“verder gaan, waar we gebleven zijn”...(netwerk acute zorg limburg) thema: samenwerking...
TRANSCRIPT
“Verder gaan, waar we gebleven zijn”
&Mede mogelijk gemaakt door:
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De opdracht
Breng in beeld hoe de patiëntreis verloopt van de kwetsbare ouderen in de Westelijke Mijnstreek
Waar zitten hiaten of witte vlekken in de regio om de patiëntreis optimaal te laten verlopen
Hoe kan de patiëntreis geoptimaliseerd worden in de Westelijk Mijnstreek zodanig dat er één zorgcontinuüm voor kwetsbare ouderen ontstaat.
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De situatie
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De bevolking krimpt en vergrijst in de Westelijke Mijnstreek
Bevolkingssamenstelling Westelijke Mijnstreek naar leeftijd (x1.000), 2017-2040
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De betrokkenenOrganisaties die betrokken zijn bij de (voor) zorg voor de (kwetsbare) ouderen:• Gemeente (WMO, GGZ) • Partners in Welzijn• VVT instellingen (Cicero, Vivantes, Zuyderland)• Thuiszorgorganisaties (Vivantes, Zuyderland, en
verschillende kleinere organisaties)• Huisartsen (MCC Omnes, Meditta)• Zuyderland ziekenhuis • Apothekers• Paramedische disciplines• Zorgverzekeraar• Huis voor de Zorg• Netwerk Acute Zorg Limburg
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Het systeem rondom de oudere is complex en vertoont op verschillende plekken kwetsbaarheden
DOEL: Gezond oud worden, waarbij de oudere zo lang mogelijk verantwoord thuis kan blijven wonen
GEMEENTE & INFORMELE ZORGPartners in Welzijn
Mantelzorger(s)Zelfhulpgroepen
KBOSociaal Wijk Team
Huisarts
Fysio
Diëtiste
Ergo
Casemanager dementie
Consultatie SO
ZiekenhuisKortdurend verblijf
Opname VVT instelling
Wijkverpleegkundige
Apoth.
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De (kwetsbare) ouderen
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Het regioprofiel laten zien dat de mate van kwetsbaarheid in deze regio hoger is dan de rest van Nederland
Thema’s
EenzaamheidDepressieDementie
Over / ondervoedingBewegen
Huis voor de Zorg: workshop positieve gezondheid
wordt laagdrempelig aangeboden bij ouderenbonden, patiënten
verenigingen……..Wat betekent gezondheid voor de
burger?
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De gemeente, het voorliggend veld
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Het beleid van de gemeente is, met de komst van de WMO, gericht op kwetsbare groepen in de maatschappij
De groep mensen met de grootste problemen zijn de (oudere) mensen met GGZ problematiek
GEMEENTE initieert en is betrokken bij verschillende activiteiten voor de kwetsbare groep ouderen:• Structureel woon-zorg overleg• Project dementie (optimaliseren van de
zorg voor mensen met dementie)• 19/2 samen dementie vriendelijk!• 5 wijksteunpunten• Steunpunt mantelzorg• Zorgvrijwilligers (informele zorg)• Maatwerkvoorzieningen WMO
KBO / ouderen verenigingen (n=30) waar de gemeente
regelmatig contact mee heeft
Partners in Welzijn (PIW)
Aandacht nodig voor zorgweigeraars
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Zoeken naar de verbinding met professionals!
De gemeente beoogt om goed in verbinding te blijven met de verschillende initiatieven en ontwikkelingen die er zijn
• Het ondersteunen van fysiotherapeuten bij het opzetten van cursus valpreventie
• Bijeenkomst organiseren met HA om op te halen wat er speelt en waar knelpunten zitten
• Het ondersteunen van de wijkteams waarbij de wijkverpleegkundige stadsdeel gericht wordt ingezet
Belangrijk om te investeren in het voorliggend veld! Er was geen overzicht van het totale veld. Gemeente is kartrekker van het project “Knooppunt Informele Zorg”, Op
15 maart is het Knooppunt geopend.
