Apa itu Nyeri?Prinsip Dasar Pengelolaan Nyeri.

A.Husni Tanra

Bagian Anestesiologi, PI dan Pengelolaan NyeriFakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar

Apa itu Nyeri?

Definisi menurut IASP 1979

Unpleasant sensory and emotional experience;

Associated with tissue damage, or potential tissue damage,or described in terms of such damage.

“Perasaan tidak menyenangkan dan pengalaman emosional akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak atau tergambarkan seperti adanya kerusakan jaringan”.

menurut McCaffery, 1999

Pain is whatever the person

experiencing it says it is, existing

whenever the person says it does.

“Neri adalah; apapun yang dikatakan oleh pasien sebagi nyeri itulah NYERISebagai dokter kita harus mempercayai nya”

Apa itu Nyeri?

Pain Classification Anatomy ( headache, LBP, pelvic pain) Disease ( Cancer pain, HIV pain) Location ( Central & Peripheral pain)

Duration Acute pain Chronic pain

Most accepted classification:According to Pathophysiology

1 Nociceptive pain (Acute pain) Somatic pain Visceral pain

2. Neuropathic pain 3. Psychogenic pain

Klasifikasi Nyeri

Berdasarkan Patofisiologi

Nyeri nosisepsi (nyeri akut)

•Nyeri Somatik• Nyeri Viseral

Nyeri non nosisepsi

•Nyeri Neuropatik

• Nyeri nosisepsi adalah; nyeri yang terjadi akibat bangkitan nosiseptor yang ada di ujung-ujung saraf, oleh adanya noxious stimulus (stimulus kuat) berupa mekanik, suhu atau kimiawi.

Overall effect is increasedNociceptor activation

TRAUMA-Mechanical-Thermal-Chemical

TRANSDUCTION

Mediators

-Prostaglandins - Bradykinin-Leukotrienes - Serotonin-Substance P - Hydroxyacids -Histamine - Reactive oxygen species

AbnormalCentral processing

Maladaptive, low-threshold painDisease state of nervous system

PeripheralNerve damage

Neural lesionPositive and negativesymptoms

Neuropathic pain

Pathological painC

Spontaneous painPain hypersensitivity

InjuryStroke

Modify by AHT

. Nyeri neuropatik;Adalah nyeri yang terjadi pada

saraf akibat adanya kerusakan baik saraf perifer atau saraf sentral. Jadi ada disfungsi dari susunan saraf.

Suatu nosisepsi memikili 5 komponen

1. TRANSDUKSI2. KONDUKSI3. TRANSMISI4. MODULASI5. PERSEPSI

ALUR SUATU NYERI NOSISEPTIF (NYERI AKUT)

Proses dimana suatu stimulus noksius (kuat) dirubah menjadi aktifitas listerik yang terjadi pada ujung ujung syaraf.

Heat

Chemical

TRANSDUCTION

TRANSDUKSI

Pressure

Mechanical

Thermal

Chemical

Transduction

Conduction

Modulation

Transmission

Persepsion

Neuron I

Neuron II

Neuron III

Modified by AHT

Konsep pertamadari nyeri olehDescartes di abad 17

Intensitas nyeri berbanding lurusdengan kerusakanJaringan.

• Modulasi adalah perubahan suatu rangsangan pada level medula spinalis .

• Modulasi pada umumnya menekan suatu rangsang kuat (meng-inhibisi) menjadi lemah, tapi dapat juga meningkatkan ( meng-eksitasi) suatu rangsang lemah menjadi kuat.

Modulasi Nyeri

Modulasi Inilah yang menyebabkan mengapa suatu rangsangan yang sama dapat dirasakan berbeda orang per-orang.

Itulah sebabnya nyeri sangat subyektif bagi setiap orang

Modulation

Beecher

Prof. Hyodo

Arti dari suatu perlukaan

PainPerception Brain 1. Tingkat pendidikan.

