilococii, febra tifoida, difterie,

leptospiroza, viroze• boli infectioase cronice: tbc, lues, colibaciloza, colecistopatii cronice, focare de

infectie cronica in sfera ORL• afectiunile aparatului respirator: pneumonii, sdr. Goodpasture• boli cardiovasculare: HTA (evolutie lenta/severa), endocardita bacteriana (nefrita

Löhlein), leziuni valvulare, colaps vascular, maladia Buerger• boli endocrine si de sistem: guta, diabetul zaharat• colagenoze: sclerodermia, dermatomiozita, LES, PAN• boli de sange: leucemii, limfoame• afectiuni digestive: gastroenterocolita acuta, colibaciloza, ciroza hepatica• afectiuni renale: adenom de prostata, litiaza vezicala/uretrala, infectie urinara joasa

V. Antecedente eredocolaterale• anomalii ale aparatului renourinar: rinichi polichistic, cai urinare duble,

sdr.Cacchi si Ricci• defecte metabolice: cistinuria, sdr. De Toni-Fanconi-Debré, diabet insipid

nefrogen, acidoza renala idiopatica, diabet renal glicozuric• boli cu determinism genetic: sdr.Alport• mediu propice pentru infectare: tbc• conditii de viata si de alimentatie similare: litiaza renala

VI. Conditii de viata si munca● variatii de temperatura, umiditate ● toxice exogene● nefrita de transee (virala) ● toxice endogene● patoalimentatie ● consum cronic de medicamente

SIMPTOMATOLOGIA FUNCTIONALA A APARATULUI RENO-URINAR

DUREREADUREREA Durerea lombara 1. colica renala1. colica renala conditii de aparitie caracterul durerii: paroxistic/fond dureros continuu + exacerbari iradiere: anterior si descendent fenomene de insotire - urinare (polakiurie, tenesme vezicale) - modificari ale pulsului si TA (diastolica) - apirexie/febra - simptome digestive reflexe - contractura musculara, puncte ureterale dureroase fiziopatologie: obstacol organic/functional (spasm) → dilatarea brusca a bazinetului Originea obstacolului/spasmului - calcul pielo-ureteral - cheag de sange/depozit mucopurulent - calcul angajat in ureter - leziuni ureterale (calcul, edem, tumora) - proces de vecinatate: apendicita, anexita/spermatocistita topografia durerii: somatomerele D10-D12 si L1-L2! durerea paradoxala: durere si colica pe rinichiul sanatos

aspecte urografice- obstacol pe ureter, cuduri, spasme - rinichi mut urografic- litiaza renala - obtinerea exclusiv a fazei parenchimatoase la UIV cauze de colica- litiaza urinara (calculi mici)- fragmente de parenchim oprite la jonctiunea pielo-ureterala/pe stricturi- cheaguri de sange, evacuare de puroi (caverne tbc renale)

2. durerea necolicativa: bilaterala, surdacauze: nefropatii acute si cronice, ptoza renala bilaterala, tromboza/infarctul renal

3. diagnosticul diferential al durerii lombare (colicative/necolicative)- dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale- dureri musculare - pleurezii diafragmatice- afectiuni ale vezicii biliare - afectiuni pancreatice (de corp si coada)- procese apendiculare (apendice ectopic) - suferinte genitale

Durerea pelviperineala localizare si iradiere: localizare in bazin, iradiere in perineu, de-a lungul uretrei (la barbati: iradiere funiculo-scrotala) fenomene de insotire: tulburari de mictiune, modificari macro-si microscopice ale urinii etiologie - suferinte ale: - ureterului terminal - vezicii urinare - prostatei, veziculelor seminale - uretrei posterioare diagnostic diferential - afectiune utero-anexiala, sacroiliaca - nevralgie sacrata si coccigiana (coccigodinie), vezicala (cistalgie)

Cistalgia localizare si iradiere: localizare hipogastrica, iradiere in meatul urinar + tenesme vezicale caracter: permanent (in procese inflamatorii si tumorale ale VU) cauze: - litiaza vezicala - cistita - procese neoplazice - inflamatii nespecifice/specifice (tbc) - cistopatia endocrina

TULBURARI DE DIUREZA (volum urinar normal=1500-2000ml/24ore)

Poliuria (>2000ml/24ore)

1. tranzitorie si fiziologica - ingestie ↑ de lichide - expunere la frig, stress

2. tranzitorie si patologica- convalescenta unor boli infectioase - insuficienta renala acuta- dupa icterele obstructive - postacces epileptic- TPSV- tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace, hepatice, renale)

