ANZIANO E INFEZIONIQUALI PROBLEMATICHE?

ALESSANDRO TEBINI

MALAT TIE INFETTIVE – ASST VALLE OLONA

FOCUS IN INFETTIVOLOGIA – BUSTO ARSIZ IO 21 APRILE 2018

Ageing & Immune Defences Alterazioni delle barriere

Presenza di devices

Alterazioni della risposta immunitaria legata all’età

Polipatologia

Poli-terapie farmacologiche

Quando la clinica (NON) aiuta Sono comuni sintomi aspecifici, quali confusione, difficoltà alla deambulazione, riduzione dell’appetito, disfagia, incontinenza…

Tutti questi sintomi possono essere comuni a numerosi processi non-infettivi

Fino a 1/3 dei pazienti anziani con un’infezione acuta possono non presentare febbre nelle fasi iniziali Fever in the elderly can be defined as a persistent oral or Timpanic temperature >=37.2°C or persistent

rectal temperature >=37.5°C. Moreover, an increase over baseline temperature >1.3°C, independent of site measured or device used, also indicates the presence of a fever.

Ipotermia o febbre elevata (> 38,5°C) nel grande anziano spesso rappresentano fattori prognostici negativi

Norman DC. Clin Infect Dis. 2000; 31(1):148–151

Polmonite nel paziente anziano Possono essere d’aiuto sistemi rapidi per decidere quando ricorrere all’ospedale/ ICU

C CONFUSION

U UREA BUN > 19 (iperazotemia)

R RESPIRATORY RATE > 30 atti/min

B BLOOD PRESSURE SYS < 90 / DIA < 60 mmHg

65 AGE >65

SCORE MORALITY TREATMENT

0-1 0,7 – 2,1% OUTPATIENT

2 9,2% INPATIENT

>=3 >= 14,5% ICU

Prevenzione! La polmonite è una delle principali cause di mortalità e di morbosità per infezione nell’anziano

Spesso rappresenta una complicanza di BPCO

Spesso rappresenta una complicanza dell’influenza o di una infezione virale delle alte vie respiratorie (S. aureus!)

«GESTIONE» DELLA BPCO VACCINAZIONI

ANTI-INFLUENZALEANTI-PNEUMOCOCCICA

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CATETERE CORRELATA?

INFEZIONE?

Considerare l’epidemiologia

Trattamento adeguato, evitando «effetti» e «danni collaterali»

Nell’anziano considerare una maggior prevalenza di infezioni da Enterococcus spp rispetto al paziente «giovane»

ITALY44,3%

ITALY29%

IVU NON COMPLICATA NELL’ ANZIANOFOSFOMICINA 3 g per os in unica dose/ 2 dosi

Oppure

NITROFURANTOINA 50-100 mg per os 4 volte al dì per 5 giorni

COTRIMOXAZOLO 1 compressa 2 volte al dì per 3-5 giorni

Oppure

AMOXICILLINA/CLAVULANATO 1 grammo ogni 8 ore per 3-5 giorni

Oppure

CIPROFLOXACINA 500 bid/ LEVOFLOXACINA 750 mg al dì per 3-5 giorni

Adattamento da: IDSA Guidelines

URINOCOLTURE / ESAME URINE La probabilità di contaminazione del campione nel paziente anziano è estremamente elevata

Un ESAME DELLE URINE con NITRITI ASSENTI ed ESTERASI LEUCOCITARIE NEGATIVE ha un valore predittivo NEGATIVO per IVU PROSSIMO AL 100%

Nelle donne anziane, la presenza di piuria in combinazione con una positività dell’esterasi leucocitaria e/o dei nitriti ha una sensibilità del 84.8%, specificità 81.6%, VPP 47,2% per infezione delle vie urinarie

L’esame colturale può confermare un sospetto clinico di infezione o fornire la diagnosi etiologica di un’infezione clinicamente certa o molto probabile

Emerg Med Clin North Am. 2016 August ; 34(3): 501–522.

ULCERE CRONICHE CI SONO SEGNI DI INFEZIONE?

SERVE DAVVERO LA TERAPIA ANTIBIOTICA?

IL TAMPONE DI FERITA, IN ASSENZA DI CHIARI SEGNI DI INFEZIONE, PUO’ FORNIRE RISULTATI FUORVIANTIRISCHIO DI TERAPIE ANTIBIOTICHE INUTILI / RIDONDANTI / CONTROPRODUCENTI

Rondas A. Fut Microbiol 2015

Ospedale, Territorio, Cronicità

Escherichia coli

FARMACO S/I/R S/I/R

AMPICILLINA R R

AMOXICILLINA/CLAVULANATO S R

CEFTRIAXONE R R

CIPROFLOXACINA R R

CEFTAZIDIME R R

PIPERACILLINA R R

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM S R

MEROPENEM S S

FOSFOMICINA S S

AMIKACINA S S

GENTAMICINA S S

COTRIMOXAZOLO S S

ESBL POS POS

?

E’ un germe produttore di ESBL Le combinazioni con inibitori delle

betalattamasi possono non essere efficaci in vivo

La scelta del farmaco dipende dal contesto clinico

Klebsiella pneumoniae

FARMACO S/I/R

AMPICILLINA R

AMOXICILLINA/CLAVULANATO R

CEFTRIAXONE R

CIPROFLOXACINA R

CEFTAZIDIME R

COLISTINA S

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM R

MEROPENEM R

FOSFOMICINA S

AMIKACINA R

GENTAMICINA S

COTRIMOXAZOLO R

TIGECICLINA S

E’ un germe produttore di carbapenemasi

Il laboratorio dovrebbe indicare se si tratta di KPC o altro

Può essere necessario confrontarsi con il microbiologo

La terapia dipende sempre dal contesto clinico

Paziente colonizzato da «KPC» La colonizzazione intestinale da Klebsiella prodottore di KPC (o altri CRE) è una condizione che può perdurare per un tempo indefinibile

Al di fuori dell’ambito sanitario/assistenziale non vi sono rischi concreti per le persone che convivono con un soggetto colonizzato da «KPC» Comuni norme igieniche

Assenza di condizioni debilitanti/ predisponenti

E’ fondamentale porre la massima attenzione alle norme di «isolamento da contatto» quando si eseguono atti assistenziali

E’ importante comunicare in modo chiaro ed esaustivo queste informazioni ai famigliari e ai caregiver per evitare inutili allarmismi / per evitare una sottovalutazione del problema

RIABILITAZIONE/ RSAI pazienti “a basso rischio”* non dovranno essere esclusi dalle attività comuni, come i pasti oattività ricreative, se colonizzati da CRE

LA COLONIZZAZIONE DA GERMI MDR NON PUO’ COSTITUIRE UN CRITERIO DI ESCLUSIONE PER IL RICOVERO DI UN PAZIENTE IN AMBITO RIABILITATIVO/RSA

La struttura che invia il paziente deve preventivamente comunicare lo status di colonizzato allastruttura che lo riceverà, la quale dovrà predisporre le misure necessarie ad accogliere ilpaziente sulla base di una valutazione del rischio del paziente (autonomo vs. allettato) e del tipodi struttura (riabilitazione vs RSA)

* Basso rischio: pazienti con continenza fecale, non completamente dipendenti

CLOSTRIDIUM DIFFICILE LA DIARREA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE NON COSTITUISCE DI PER SE INDICAZIONE AL RICOVERO OSPEDALIERO

L’impossibilità a garantire un’adeguata idratazione, il rischio di squilibrio elettrolitico etc… comportano molto spesso la necessità di ospedalizzare il paziente

In ambito ospedaliero/assistenziale sono necessarie le MISURE DI ISOLAMENTO

CLOSTRIDIUM DIFFICILE: ISOLAMENTO ISOLAMENTO DA CONTATTO

LAVAGGIO DELLE MANI CON ACQUA E SAPONE

DISINFEZIONE CON SOLUZIONI A BASE DI IPOCLORITO DI SODIO

TERMINE DELL’ISOLAMENTO: 48 ORE DALLA NORMALIZZAZIONE DELL’ALVO

NON E’ INDICATA LA RIPETIZIONE DEL TEST PER LA RICERCA DI TOSSINA (Test molecolare può essere positivo anche 1 mese dopo la risoluzione dell’infezione)

DIARREA DA C. DIFFICILE: TERAPIAFORME «LIEVI»

METRONIDAZOLO 500 mg PER OS ogni 8 ore per os per 10 giorni

FORME «MODERATO/SEVERE»

VANCOMICINA 125 mg PER OS ogni 6 ore per os per 10 giorni

OPPURE

FIDAXOMICINA 200 mg PER OS ogni 12 ore per os per 10 giorni

C. difficile: RecidiveRECIDIVA DOPO TERAPIA CON METRONIDAZOLO

VANCOMICINA 125 mg per os ogni 6 ore per 10 giorni

C. difficile: recidiveRECIDIVA DOPO TERAPIA CON VANCOMICINA / MULTIPLE RECIDIVE

FIDAXOMICINA 200 mg per os ogni 12 ore per 10 giorni

Oppure

VANCOMICINA «TAPERED-PULSED THERAPY»

125 mg ogni 6 ore per 10 giorni, poi

125 mg ogni 8 ore per 1 settimana,

125 mg ogni 12 ore per 1 settimana,

125 mg ogni 24 ore per 1 settimana,

125 mg ogni 48 ore per 1 settimana,

125 mg ogni 72 ore per 1 settimana.