2. Pekerjaan3. Kultur atau kepercayaan4. Sosial ekonomi5. Arti dari nyeri itu sendiri

PERSEPSI NYERI Persepsi nyeri sangat subyektif dan dipengaruhi oleh berbagai faktor

Limbic Cortex

Sensory Cortex

Thalamus

SSSS

Input stimulus di proses di otak nyeri atau tidak

Jadi, ada tiga kemungkinan bagaimana kita bisa merasa nyeri.

1. Ada nosisepsi ada nyeri ( kondisi normal)

2. Ada nosisepsi tanpa nyeri ( kondisi stres, modulusi kuat)

3. Ada nyeri tanpa nosisepsi ( Inhibisi yang rusak)

1. Ada nosisepsi ada nyeriNYERI

CNS

Nosisepsi exp. Kondisi normal

Inhibition

ExcitationModulation

NYERI

CNS

Nosisepsi

Inhibisi(Sangat kuat)

Excitation

Contoh: Stres mengiduksi analgesia

XModulasi

2. Ada nosisepsi tanpa nyeri

NYERI

CNS

Nosissepsi

Inhibition

Excitation(sangat kuat)

Contoh: Nyeri Phantom

Nyeri Neuropatik (TN,PHN)

X

Modulation

3. Tanpa nosisepsi ada nyeri

panthom pain

Tipe atau Jenis Nyeri

NeuropathicNosisepsi

Perifer Senteral

Nyeri Somatik• tulang, sendi• Otot• Jaringan ikat

Nyeri Viseral• Organ veseral –

jantung , gaster , pankreas, usus, etc.

Nyeri somatik• Nyerinya konstan • Tajam• lokasinya jelas (bisa ditujuk dgn telunjuk)• Nyeri bertambah jika digerakan

Contoh–Tulang & jaringan lunak– otot

Nyeri viseral• juga konstan at kramp • bisa tajam• lokalisasinya tdk jelas• nyeri refer

Contoh– Appendicitis– CA pancreas– Liver capsule distension– Bowel obstruction

Selalu diikuti dengan proses inflamasi, dan mediator yang paling dominan adalah prostaglandin

Setiap Nyeri

Nosisepsi

Nyeri Somatik• Tulang, sendi• Otot• Jaringan ikat

Nyeri Viseral• Organ veseral –

jantung , gaster , pankreas, usus, etc.

Setiap kerusakan jaringan selalu diikutidengan proses inflamasi

Prostaglandins meningkatkan sensitizasi jaringan nyeri.

Bradykinin vasodelatasi kemerahan dan panas.

Histamine memicu terbentuknya degranulasi oleh sel mast pembengkakan

1

2

3

Pain-sensitive tissue

Painful stimulus

Prostaglandin

Substance P

Histamine

Mast cellBlood vessel

Bradykinin

Nociceptor

Substance P

23

1

Sensitizasi perifer

Five Cardinal Signs of Inflammation

HEAT REDNESS SWELLING PAIN LOSS OF FUNCTION

Inflammatory Pain

Sensitization ofNociceptors

Peripheral sensitization

Central sensitization

PAINC N S

Histamine, Bradykinin Leukotrienes, Cytokines, Prostaglandins,

5-HT, H+/K+ions

Modify by AHT

NSAID (Cox1 or Cox2)

Inflammatory Mediators

Prinsip-prinsip Dasar dalam Manajemen Nyeri

1. Kenali dulu jenis nyeri (nosisepsi atau neuropatik).

2. Lakukan assesment (penilaian) nyeri.3. Segera tangani nyerinya, tidak menunda

pengobatan. 4. Memahami dengan baik farmakologi obat-

obat analgetik dan adjuvannya.5. Sebisa mungkin diberikan secara oral.

Prinsip-prinsip Dasar dalam Manajemen Nyeri

6 . Memberikan obat secara teratur sesuai dengan durasi efek analgetik.

7. Memberikan analgetik yang sesuai dengan beratnya nyeri.

8. Selalu mempertimbangkan modalitas adjuvan pada tiap pasien.

9. Memberikan prevensi terhadap efek samping pengobatan.

Sebelum terapi nyeri lakukan Assessment

Ada dua hal yang harus dinilai sebelum pengobatan nyeri.