3. permanenta- insuficienta renala cronica (stadiul de compensare)- diabetul insipid (defect de ADH): poliurie hipotona * cauza centrala: insuficienta hipotalamica * cauza renala: absenta receptorilor pentru ADH din tubul distal si colector- diabetul zaharat: poliurie osmotica- dipsomanie/potomanie

Oliguria (<500-750ml/24ore)

1. fiziologica: ingestie ↓ de lichide, transpiratii abundente

2. patologica• reflexa (colica renala)• obstructii tubulare (Hburie, mioglobinurie), sulfamide• sdr.nefrotic (faza edematoasa)• GNDA si GNC• debutul IRA (faza oligoanurica)• uremie

3. alte conditii patologice• deshidratari (varsaturi, diaree)→ sdr.Darrow • insuficienta cardiaca• insuficienta hepatica grava• toxiinfectii alimentare• sdr.Schwartz – Bartter• hiperfoliculinism

4. clasificare: renala si extrarenala (diferentiate prin densitatea urinara)

Anuria (<250ml/24ore): suprimarea completa a producerii de urina1. circumstante de aparitie: IRC (terminala) si IRA (inclusiv IRA functionala)

2. cauze de IRA functionala:hTA prin hipovolemie - soc cardiogen (insuficienta circulatorie acuta)

3. cauze de IRA organica :nefropatii tubulare acute - nefropatii interstitiale si glomerulare

4. diagnostic diferential: retentia de urina (sondaj vezical/punctie suprapubiana)

Nicturia (inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei)- normal: ¾ ziua- ¼ noaptea; nicturie: 2/4 – 2/4 sau inversare- cauze: IC globala, IRC, ciroza hepatica

Opsiuria (producerea si eliminarea intarziata a urinii in raport cu ingestia)- cauze: - insuficienta hepatica, ciroza hepatica (proba de incarcare cu apa) - hipersecretia de ADH, estrogeni

TULBURARI DE MICTIUNETULBURARI DE MICTIUNE PolachiuriaPolachiuria (mictiuni frecvente)- clasificare tranzitorie- ingestie ↑ de lichide, remisiunea edemelor, frig,stress permanenta- DZ, diabet insipid, IRC (faza de compensare)- dupa repartitia in nictemer diurna- litiaza, prolaps uterin, tumori pelvine nocturna- tbc renala, adenom de prostata continua- cistite, neoplasm VU, obstacol subvezical- mecanism- reducerea capacitatii vezicale prin: inflamarea VU distensia vezicala reflexa, de cauza extravezicala- etiologie - infectie urinara inalta (+ febra, urini tulburi) - cistita (mictiune dureroasa) - litiaza reno-ureterala (+ colica) - obstacol subvezical, tabes (+ disurie) - tumori benigne, maligne, litiaza vezicala (+ hematurie)

Mictiunea raraMictiunea rara: 1-2 mictiuni/24ore, prin cresterea capacitatii VU- congenitala: megavezica congenitala- dobandita: megavezica (boli neurologice), diverticuloza

DisuriaDisuria (dificultate in mictiune)- efort pentru initierea, desfasurarea si terminarea actului mictional (disurie initiala- terminala-totala)- modificarea jetului urinar (“semnul bombeului”)- intreruperea jetului

→ cauze- afectiuni vezicale (tumori, calculi) - atonii vezicale- disectazie de col vezical - stricturi uretrale- obstacole subvezicale

Mictiunea dureroasaMictiunea dureroasa (insotita de durere si usturime)- premictional - la inceputul mictiunii- terminal - continuu- postmictional

→ iradierea durerii: in gland (afectare vezicala), in perineu (uretra posterioara)

Retentia de urinaRetentia de urina (incapacitatea vezicii urinare de a-si goli continutul)• Clasificare:Clasificare: completa (acuta), incompleta (cronica)• CauzeCauze ▫ urinare - afectiuni ale uretrei - boli ale prostatei - afectiuni vezicale ▫ extraurinare - sarcina, tumori uterine - interventii chirurgicale pe abdomen/organe pelvine - in evolutia unor afectiuni acute (septicemii, pneumonii, febra tifoida)

