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ANTIEMÉTICOS Y ANTIDIARREICOS EN

RADIOTERAPIA

ANTIEMÉTICOS Y ANTIDIARREICOS ANTIEMÉTICOS Y ANTIDIARREICOS ENEN

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

Juan Carlos VieraJuan Carlos VieraM D M D AndersonAndersonInternationalInternationalEspañaEspaña

(MDAIE)(MDAIE)[email protected]@mdanderson.es

IV Simposio del GICORIV Simposio del GICORSoporte y Modificación Farmacológica en Oncología asistencialSoporte y Modificación Farmacológica en Oncología asistencial

Madrid, 13 y 14 de noviembre de 2008Madrid, 13 y 14 de noviembre de 2008

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008


EMESIS: OBJETIVOS

1. ¿Es realmente importante?

2. ¿A quién debo prevenir?

3. ¿Cómo lo hago?

4. ¿Cómo trato la emesis ya existente?


EMESIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:619-625. IGARR

Nov-Dic 1996, 51 Hospitales. 914 pacientesRt radical o paliativa, sin Qt conc.,>18 a.Diario registro por el paciente desde día 1-1sem post Rt. Náusea (0-3). Vómitos (o arcadas).Tto: Tipo de máq. Intección. Sitio. Fracc. Dosis T. Esquema.Tamaño de campo.Paciente: Edad. Sexo. KPS. Exper. de emesis previa. Cinetosis.Emesis con embarazo. Medicación relevante. Consumo de alcohol.



Sólo el 14% terapia antiemética (9% de rescate y 5% profiláctica).



a.: Lesiones mecánicas:Sdme. de Mallory-WeissContracturas/desgarro musculatura abdominalEventración cicatrices laparotómicas/colostomíaAplastamiento vertebral/hernia discalHemorragia subconjuntival

b.: Transtornos metabólicos e hidroelectrolíticosDeshidrataciónAlcalosis metabólicaDepleción de cloruro y potasioPérdida de peso/malnutrición



c.: Cambio en el uso de medicación o alteracionesfarmacocinéticas

Retraso/reducción /interrupción de medicación habitualDaño de medicación habitual (diuréticos, hipotensores, digitálicos...).

d.: Problemas psicológicosAversiones a alimentosRespuesta emética paradójica a los antieméticosNáuseas/vómitos anticipatoriosAnsiedad/depresión

Pérdida de calidad de vidaRetrasos en el tratamiento


EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?



JNCCN 2007; 5:60-65. Urba S.

EMESIS: OBJETIVOS

Support Care Cancer 1998; 6: 253-260. Feyer PC

2. ¿A quién debo prevenir?



Edad >55 0<55 1

Sexo Hombre 1Mujer 2

Consumo de alcohol Sí (>100g/d) 0No(<100g/d) 1

Experiencia de emesis Sí 1No 0

Ansiedad Si 1No 0

Factores Puntuación

<4: riesgo N>5-6:riesgo alto

Im Focus Onkologie 2002;8:64-68. Feyer P.



Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72(3): 747-755. Rosenthal DI et al



Radiother Oncol 2008; 87: 188-194. Monroe A T et al


EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

NEJM jun 5, 2008



Exp Hemathol 2007; 35: 34-36. Abdelsayed GG



Otros:

Corticoides: Metilprednisolona (Solumoderin®), Dexametasona (Fortecortin®).

Cannabinoides: Nabilona (Cesamet® UK).



Metoclopramida (Primperán®), Clebopride (Cleboril®).

Mecanismo de acción: Inhibición dopaminérgica (D2) central (antiemesis) y periférica (procinético). Inhibición de 5HT3 a altas dosis (>3mg/m2).

Superior eficacia frente a neurolépticos y corticoides

Eff. Secundarios: Sedación, somnolencia/letargo (agitación), diarreaReac. Extrapiramidales, dosis dependiente:hasta 30% <30 años o insuf. renal, en >30 años =3%�

�Difenhidramina (Benadryl®, Soñodor®)

Inhibidores del receptor D2



Ondansetrón (Zofrán®,Yatrox®, genéricos)Granisetrón (Kytril®)Tropisetrón (Navobán®, Saronil®)DolasetrónPalonosetrón (Aloxi®, sólo iv).

Mecanismo de acción: Alta afinidad para inhibir los receptores 5HT3aunque Ondansetrón también inhibe el 5HT1c, α1-adrenérg. y µ-opioide.Palonosetrón el que más larga vida media (40h) y 100 veces más afinidad.

Eff. Secundarios: cefaleas y alteraciones electrocardiográficas.estreñimiento, astenia, sonmolencia, diarrea, pirosiselev. transaminasas.

Observaciones: Diversos perfiles de toxicidad, farmacocinética y eficacia

Oncologist 2002: 7: 424-436. Goodin S.

Inhibidores del receptor 5HT3



Inhibidores del receptor 5HT3

NoNoNoNo

19.65 €19.65 € (Kytril)(Kytril)29 €29 € (Zofran)(Zofran)

2 2 mgmg c/24hc/24h8 8 mgmg c/8hc/8h

NoNoCYP 2D6 ultrarrápidoCYP 2D6 ultrarrápido

↓ Eficacia↓ Eficacia

NoNoNo correcciónNo corrección

InhInh CYP 1A2, 2D6CYP 1A2, 2D6

Sólo 8mgSólo 8mg

NoNoCPA, CDDP, CPA, CDDP, ParoxetinaParoxetina, ,

TramadolTramadol, , AprepitantAprepitant

Ondansetrón Granisetrón

Interacc. Farmacol.