1. Jenis nyeri ( kualitas nyeri ) Nyeri Somatik Nyeri viseral Nyeri Neuropatik

2. Intensitas nyeri (kuantitas nyeri ) Mild pain 1 – 3 Moderate pain 4 – 7 Severe pain 8 – 10

Nyeri Sedang (VAS 4-7)

Nonopioid± adjuvant

Acetaminophen IbuprofenCelecoxibe

Mild Opioid± nonopioid± adjuvant

Codein or Tramadol± Paracetamol

or± NSAID or Coxib

Strong Opioid± nonopioid± adjuvant

Morphine- Rapid relies; tab or

liquid- Slow relies MST

Fentanyl Patch

1

WHO Three Step Ladder of WHO.

2 3Nyeri ringan VAS 1-3

Nyeri Berat (VAS 8-10)

Modify AHT

Analgetik Non-Opioid

Analgesik biasa

• Paracetamol

Analgesik AINS

• Yang tidak selektif, disebut AINS (Cox-1)

• Yang selektif disebut Coxib (Cox-2)

1. Paracetamol (Acetaminophen) known since 100 years

Para-aminophenol

Analgesic Effects Antipyretic Effect

Route of Administration Orally Rectally Intravenously available in Indonesia

since 2009 PARACETAMOL : NEW VISTAS OF AN

OLD DRUG Bertolini A, et al CNS Drugs reviews, 2006;12:250-275

No Anti inflammation Effects

Paracetamol adalah obat yang sangat aman selama diberikan dalam dosis yang

direkomendasikan(Dewasa < 4 gr/ hari, bayi dan anak 20-40

mg/kgBB1. Semua usia – dari bayi sampai orang

tua

2. Dari wanita hamil sampai menyusui

3. Dapat diberikan pada pasien dengan

gangguan ginjal dan hati

Paracetamol

2. NSAID (AINS)

TXA2

PGE2

PGI2 PGI2

Mechanism of Cox-1, 1971Invention of Cox-2, 1999

Efek samping yang berat AINS

REVIEW ARTICLE WHITE ANESTH ANALGNON-OPIOID ANALGESICS AND ACUTE POSTOPERATIVE PAIN 2005;101:S5–S22

1. Perdarahan GI

2. Gagal ginjal akut

3. Memicu serangan asma

4. Perdarahan intraoperatif

5. Reaksi alergi

6. Hipertensi

AINS harus berhati – hati

• Resiko tinggi perdarahan intraoperatif eg. Operasi mayor cardio vaskuler, op hepatobilier

• Penurunan fungsi hati, diabetes, kelainan perdarahan dan koagulasi, penyakit vaskuler.

• Wanita hamil dan menyusui• Anak-anak < 16 atau usia lanjut• Sedang menggunakan NSAID lain.

Kontraindikasi NSIAD (AINS)

• Gannguan ginjal • Gagal jantung• Disfungsi hati berat • Hipertensi yang tidak terkontrol• Penderita asthma• Riwayat perdarahan GI

2. NSAIDsCOX 1 & COX 2 inhibitors

• ibuprofen (Motrin, Advil)• naproxen (Aleve)• diclofenac (Voltaren)• indomethacin (Indocin)• ketorolac (Toradol)• sulindac (Clinoril)• mefanamic (Ponstel)• piroxicam (Feldene)• flurbiprofen (Ansaid)• ketoprofen (Orudis)

Selective COX 2 inhibitors

• celocoxib (Celebrex)• rofecoxib (Vioxx)• valdecoxib (Bextra)

NSAIDs had many advantages but also many disadvantages

Ketorolac

• AINS injeksi pertama (AINS non selektif).• Potensi analgetiknya tinggi mendekati morphine.• Sehingga , digunakan secara luas untuk nyeri

pasca bedah.• Sayangnya, pemakaian lama meningkatkan efek

samping.• Banyak laporan kasus melaporkan masalah dalam

penggunaannya.• Paling mahal diantara AINS.