• Retentia acuta de urinaRetentia acuta de urina- instalata brusc, fara antecedente de afectiuni urinare/adenom de prostata▫ subiectiv: senzatie de mictiune + durere, anxietate, agitatie▫ obiectiv: - bolnavul nu poate mictiona - inspectie-bombarea regiunii hipogastrice - palpare-tumora elastica suprapubiana - percutie-matitate centrala, cu flancuri sonore▫ sondaj/punctie suprapubiana: 600-2000ml de urina- in caz de neevacuare: peritonita/infiltrare in spatiul retroperitoneal

• Retentia incompleta Retentia incompleta (reziduu vezical la sfarsitul mictiunii)(reziduu vezical la sfarsitul mictiunii)- VU de volum normal/crescut VU de volum normal: vezica nepalpabila, la sondaj-40-50ml de urina VU de volum crescut: vezica palpabila postmictional- Subiectiv: disurie, polakiurie, febra/subfebrilitate, senzatie de act mictional incomplet

Incontinenta urinaraIncontinenta urinara (pierderea controlului voluntar al retentiei vezicale a urinii si a evacuarii periodice a acesteia)Forme- incontinenta adevarata- incontinenta urinara falsa (mictiune prin prea plin)- incontinenta urinara intermitenta (enurezisul copiilor)

Mictiunea imperioasaMictiunea imperioasa (necesitate stringenta de evacuare a vezicii, ce poate incepe in momentul aparitiei senzatiei de mictiune)- frecvent insotita de tenesme vezicale

EDEMUL RENALEDEMUL RENAL• Nefrotic: ↓proteinelor/albuminelor, hiperaldosteronism secundar • Nefritic: capilaropatie generalizata+ hiperaldosteronism secundar• Sdr. vasculorenal gravidic: exces de foliculina

Caracteristici: • alb, pufos, moale, localizat la fata, tendinta la anasarca• la varste >40 ani: localizat predominant retromaleolar, la gambe

HEMATURIAHEMATURIA Date generale- reprezinta eliminarea de sange prin urina- evidentiere: examen lama-lamela sau tehnica de cuantificare a sedimentului urinar (testul Addis: normal <1000 GR/mmc/min.)- obligatorie pentru diagnosticul GNDA

ClasificareMicroscopica: >1000 GR/mmc/min.Macroscopica: >100000 GR/mmc/min.; aspectul sedimentului: rosu-aprins, visiniu, uneori cu cheaguri, depozite de mucus (cistite hematurice)

Diagnostic diferential- oliguria (urocromi) - afectiuni hepatice (bilirubina)- prezenta uratilor (culoare brun-roscata)- ingestie de medicamente/alimente: piramidon, santonina, urovalidin, rifampicina/sfecla rosie (culoare maroniu-roscata)- hemoglobinuria: hemoglobinuria paroxistica nocturna hemoglobinuria de mars socul hemoclazic (prin incompatibilitate transfuzionala)- mioglobinuria- porfiria acuta (urina se inchide la culoare dupa 30’-1ora de la emisie)- contaminarea cu sange menstrual

Cauze

• afectiuni renale- tumori renale - tbc renala- litiaza renala - GNA- PNA - hidronefroze- infarct renal - rinichi polichistic

• afectiuni vezicale- tumori vezicale - cistita tbc/germeni banali- litiaza vezicala - corpi straini- bilharzioza - endometrioza

• cauze uretroprostatice: adenom/neoplasm de prostata

• cauze generale, extrarenale- sdr. hemoragipare - maladii infectioase- tratament anticoagulant

• hematuria izolata: arteriografie renala obligatorie!

Elemente semiologice• circumstante de aparitie: la efort, spontana, posttraumatica, in boli infectioase• simptome de insotire: febra, frisoane, colica• asocieri semnificative:

• H + edeme + albuminurie (GNDA)• H + rinichi mare (rinichi polichistic, neoplasm renal)• H + leziuni purpurice (boli de sange)• H + durere colicativa (litiaza, embolie, tbc)• H dupa efort (litiaza renala)• H spontana, capricioasa (neoplasm renal)• H + cistalgie + tenesme (cistite hemoragice)• H + retentie urinara (adenom de prostata)

Proba celor trei pahare hematurie initiala (uretro-prostatica, uretrala) hematurie terminala (vezicala) hematurie totala (parenchimatoasa, bazinetala)

PIURIA PIURIA (leucociturie macroscopica)

• Definitie: >2000 leucocite/mmc/min. la Addis; >4-5 elemente/camp la examenul microscopic• Clasificare: microscopica si macroscopica (>100.000 leucocite/mmc/min.)