Hígado

Polimorfismo Genético

Corazón

Dosis

Precio/día

Support Care Cancer 2005; 13(9): 671-8. Feyer P et al.


EMESIS: OBJETIVOS

4. ¿qué hago con la emesis ya existente?

1. Clasificarla: CTCAE V3.0. (NCI)http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc_v30.html

2. Tratarla: Guía Clínica MASCChttp://www.mascc.org/media/Resource_centers/MASCC_Guidelines_Update.pdf


ENTERITIS


ENTERITIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?


ENTERITIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Cancer 2007; 109: 820-31. Keefe DM et al.

Ann Oncol 2008; 19 (Suppl2): ii 122-ii 125. ESMO Clin Recomm


ENTERITIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Prevención de mucositis aguda gastrointestinal:

SUGERENCIAS:

1. Sulfasalazina 500 mg c/12h, ↓ incidencia y severidad de enteropatía pélvica

(II B). Pero no usar 5-ASA u otros derivados (mesalazina u osalazina) (I A).

2. No administrar Sucralfato oral para prevenir diarrea (I A).

3. Amifostine (al menos a 340 mg/m2) previene la proctitis rádica aguda en cáncer de recto. (III B).

Basados en:

1. Radiother Oncol 2000; 57:125-129.

Clin Oncol (R Cll Radiol) 1993; 5: 19-24. Radiother Oncol 1997; 44: 59-63. IJROBP 1996; 35:299-303.

2. J Clin Oncol 2000; 18:1239-1245. IJROBP 2001; 51:628-635.

3. IJROBP 2002; 53: 1160-64. IJROBP 2003: 56:1154-60. Stralenther Onkol 2003; 179:167-74. Ann Oncol 2003; 14:1086-93.


ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

1. Clasificarla: CTCAE V3.0. (NCI)http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc_v30.html

From Journal of Pain and SymptomManagement 2008; 36(4): Cherny NI.



1. Clasificarla: Bristol Stool Scalehttp://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_Stool_Scale

Scand J Gastroenterol1997; 32 (9): 920–4 .

Lewis SJ et al



2. Fármacos

Opioides:

Loperamida (Fortasec®, Imodium®, Salvacolina®…):Es de elección , inhibe la motilidad sin efectos centrales por escasaabsorción. Dosis: 4 mg inicio y 2 mg c/2-4 ó cada dps. líquida.

Otros: Codeína (Codeisan®) Dosis: 30 mg c/6h. Perduretas®: 50 mg c/12hEstracto de belladona+de opio+tanato de gelatina (Tanagel®).

Análogos de la Somatostatina:

Octreótida (Sandostatin ±LAR®): Inhibición de GH y otras múltiples hormonas gastrointestinales (glucagón , insulina, VIP), ácido gástrico, ↓ la motilidad y ↑ absorción de agua, electriolitos y nutrientes del tracto intestinal.

Dosis: 100-150 µg sbc/iv c/8h. Curva dosis/respuesta. Llegar hasta 500 µg sbcc/8h. LAR: 20-30 µg im c/mes.



2. Fármacos

Otros:

Budesónida: (Entocort®):Corticoide oral de gran eficacia intestinal (i. delgado) con un gran

efecto de 1er paso hepático y por tanto poco efecto sistémico. Se usa en diarreasde ptes con EII. Dosis: 9 mg c/24h, en el desayuno.

Ann Oncol 1999; 10(10): 1251-53. Lenfers BH et al.



3. Pauta. Basado en J Clin Oncol 2004; 22(14): 2918-26. Benson AB et al.

Nivel 1:

Modificación de la dieta: Eliminar productos con lactosa y suplementos hiperosmolares.

Loperamida: 4 mg seguido de 2 mg c/4h ó tras cada dps. líquida (máximo 16 mg/d).

Diarrea no complicada (Grado 1-2, sin otros síntomas).

Nivel 2: Si la diarrea persiste >24h:

Loperamida: 2 mg c/2h.

Antibióticos: ej Ciprofloxacino 500 mg c/12h, como profilaxis.



Nivel 3: Si la diarrea persiste >48h

Hospital para cultivo de heces y estudios analíticos y fluidoterapia (si procede).

Stop Loperamida e inicio de Octreótida o Budesónida.

Diarrea no complicada (Grado 1-2, sin otros síntomas).

Journal of Pain and SymptomManagement 2008; 36(4): Cherny NI.

4. Diarrea crónica.

Tratamiento dietético.Opioides, pero contraindicados en síntomas pseudooclusivos.Antibióticos si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano.Descartar diarrea biliar (Resincolestiramina®: 4g c/12h�4g c/6h�8g c/6h).IJROBP 2005; 62(5): 1464-71. Andreyev HJN et al



5. Prevención. Probióticos.

Guía: J Clin Gastroenterol 2008; 42 (Supp 2): S104-8. Floch MH et al

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71(4): 1213-19. Giralt J et al

World J Gastroenterol 2007; 13(6): 912-15. Delia P et al


GRACIASGRACIAS

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