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Meer aandacht is nodig voor ouderen met een depressie en het creëren van awareness van dementie
TOP:• De aandacht voor en organisatie rondom informele
zorg• De aandacht voor dementie
TIP:• Meer aandacht voor ouderen met een depressie is
nodig• Voorlichting over en het creëren van awareness
dementie
KNELPUNT:Veel inbraken bij ouderen doordat het sleutelkastje wat gebruikt wordt onveilig is
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De huisarts
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De huisarts is de spin in het web voor de zorg rondom de (kwetsbare) oudere
• Een groot aantal HA in de regio hebben de module ouderenzorg gecontracteerd bij de zorgverzekeraar en hebben een POH-ouderenzorg
• Onderdeel is het organiseren van een MDO• HA hebben goed contact met VVT
organisaties
Vanuit Zuyderland Care is een (pilot) team actief bestaande uit een SO, een zorgbegeleider en psycholoog die geraadpleegd kunnen worden voor expertise rondom de zorg voor kwetsbare ouderen
Communicatie over dit initiatief wordt opgestart door Zuyderland en waar mogelijk wordt het initiatief regio breed uitgezet
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Communicatie en overdracht tussen zorgprofessionals wordt als grootste knelpunt ervaren door de huisarts
• Transmurale afspraken tussen ziekenhuis, huisarts en zorginstelling missen. Dit proces wordt onvoldoende geborgd nu transmurale zorgbrug als project is gestopt. De begeleiding van de wijkverpleegkundige is geen standaard meer en patiënten kunnen hiermee tussen wal en het schip vallen.
• Ondertussen wordt er op kleinschalig niveau (MDO) veel overlegd, waarbij de vraag gesteld kan worden of het altijd even zinvol is.
• Er mist een kaderhuisarts ouderenzorg als smeerolie tussen de verschillende onderdelen die horen bij de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt.
• Het contact tussen de HA en SO is in ontwikkeling en daarmee groeiende. Dit dient nog meer aandacht te krijgen.
• Is er voldoende awareness betreffende de ontwikkelingen bij de HA? • Er is onvoldoende kennis bij de HA over WLZ en ELV ?• Onvoldoende PG crisisbedden in de regio aanwezig
K N E L P U N T E N O U D E R E N Z O R G
Wordt een groter probleem met de komst van de wet zorg en dwang
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Huisartsen dienen meer zicht te krijgen op de informele zorg en het voorliggend veld
Verbinding noodzakelijk, te veel ad hoc beleid
Verbinding tussen gemeente en huisartsen noodzakelijk
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De apotheker
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Apothekers zijn belangrijk onderdeel van de keten, maar worden nog wel eens vergeten
• Inloopspreekuur voor ouderen om de medicatie te laten bekijken• Medicatie review uitvoeren• Partner in het MDO • Laagdrempelige plek voor vragen• Door het leveren van medicatierollen, meer zicht op
therapietrouw
• Apothekers zijn niet professioneel regionaal georganiseerd waardoor er niet één aanspreekpunt is in de regio
• Apothekers zitten aan tafel bij het project “veilige medicatie overdracht”, maar wordt door de apothekers uit het veld niet herkend, beperkte onderlinge communicatie
• Communicatie met ziekenhuis is niet structureel en gaat op ad hoc basis, wanneer er een vraag is
Signalerende functie
Knelpunten
Hoe kunnen de apothekers hun stem goed en georganiseerd laten horen? Hoe kunnen apothekers goed betrokken worden bij de zorg initiatieven?
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Apothekers zijn gevraagd een bijdrage te leveren aan het voorkomen van ongewenste opnames
Opnames, ook bij kwetsbare ouderen, kunnen in een aantal gevallen voorkomen worden.Interactie van medicatie en bijwerkingen is met regelmaat een indicatie voor opname.
