antifosfolipid sindrom

Download Antifosfolipid sindrom

Post on 09-Oct-2015

31 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Antifosfolipid sindrom

TRANSCRIPT

  • 2012 153. vfolyam, 31. szm 12071218.1207

    SSZEFOGLAL KZLEMNYEK

    DOI: 10.1556/OH.2012.29425

    SSZEFOGLAL KZLEMNYEK

    Antifoszfolipid-szindrma s a terhessg

    Gad Klra dr. Domjn Gyula dr.

    Semmelweis Egyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar, I. Belgygyszati Klinika, Budapest

    Az antifoszfolipid-szindrmra thromboembolis esemnyek kialakulsa mellett antifoszfolipid-antitestek jelenlte jellemz. A szindrma tovbbi diagnosztikus kritriuma terhessgi komplikcik jelenlte. Ez az egyik legkifejezet-tebb thrombosishajlamot fokoz krllapot. Terhessg sorn s a gyermekgyi idszakban egszsges terhessg ese-tn is fokozott a thrombosishajlam, az anyai hallozs vezet oka a thromboembolia. Ha ehhez mg ms tnyez is hozzjrul, az mind az anyra, mind a magzatra nzve komoly veszlyt jelent. A habitulis vetls, koraszls, halva-szls, eclampsia szintn jellemz klinikai megnyilvnulsa a szindrmnak. A megfelelen alkalmazott trombo-pro laxis segtsgvel egyrszt megelzhetjk a jelents morbiditst s mortalitst okoz thromboembolis sz-vdmnyek kialakulst, msrszt hozzsegthetjk a prokat egszsges gyermek vilgrahozatalhoz. Fontos az antifoszfolipid-szindrms betegeknek centrumba irnytsa, ez a szakszer ellts mellett a komoly problmval szembesl vrands desanyk empatikus gondozst is szolglja. Orv. Hetil., 2012, 153, 12071218.

    Kulcsszavak: terhessg, thrombosis, habitulis vetls, alvadsgtl kezels, heparin

    Antiphospholipid syndrome and pregnancyAntiphospholipid syndrome is characterized by arterial and venous thromboembolic events and persistent laboratory evidence of antiphospholipid antibodies. Obstetric complications such as recurrent miscarriage, early delivery, oligo-hydramnios, prematurity, intrauterine growth restriction, fetal distress, fetal or neonatal thrombosis, pre-eclampsia/eclampsia, and HELLP syndrome are also hallmarks of antiphospholipid syndrome. This syndrome is one of the diseases associated with the most severe thrombotic risk. Changes in the hemostatic system during normal preg-nancy also result in a hypercoagulable state resulting in elevated thrombotic risk. Thromboembolic events are respon-sible of the vast majority of maternal and fetal deaths. Administration of appropriate thromboprophylaxis helps pre-vent thromboembolic complications during pregnancy in women with antiphospholipid syndrome and also give birth to healthy children. It is important to centralize the medication and management of these patients. It helps in the thoughtful care of these pregnant women encountering serious problems. Orv. Hetil., 2012, 153, 12071218.

    Keywords: pregnancy, thrombosis, habitual miscarriage, anticoagulant treatment, heparin

    (Berkezett: 2012. mjus 30.; elfogadva: 2012. jnius 21.)

    RvidtsekACA = antikardiolipin-antitest; APC = aktivlt protein C re-zisztencia; aPL = antifoszfolipid-antitest; APS = antifoszfo-lipid-szindrma; 2-GPI = 2-glikoprotein-I; FVL = V. faktor G1691A Leiden-mutcija; HIT = heparin induklta throm-bocytopenia; IVIG = intravns immunglobulin; LA = lupus antikoagulns; PT = protrombin; SLE = szisztms lupus erythematodes; TF = szveti faktor; VEGF = vascularis endo-thelnvekedsi faktor; VTE = vns thromboembolia

    Trtneti ttekints

    Az 1960-as s 1970-es vekben szleltk, hogy szisz-tms autoimmun betegsgekben, pldul szisztms lupus erythematodesben (SLE) gyakran a szi lisz diag-nosztizlsra hasznlt szrtesztek (VDRL, RPR, Kolmer agglutincis s precipitcis prbk) pozitv eredmnyt adtak, de a megersts cljbl elvgzett Treponema immobilizcis teszt vgl nem erstette