Efek Samping KetorolakEfek samping yang paling sering dan serius:• Perdarahan G I• Perdarahan pasca bedah• Disfungsi ginjal• Semua itu berhubungan dengan dosisnyaNote • Dosis tunggal maksimum 60mg

• Dosis ulangan maksimum 30mg• Waktu maksimum pemberian adalah 72 jam• Pada usia lanjut maksimal 48 jam

COX-1 vs Cox-2 Selective Inhibitor (COXIB)

Selective COX-2 more safety than Non-selective COX inhibitor

But, it still had disadvantages such as : Cardiovascular Problem

IbuprofenKetoprofen

DiclofenacMeloxicamNimesulide

CelecoxibRofecoxibValdecoxib

AcetosalKetorolac

IndomethacinPiroxicam

non-selective

COXinhibitor

preferentiallyCOX-2

selectiveinhibitor

COX-2selectiveinhibitor

COX-1selectiveinhibitor

preferentiallyCOX-1

selectiveinhibitor

COXIB

analgesicanti-inflammatory

Less GI side effects

More GI side effects

Cox-1 Selective Inhibitor vs Cox-2

Yang penting diperhatikan dalam penggunaan analgetik Non-opioid

• Gunakan dosis penuh. Hati-hati pada pasien dengan gagal ginjal dan mag.

• Semua AINS memiliki sifat ceiling effect (dosis

di atas dosis maksimum tidak lagi memiliki efek analgetik). • AINS nonselektif dapat menyebabkan

prdarahan Saluran Cerna• Sedang yang selektif inhibitors dapat

menyebabkan efek samping kardivaskuler.

Nyeri Sedang (VAS 4-7)

Nonopioid± adjuvant

Acetaminophen IbuprofenCelecoxibe

Combination of Mild Opioid with

± nonopioid± adjuvant

Codein or Tramadol± Paracetamol

or± NSAID or Coxib

Combination of Strong Opioid with± nonopioid± adjuvant Morphine

- Rapid relies; tab or liquid

- Slow relies MST Fentanyl Patch

1

WHO Three Step Ladder of WHO.

2 3Nyeri ringan VAS 1-3

Nyeri Berat (VAS 8-10)

Modify AHT

This is called multimodal analgesia

Analgesics: WHO pain ladder

This is called multimodal analgesia

1Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

sinergisme

• DOSIS RENDAH untuk tiap obat analgesik

• DAYA ANALGESIK MENINGKAT, akibat sinergik atau potensiasi.

• EFEK SAMPING berkurang untuk setiap obat.

Paracetamol 325 mg

Tramadol37.5 mg

Multimodal AnalgesiaKombinasi dua atau lebih obat yang mekanisme kerjanya berbeda.

COMBINE DRUGS MAY HAVE 3 EFFECTS

1. Synergetic ............. 2+2>4

2. Additive ................ 2+2=4

3. Subadditive ........... 2+2=3

.

sinergisme• DOSIS RENDAH• DAYA ANALGESIK MENINGKAT,

• EFEK SAMPING

Paracetamol 325 mg

Tramadol37.5 mg

Kombinasi

Opioid lemah

Analgesik bisa

TRAMADOL peak = 2-3 hrs T1/2 = 6 hrs

TIME

Dru

g Eff

ect

Paracetamol peak = 30 min T1/2 = 2 hrs

Rationale use of multimodal

Kombinasi kedua obat ini, T1/2 meningkat lebih dari 7-9 jam Jadi pemberiannya bisa setiap 12 jam (2x sehari)

Hasil kombinasinya:– Onset cepat – Lama kerja panjang

Sediaan ini tersdia dalam berbagai merek.

»Tramaset ( Farenheit)» Ultracet ( Janssen)

– Pemberiannya Cukup 2x/ sehari

Sangat aman untuk penggunaan jangka panjang dan pada penderita orang tua atau yang beresiko tinggi.

San Diego, 2002