• Informatii furnizate de examenul urinii- aspect tulbure, filamente drepte/incurbate (uretrita)- piurie + depozit purulent + flocoane (cistita, infectii joase)- purulenta in totalitate (pionefroza, abcese de vecinatate deschise in caile urinare)- urina de staza, tulbure, miros amoniacal (adenom de prostata)

• Corelatii• Pi + tulburari mictionale (cistita acuta)• Pi + albuminurie + hematurie + pH acid + uroculturi negative pentru germeni banali (tbc renala)• Pi + pH alcalin + uroculturi pozitive (cistite banale)• Pi brutala, masiva, fara tulburari urinare (deschiderea unor colectii in caile urinare)• Leucociturie + proteinurie permanenta, in cantitate mica (nefropatie interstitiala)

• Diagnostic diferential- prezenta de urati, carbonati, fosfati: clarificare la incalzire/adaos de acizi- chilurie - puroi cu origine uretrala - contaminare din vagin• Diagnostic etiologic: examen bacteriologic

PROTEINURIA (normal: 100-150mg/24 ore, proteine de origine tubulara) Clasificare• Prerenala: aflux de proteine in capilarul glomerular ce depaseste posibilitatea de absorbtie tubulara- aport exogen (perfuzii cu albumina umana) - distrugeri tisulare- sinteza de proteine anormale (paraproteine)• Renala: permeabilitate anormala a filtrului glomerular, scaderea reabsorbtiei tubulare• Postrenala- hematurie, leucociturie, limfurie- staza din vasele limfatice pericaliceale- ortostatism prelungit

Examene de laborator• Dozari - calitative: precipitare cu acid azotic, sulfosalicilic, benzi clinitest - cantitative: albuminimetrul Esbach, electroforeza proteinelor urinare• Forme de proteinurie- proteinuria glomerulara (>3g/24ore, GM<85.000): selectiva (leziuni minime) si neselectiva (50% albumina, restul globuline, IgA; raport alb/globuline=1)* indice de selectivitate: clearance transferina/IgA>0,1- proteinuria tubulara (<1g/24ore, albumine<70%, GM<50.000)- proteina Bence-Jones

PNEUMATURIA CHILURIA

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI RENAL

I Examenul general

• Atitudinea: in “cocos de pusca”(colica), convulsii (IRA cu edem cerebral)

• Faciesul- paloare - tenta pamantie- facies pletoric - prurit si leziuni de grataj

• Alte modificari- varsaturi, sughit, miros amoniacal al respiratiei- hemoragii cutanate si mucoase (inclusiv gastro-intestinale)- depuneri albicioase de cristale de uree, uremide

• Tulburari neurologice- somnolenta, torpoare → convulsii, coma

• Edemul renal

• Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale

II. Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale

1. Inspectia• deformarea regiunii lombare (flegmon perinefretic)• bombare uni-/bilaterala a abdomenului (rinichi polichistic, tumori)• glob vezical (hipogastru)• examenul meatului urinar: hipospadias/epispadias, fimoza, parafimoza• examenul perineului: fistule, abcese• varicocel simptomatic (pe partea dreapta)

2. Palparea palparea rinichilor- normal: rinichiul este nepalpabil; uneori se palpeaza polul inferior al R drept (persoane

slabe, de sex F)- conditii: in decubit dorsal, lateral si in ortostatism, in inspir profund- metode: bimanuale (Guyon si Israel), monomanuala (Glenard)Aspecte palpatorii patologice- rinichi marit de volum → masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar - rinichi palpabil: ptoza renala, ectopia renalaHipertrofia renala bilaterala- boala polichistica renala - hidronefroza- pionefroza - reactia inflamatorie perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa)Hipertrofia renala unilaterala- neoplasmul renal - chistul solitar al rinichiului (chist polar)- hipertrofia compensatorie - flegmonul perinefretic

punctele dureroase si durerea reflectata punctele posterioare: costovertebral, costolombar punctele anterioare: subcostal, paraombilical, ureteral mijlociu palparea regiunii hipogastrice: globul vezical tuseul pelvin: tuseul rectal (prostata) si tuseul vaginal (combinat cu palpare

hipogastrica) palparea organelor genitale externe

3. Percutia• percutia rinichiului: in procese tumorale (matitate)• percutia vezicala: glob vezical• percutia lombara: manevra Giordano

4. Ascultatia: sufluri patologice in unghiul costolombar si/sau paraombilical