  • SSZEFOGLAL KZLEMNYEK

    2012 153. vfolyam, 31. szm ORVOSI HETILAP1208

    meg a szi lisz fennllst. Klnsen knyes problmt jelentett, amikor autoimmun betegek terhesek lettek s ezek a ktelezen elvgzett szrtesztek pozitivitst mutattak. Az idsebbek emlkeznek mg arra, hogy a pozitivits nemibeteg-bejelentsi ktelezettsggel jrt, s ilyenkor elindult a kontaktuskutats is. Mire igazo-ldott, hogy a pozitv szrtesztek htterben nem szi- lisz ll, az anyk sokszor mr el is vetltek.

    A jelensg magyarzata, hogy a laboratriumi vizs-glat sorn az inaktivlt plazma aktivlshoz hasznlt foszfolipidet (pldul kardiolipint) is megktik a beteg vrben jelen lv antifoszfolipid-antitestek. gy a fosz-folipidek kevsb tudtk aktivlni az alvadsi folyama-tot,ezltal in vitro az alvadsi id megnylsa kvetke-zett be. Ennek alapjn neveztk el ezeket az antitesteket lupus antikoagulnsnak, noha, ma mr tudjuk, hogy a szervezetben pp ellenkezleg, fokozott vrrgkpz-dst eredmnyeznek.

    Az antifoszfolipid-szindrma

    Az antifoszfolipid-szindrma (APS) artris s vns thrombosis kialakulsval s terhessgi komplikcikkal jr autoimmun betegsg, amelyre jellemz, hogy a vr-ben foszfolipid-fehrje komplexek ellen irnyul auto-antitesteket (antifoszfolipid-antitestek) lehet tartsan ki-mutatni.

    A szindrmt elszr Hughes rta le 1983-ban [1].Amennyiben az APS htterben alapbetegsg nem

    igazolhat, primer APS-rl, ha ms krkphez trsulva jelentkezik, szekunder APS-rl van sz. Rendszerint szisztms autoimmun betegsghez, tbbnyire SLE-hez trsul, de krnikus mjbetegsg vagy lymphoprolife-rativbetegsg is llhat a httrben.

    Az APS klinikai kpe nagyon sokfle lehet: szinte minden szervrendszert rinthet a folyamat. Kardiol-giai, idegrendszeri, szemszeti, vesemanifesztci csak-gy elfordul, mint a br, a vrkpzrendszer vagy a td rintettsge [2]. A katasztroflis APS (CAPS) ese-tben tbb (legalbb hrom) szerv rintettsge kimutat-hat, igen gyorsan progredil, nagyon slyos, sokszor minden terpis erfeszts ellenre halllal vgzd fo-lyamat [3, 4, 5].

    Az artris thrombosis leggyakrabban stroke formj-ban jelentkezik, de heveny szvinfarktus vagy a vgtagok artris elzrdsa is elfordulhat.

    Az idegrendszer klnsen srlkeny APS-ben, aszmos neurolgiai megnyilvnuls kztt szerepel az epilepszia, a migrn, kognitv zavarok. Ennek tbbfle oka van, gy pldul az agyi endothel eltr tulajdon-sgai, valamint az, hogy az aPL-ek kzvetlenl kpesek kapcsoldni bizonyos neuronalis antignekhez [6].

    Nagyon markns, jellegzetes brjelensg az APS-betegeken meg gyelhet livedo reticularis vagy livedo racemosa, amely a leggyakoribb dermatolgiai eltrs. Nemcsak a vgtagokon, hanem a trzsn is jelentkezik

    1. tblzat Az antifoszfolipid-szindrma klinikai megjelensi formi

    Szervrendszer Klinikai megjelens

    Artris thrombosis Stroke, TIA, vgtaggangrna, mesenterialis infarktus

    Vns thrombosis Mlyvns thrombosis, tdemblia, vena mesenterica, hepatica, renalis, v. portae thrombosis

    Szlszeti komplikci Habitulis vetls, koraszls, halvaszls, a magzat intrauterin retardcija, praeeclampsia, eclampsia

    Hematolgiai rendellenessg Haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, Evans-szindrma

    Brjelensg Livedo reticularis, brnekrzis

    Idegrendszeri megjelens Epilepszia, migrn, stroke, sclerosis multiplexszer szindrma

    Vesemanifesztci Veseinfarktus

    Kardilis szvdmny Mitrlis s/vagy aortainsuf cientia, intrakardilis thrombosis, koszorr-thrombosis

    (1. bra). Gyakran trsul agyi, illetve okulris artris trtnshez [7] (1. tblzat).

    Thrombocytopenia 20%-ban van jelen, de SLE-hez trsul szekunder APS esetn elrheti a 40%-ot is. lta-lban mrskelt fok, 100150109/L. Differencil-diagnosztikai szempontbl az immun thrombocytope-nit kell emlteni. A thrombocytopenia s thrombosis egyidej megjelensnek htterben az ll, hogy az aPL-ek thrombocytkhoz trtn kapcsoldsa throm-bocytaaktivcit, az alvadsi folyamat indukcijt ered-mnyezi.

    Az antifoszfolipid-antitestek valjban nem elssor-ban a foszfolipidekhez, hanem foszfolipidkt fehrjk-hez kapcsoldnak [1].

    Az aPL-ek kz tartozik a lupus antikoagulns (LA), amely in vitro megnyjtja az alvadsi idt a foszfolipid jelenltt ignyl alvadsi teszteken (pldul aPTI) [8]. Mg klinikailag elsegti a vralvadst, thrombosis ki-alakulst idzi el, a laboratriumban, az in vitro tesz-tek sorn gy tnik, mintha gtoln a vralvadst, erre utal az elnevezs is.

    A msik fontos aPL a kardiolipinellenes antitest (ACA), amelynek kimutatsa ELISA-mdszerrel trt-nik. Emellett mg szmos, fehrjekofaktor jelenltben klnbz foszfolipidhez kapcsold aPL-t ismernk. Ilyen fehrje pldul a protrombin, a 2-glikoprotein-I (2-GPI), az aktivlt protein C (APC) [9]. A legkifeje-zettebb ACA aktivitsa leginkbb a 2-GPI-ellenes an-titestek kardiolipinnel alkotott komplexnek van, mg a protrombin- s 2-GPI-ellenes antitestek felelsek leginkbb az LA-hatsrt [10].

    A protrombinellenes antitestek nha vrzst is okoz-hatnak, slyos hypoprothrombinaemia elidzse r-vn[11].

    Mg mindig nem ismert pontosan, hogy az aPL ho-gyan vezet thrombosis kialakulshoz. Tbbfle me-

  • SSZEFOGLAL KZLEMNYEK

    ORVOSI HETILAP 2012 153. vfolyam, 31. szm1209

    1. bra Livedo reticularis

    chanizmus felttelezhet, gy az endogn antikoagu-lnsmechanizmusok (protein C rendszer, antitrombin) befolysolsa, a thrombocytk aktivlsa, az endothel-sejtek szvetifaktor- s adhzismolekula-expresszi fo-kozsa, valamint a komplementkaszkd aktivlsa [10].

    Az antifoszfolipid-antitestek kimutatsa

    Az antikardiolipin-antitestek (ACA) s a 2-GPI-ellenes antitestek kimutatsa ELISA- (enzimhez kttt immu-noszorbens essz) mdszerrel trtnik. Br a mdszer standardizlsa igen fontos az egysges diagnosztikus kritriumrendszer szempontjbl, s erre nzve szmos prblkozs trtnt az elmlt kt vtizedben, a krds amai napig nem megoldott. A XIII. Nemzetkzi Anti-foszfolipid Antitest Kongresszus (2010. prilis, Galves-ton) rszletesen trgyalta ezt a tmakrt, s ajnlsokat fogalmazott meg a vizsglati minta elksztsvel, t-rolsval, valamint a klnbz immunglobulin-alosz-tlyok mrsnek jelentsgvel kapcsolatban. A pre-analitikai krdsek mellett szmos analitikai ajnls is szletett az antignek tpusval, a mrs kvanti kls-valkapcsolatosan [12].

    A lupus antikoagulns (LA) mrse alvadsi tesztek segtsgvel trtnik. Mivel valamennyi LA nem mutat-hat ki egyetlen vizsglattal, legalbb kt teszt alkal-mazsa javasolt. Ennl tbb viszont nem ajnlott az

    2. tblzat Az antifoszfolipid-s