De beleidskeuze van de zorgverzekeraar dienen hierin ook aangepast te worden -> BV: in het weekend wordt een pijnstiller wel vergoed, maar de maagbescherming niet, wat tot ernstige gevolgen kan leiden voor de patiënt wat zeker niet bijdraagt aan Triple Aim
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Wijkverpleegkundige / thuiszorg
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De wijkverpleegkundige is ook de spin in het web voor de zorg in de wijk
• Cliënten sluiten niet aan bij participatiemaatschappij, zelfredzaamheid & eigen regie, 30% van de mensen vindt de weg niet naar de toegankelijke zorg vanwege de ingewikkeldheid
• Overschatting van wat cliënten en hun mantelzorgers zelf kunnen.
• Ziekenhuiszorg wordt verplaatst naar thuis, de complexiteit van de zorgvraag neemt toe
• Communicatie tussen HA en POH is lastig• Projecten lopen langs elkaar heen• Incidenten nemen toe• Samenwerking tussen HA en WVP kan
verbeterd worden. De wens is om één aanspreekpunt te hebben voor een cliënt
K N E L P U N T E N:
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
• Borgen van continuïteit van zorg op casus niveau• Is de verbinding tussen de zorg thuis en in het ziekenhuis• Heeft het inzicht om overstijgend te denken en naar de
zorgvraag te kijken• Verbinding leggen met andere zorgprofessionals betrokken
bij de cliënt• Organiseren van netwerkoverleggen op onderwerp• Kan per casus een verschillende professional zijn
Een zorgregisseur of zorgcoördinator kan de oplossing vormen voor de problemen
Bestuurlijk draagvlak en afstemming is noodzakelijkJuiste zorg, op de juiste plek is uitgangspunt
NB: het is met nadruk NIET de bedoeling dat er een nieuwe functie bijkomt, bestaande functies worden opnieuw gedefinieerd
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De eerste lijn
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Multidisciplinair geriatrie netwerk WM verbindt de verschillende disciplines rondom de kwetsbare ouderen
Casemanager DementiePsychologen GGZHuisartsen POH ouderenzorgSpecialist OuderengeneeskundeGeriaterInternist ouderengeneeskundeWijkverpleegkundigeFysiotherapeutDiëtisteErgotherapeutLogopedisteRevalidatie artsen
Korte lijnen, transparante samenwerking
Duidelijke communicatie afspraken
Start EGPO, om de communicatie te verbeterenSociale kaart is ontwikkeld door MCC Omnes
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Zorgnetwerk kwetsbare ouderen Elsloo is een mooi voorbeeld van vraag gestuurd werken
Door een nauwe samenwerking tussen alle professionals in de ouderenzorg kunnen kwetsbare ouderen uit Elsloo langer thuis in hun vertrouwde omgeving blijven wonen. Ze voelen zich meer begrepen en krijgen precies de zorg en ondersteuning die ze nodig hebben.
De vraag van de patiënt is leidend, de lijnen zijn kort tussen de professionals omdat ze onder één dak gevestigd zijn.
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Sinds 2010 zijn er structurele (samenwerkings) afspraken gemaakt om de zorg, ondersteuning en begeleiding voor mensen met dementie te verbeteren
Workload voor de casemanagers
dementie is te groot, waardoor mensen op een wachtlijst komen
DILEMMA
# casemanagers uitbreiden, gaat ten
koste van het budget van de
wijkverpleegkundige
Over het algemeen verloopt de dementie zorg naar
tevredenheid, maar……
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Het Zuyderland ziekenhuis, Sittard
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Fusie van het Zuyderland ziekenhuis heeft impact op de zorg voor de (kwetsbare) ouderen
Twee ziekenhuizen, twee regio’s, verschillende processen:• Structureel afspraken maken met alle actoren is
lastig door interne focus. • Door lateralisatie gaan patiënten naar één
locatie. De ouderenzorg gaat naar Sittard.
KNELPUNT: Zuyderland is een 24/7 bedrijf en ontslaat ook mensen 24/7. Andere partijen zijn hier niet op gericht. Betere afstemming noodzakelijk.
WENS: partners rondom de kwetsbare ouderen willen meer deelgenoot worden van de ontwikkelingen. Communicatie hierover is essentieel en wordt nu
gemist
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De SEH slibt dicht door het groeiend aantal kwetsbare ouderen wat de SEH bezoekt
Start project:WVP aanwezig op de SEH voor een betere en snellere doorstroom
NAZL heeft geen verbinding met de VVT’s, terwijl dit wel heel belangrijk is.
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Samenwerking met de eerste lijn en overdracht vanuit het ziekenhuis moet beter
Mogelijke oplossingen:• Verder aanscherpen van de sociale kaart van
de regio• Periodiek en concreet samen optrekken, het
netwerk geriatrie kan uitgebreid worden• Benoem jaarthema’s in de regio (door het
netwerk geriatrie) • Verbindingsfuncties zijn nodig om de juiste
zorg op de juiste plek te krijgen• Samenwerking rondom acute zorg problemen
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De Verpleeg- & Verzorgingshuizen
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De VVT organisaties werken thema gericht samen en ervaren hierin weinig beperkingen
In de regio WM zijn er drie VVT organisaties actief, Zuyderland, Vivantes en Cicero (in een klein deel van de regio)
Thema:Eerstelijnsverblijf
(ELV)Werkafspraken
zijn gemaakt, met VVT organisaties
en huisartsen(evaluatie in de
zomer 2018)
Thema:Spoedstromen ouderen, zowel vanuit huis als
ziekenhuis(netwerk acute zorg Limburg)
Thema:Samenwerking
thuiszorg (wijkverpleeg-kundige op de
HAP / SEH)
Er werken in totaal ongeveer 15 specialisten ouderengeneeskunde, drie richten zich wat meer naar de eerstelijns zorg voor consultaties en de hospices
ELV bedden zijn er voldoende, maar
als het gaat knellen in het
ziekenhuis wordt er (te) makkelijk doorverwezen…
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De opdracht
Breng in beeld hoe de patiëntreis verloopt van de kwetsbare ouderen in de Westelijke Mijnstreek
Waar zitten hiaten of witte vlekken in de regio om de patiëntreis optimaal te laten verlopen
Hoe kan de patiëntreis geoptimaliseerd worden in de Westelijk Mijnstreek zodanig dat er één zorgcontinuüm voor kwetsbare ouderen ontstaat.
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Verleden, heden en de toekomst, hoe wordt een zorgcontinuüm ouderenzorg gerealiseerd in de Westelijke Mijnstreek?
Waar liggen de grootste hiaten?Wat wordt de focus voor de komende periode om de ouderenzorg te
optimaliseren?
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
De groep kwetsbare ouderen die de meeste aandacht behoeven zijn mensen met (beginnende) dementie, GGZ problematiek en zorgweigeraars
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Verbeteren van communicatie is een grote wens om de zorg rondom de kwetsbare ouderen te optimaliseren
DOEL:• Communicatie verbeteren tussen wijkverpleegkundige en
huisarts• Communicatie verbeteren tussen Specialist en huisarts bij
ontslag uit het ziekenhuis (borgen transmurale zorgbrug)• Contact verdiepen tussen de SO en de huisarts
MIDDEL: • Implementeren van een zorgcoördinator op MAAT (dus
geen one-size fits all), die het hele veld kan overzien voor de betreffende oudere
• Breed implementeren EGPO • Sociale kaart verder ontwikkelen• Regionale transmurale werkafspraken maken
Huisarts
WVP
SO
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Medicatie bewaking in de gehele keten voor de kwetsbare ouderen dient in het zorgcontinuüm geborgd te worden
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
met het bepalen van een gezamenlijke ambitie voor het zorgcontinuüm kwetsbare ouderen in de regio WM
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek
Definieer een aantal projecten om de ambitie voor het zorgcontinuüm kwetsbare ouderen (WM) vorm te geven;
• Samenwerking in de keten verbeteren door bijvoorbeeld het opzetten van een kernteam rondom de kwetsbare ouderen met een regisseur / kartrekker;
• Communicatie verbeteren door EGPO verder uit te rollen• Medicatie bewaking in de keten vormgeven
Bij de verschillende projecten zijn alle partijen die in het systeem rondom de ouderen zitten, in meer of mindere mate vertegenwoordigt
Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek