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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventi Carmine Riccio AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Carmine Riccio

AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA

UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVAE PREVENTIVA

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Progressionedella CI

Miglioramento

Funz.endot

Profilo psicologico

Cardiol.Riab&Prev

Esercizio fisico

Ottimizz.

terapia

ComunicazioneMedico paziente

Lotta ai fattoridi rischio

ASA, Statine, ACE-I, Beta-block,PUFA, PTCA, BAC

ECO, Ecg-S, Holter

Il fior fiore della Prevenzione

Stra

tific

.

prog

nost

ica

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Cardiologo

NutrizionistaInfettivologo

Nefrologo

Psicologo Internista

FISIOTERAPISTA

INFERMIERE

Chirurgo

FisiatraNeurologo

Cardiologia Riabilitativa

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Ma, secondo te, la Cardiologia Riabilitativa serve a qualcosa?

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Problemi

• Limiti metodologici delle ricerche

• Variabilità interventi e popolazioni

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Le Fonti

• Clinical Practice Guideline

U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995

Data-Base: 900 400 334 lavori

• Evidenza di tipo A

• Evidenza di tipo B

• Evidenza di tipo C

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Le Fonti

• Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation

NHS, Royal Society Med. 1999

Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni

28 Lavori e 9 Revisioni

• Raccomandazioni

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Le Fonti

• Exercise-based rehabilitation for coronary heart

disease (Cochrane Review)

Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al

Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800

Data Base: RCTs fino al 31.12.98: 7.683 pts

(M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)

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Tolleranza allo sforzo 1

• Incremento consistente e significativo

(Evidenza di tipo A)

Capacità Lavorativa + Effetto Training

• in CHD, Scompenso, Trapianto

• nei maschi e nelle femmine

• nei giovani e negli anziani

• non outcome avversi

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Tolleranza allo sforzo 2

Programma: • sedute 20’-40’, a FC 70-85%, 3/w per

8 -12 w (sei mesi se Scompenso)• ergometri + calistenici • training di resistenza

L’intervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma l’aderenza

(Evidenza di tipo C)

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Effetti fisiologici del training fisico

INCREMENTA:• Il flusso muscolare e l’estrazione di O2

- Il rilascio dell’ NO - La capacità aerobica - La soglia ischemica - La gittata sistolica - La capacità lavorativa - Il colesterolo HDL

RIDUCE:- -Il VO2 miocardico- La FC e la PA a riposo e durante sforzo

- La produzione muscolare di acido lattico

- La trigliceridemia- L’aggregabilità piastrinica

- La produzione di catecolamine

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Abitudine ed Attività Fisica

• Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF

Evidenza di Tipo C

(di tipo B in IMA <65 maschi)

• L’intervento educativo/supporto P-C con

Evidenza di tipo B

• > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a

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Controllo del peso

• Training Fisico non influente

Evidenza di tipo C

• Intervento multifattoriale includente

• Educazione/supporto P-C riduce il peso

Evidenza di tipo B

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Cessazione fumo

• L’intervento educativo/supporto P-C è efficace

Evidenza di tipo B• Quantificabile in + 17-26% a sospensione

spontanea• Il Training fisico ?• + Farmaci: Evidenza di tipo A

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Profilo Lipidico

• L’intervento multifattoriale è efficace

Evidenza di tipo A

• Il Training fisico da solo non è efficace

Evidenza di tipo B

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Life Style Heart Trial(Lancet, 1990: 336; 129 - 133)

• Training Fisico + Educazione alimentare

+ counseling anti-fumo + stress mgm

• No farmaci ipolipemizzanti

Risultati:

• Colesterolo totale - 24%

• Colesterolo LDL - 37%

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Ipertensione arteriosa

• Il Training Fisico non ha influenza

Evidenza di tipo B

• L’approccio multifattoriale, comprendente

terapia farmacologica è efficace

• Le tecniche di rilassamento non efficaci

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Stress e benessere psico - sociale

• Il Training fisico riduce ansia e depressione

Evidenza di tipo B

• Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace

Evidenza di tipo A

• Modalità di intervento: ?

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Sintomi

• Il Training fisico riduce angina

Evidenza di tipo B

• Il Training fisico riduce la dispnea

Evidenza di tipo A

• L’intervento multifattoriale è efficace nel ridurre l’angina

Evidenza di tipo B

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1. regressione stenosi nell’82% dei pz, con frequenza e severità angina Life Style Haert Study Lancet 1990;336:129

2. + riduzione difetti al Tl201 Schuler Circulation 1992;86:1

3. + mantenimento a 6 anni Niebauer Circulation 1997;96:2534

4. + circolo collaterale coronarico Belardinelli Circulation 1998;97:553

5. + vasodilatazione endotelio-dipendente Hambrecht N Engl J Med 2000;342:454

Aterosclerosi

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Parametri emodinamici

• Il Training fisico non ha sulla FE né sulla cinesi segmentaria

Evidenza di tipo B

• Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico

Evidenza di tipo A

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Morbilità e Mortalità 1

• Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091)

- 375 pz con IMA

- Intervento Multifattoriale Intensivo

- Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02

- Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01

• Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55)

- Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02

- Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01

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Morbilità e Mortalità 2

• Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945)

- 10 RCTs per 4.347 pz post-IMA età<71a

- Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%)

p= .004 (OD 0.63-0.92)

- Mortalità CV : 9.9 vs 12.6 (- 25%)

p= .006 (OD 0.62-0.93)

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Morbilità e Mortalità 3

• Meta - Analisi di O’Connor (Circulation 1989;80:234)

- 22 RCTs per 4.554 pz post-IMA

- Mortalità Totale a 3a: - 20% OD 0.66-0.96

- Mortalità CV a 3a : - 22% OD 0.78-0.96

- Morte Improvvisa : - 37% OD 0.41-0.47

- Re-IMA Fatale : - 25% OD 0.59-0.95

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Morbilità e Mortalità 4

• Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059)

- 8 RCTs per 2260 pz post-IMA

- Mortalità Totale: - 32% p<.002

OD 0.53-0.86

- Mortalità CV: - 38% p <.001

OD 0.48-0.82

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Morbilità e Mortalità 5

• Exercise-based rehabilitation for CHD

(Cochrane review) (Jolliffe JA et al . Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800)

- 7683 pz (IMA-CABG-PTCA) 2582 Ex

5101 Glob

- Mortalità Totale: - 1327% OD 0.54-1.05

- Mortalità CV: - 26 31% OD 0.51-0.96

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Risultati della Riabilitazione Cardiologica

Oldridge O’Connor Bobbio Joliffe

MortalitàTotale

- 24%OR 0.63-0.92

NNT: 32NNT: 32

- 20%OR 0.66-0.96

NNT: 46NNT: 46

- 32%OR 0.53-0.86

-13% / 27%OR 0.54-1.05

NNT: 72NNT: 72

Mortalità Cardiovasc

-25%OR 0.62-0.93

- 22%OR 0.78-0.96

- 38%OR 0.48-0.82

- 26% /31%OR 0.51-0.96

MorteImprovvisa

- 37%OR 0.41-0.97

Re IMAfatale

-25%OR 0.59-0.95

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Morbilità e Mortalità 6

• La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA

Evidenza di tipo B• La Riduzione indotta è simile a quella

ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine

• Benefici maggiori nei pz più gravi ?

• Quale il “peso” del Training Fisico (1/3 ?) e dell’intervento educazionale (2/3 ?)

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Riabilitazione dopo PTCA

• 118 pz con follow-up 33 mesi:

• Miglioramento emodinamico, ventilatorio, QoL

• Non variazione di percentuale di restenosi

• Riduzione morte, IMA, rivascolarizzazioni

• 11.9% vs 32.2% p<.008

• Riduzione re-ospedalizzazioni

• 18.6% vs 46%, p<.001

Belardinelli, JACC 2001;37:1891

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Sviluppo dell’aterosclerosi

CelluleCelluleSchiumoseSchiumose

StrieStrieLipidicheLipidiche

LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma

PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa

Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata

Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale

Muscolo liscio Muscolo liscio e collagene e collagene

Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade

Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiCrescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiTrombosi,Trombosi,ematomaematoma

Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

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• La riabilitazione dovrebbe iniziare all’esordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente.

• Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento

affermazione dell’OMSraccomandazioni dell’ACC sulla riabilitazioneprotocollo di riabilitazione del GICR

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Percorsi assistenziali: la funzione di cerniera

OspedaleTerritorio

Cardio-Chirurgia

Cardiologia Riabilit.

UTIC

DH

Degenza

Amb

Territorio

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

• Controllo dei sintomi cardiaci – stabilità clinica

• Riduzione degli effetti fisiologici e psicologici conseguenti all’evento acuto

• Migliora lo stato funzionale – QOL

• Riduce il rischio di futuri eventi coronarici

• Ritarda la progressione del processo aterosclerotico e del detrioramento clinico

• Riduce morbilità e morbidità

Cardiologia Riabilitativa

Evidenze scientificheEvidenze scientifiche

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Ma gli altri se ne sono accorti?

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

La RC in Italia dall’analisi delle SDO La RC in Italia dall’analisi delle SDO relative al 1998relative al 1998

n. pz % trattati instrutture di CR

Dimessi vivi per IMA 65.757 17

PTCA 24.915 6

BAC 19.698 76

CCH valvolare 10.581 51

AO CASERTA - UO di CRAO CASERTA - UO di CR

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EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai programmi riabilitativi nei vari Paesiprogrammi riabilitativi nei vari Paesi

Slovenia Svezia Belgio Olanda Germania ….. Grecia Italia Spagna

70.9 66.6 62.7 60.5 59.3 19.4 17.4 14.0

Belgio 62.7

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Nei pazienti in cui un intervento riabilitativo

non viene proposto

• Post-IMA• Post-PTCA • Diabetici

• Polivasculopatici• Anziani

• Con disfunzione v.s.

La prevenzione secondaria non viene efficacemente

praticata

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I II 1995-96 1999-2000

Smoking 19% 21%Overweight (BMI>25) 78%81%Obesity (BMI>30) 25% 33%Hypertension 55%50%Hyperlipidemia 67%59%

Antiplatelets 81%84%Anticoagulants 7% 8%Betablockers 54%66%ACE inhibitors 30%43%Lipid-lowering agents 32%63%

EUROASPIRE II, Lancet 2001

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease

(Ades PA N Engl J Med 2001;345:892)

Challenges and Conclusion

• ..All patients with a diagnosis of CHD should be systematically evaluated by a specialist in preventive cardiology and cardiac rehabilitation ….

• ……This approach minimizes the likelihood of subsequent coronary events and maximize functional capacity ….

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease

(Ades PA N Engl J Med 2001;345:892)

Challenges

If this is done effectively, the combination of rehabilitation and secondary prevention will become the standard of care for patients with CHD

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Prospettive e ProblemiProspettive e Problemi

• Modello Standardizzato

• Omogeneità degli interventi

• Accessibilità/Fruibilità

• Aderenza

• Pz a maggior complessità

• Anziani e Donne

• Rappresentatività

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Prospettive e ProblemiProspettive e Problemi

• I dati emergenti sono così incoraggianti da indurre a verifica di maggiore precisione, accuratezza e attualità.

• I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.

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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

• Maggiore consapevolezza da parte della Cardiologia Italiana dei benefici della RC

• Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita