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  • HIPOGLUCEMIANTES ORALES

    AGENTES ANTIDIABTICOS ORALESAGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    Dr. med. Jos Gerardo Gonzlez Gonzlez.Depto. Medicina Interna

    Servicio de EndocrinologaFac. Medicina, U.A.N.L.

  • ANTIDIABTICOS- NO INSULNICOS

    ORALES Y PARENTERALESORALES Y PARENTERALES

    Dr. Med. Jos Gerardo Gonzlez GonzlezMedicina Interna EndocrinologaMedicina Interna Endocrinologa

    FM - UANL

  • CASO CLNICO

    Masculino, 46 aos, casado, profesor. M. consulta: Sndrome diabtico. Antecedentes:

    F ili M d 2 h DM2 Familiares: Madre y 2 hermanos con DM2. Personales: HTA dx. a los 42 a, tx. metoprolol 100 mg/d. pobre control. Tabaquismo (+) activo, 1 caj/d x 20 aos.q ( ) , j

    PEEA: Un mes de evolucin con poliuria, polidipsia, polifagia y astenia progresivas. Niega prdida de peso.

    EF: TA: 160/100 mmHg, pulso: 84 x, F. resp: 16x, Peso: 106 kg, Talla: 1.58 m. IMC: 42.5

    Resto de EF sin anormalidades de relevancia. Lab: Glucemia ayuno 184 y 235 mg/dl. Col: 320mg/dl, Tg: y y g g g

    640mg/dl.

  • Que anormalidades fisiopatolgicas

    han conducido a este paciente ap

    desarrollar diabetes mellitus tipo 2?desarrollar diabetes mellitus tipo 2?

  • DIABETES MELLITUS TIPO 2

    FISIOPATOLOGA

    1. Resistencia a la insulina.

    2 Deficiencia relativa de insulina2. Deficiencia relativa de insulina.

    3. Hiperglucagonemia.

  • Historia Natural de la DM Tipo 2

    Glucosa post- prandialGlucosa post prandial

    Glucosa de ayunoGlucosa

    (mg/dl)

    Resistencia a la insulina

    Ni l d i liEn relacin a Niveles de insulina

    10 5 0 5 10 15 20 30

    En relacin a lo normal

    (%)-10 -5 0 5 10 15 20 30

    A O S

  • F th T i i t t th O i O t tFrom the Triumvirate to the Omnious Octet:A New Paradigm for the Treatment of Type 2 g yp

    Diabetes Mellitus

    Ralph A DeFronzoRalph A. DeFronzoDiabetes, Vol. 58, April 2009

  • From the Triumvirate to the Omnious Octet

  • E t j tifi d ll t i t Est justificado llevar a este paciente a

    obtener un control estricto de su

    glucemia?, En que casos limita sus

    metas de control glucmico?

  • DIABETES MELLITUS

    CONTROL GLUCMICO - COMPLICACIONES

    1. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial).

    1 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)1. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).

    2. STENO 2.

    3. KUMAMOTO STUDY.

  • DIABETES CONTROL and COMPLICATIONS TRIAL

    1 1441 pacientes DM tipo 1 (1993)1. 1441 pacientes, DM tipo 1, (1993).

    2. Edad promedio: 27 aos, M:F= 1:1

    3. Sin complicaciones o con complicaciones ligeras.

    4. Dos grupos: control intensivo y estndar.g p y

    5. Control intensivo: HbA1c: 7.2, control estndar: 8.9%

    6 Reduccin de riesgo de 60% en complicaciones en retina6. Reduccin de riesgo de 60% en complicaciones en retina,rin, nervios en grupo intensivo.

    7 C l i El t l i t i t d l l di i 7. Conclusin: El control casi estricto de la glucosa disminuyla progresin y retras la aparicin de complicacionesmicrovasculares y neuropticas de la diabetes en unmicrovasculares y neuropticas de la diabetes en unseguimiento a 10 aos.

  • UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY

    1. 3867 pacientes DM 2 recien diagnstico.2. 25 a 65 aos (1977 1991), edad promedio= 54 aos3. 10 aos de seguimiento.4. Grupos: control (dieta), insulina, cloropropamida,

    glibenclamida, glipizida y metformina (intensivo vs.estndar)

    5. Conclusin: Disminucin en complicacionesi l i t i N t j dmicrovasculares en grupo intensivo. No ventajas de

    subgrupos de medicamentos.6 Conclusin: Control estricto de la TA disminuy el riesgo6. Conclusin: Control estricto de la TA disminuy el riesgo

    de complicaciones microvasculares y cardiovasculares enforma significativa.g

  • STENO-2 STUDY

    1 160 participantes con DM tipo 2 (1990)1. 160 participantes con DM tipo 2 (1990).

    2. Manejo de mltiples factores de riesgo (glucosa, colesterol,

    triglicridos, tabaco, ejercicio, etc)

    3 Gr pos de control estndar e intensi o3. Grupos de control estndar e intensivo.

    4. 7.8 aos de seguimiento.

    5. Conclusin: Reduccin en el riesgo de complicaciones

    macro y microvasculares en pacientes en control intensivo

    de mltiples factores de riesgo.

  • KUMAMOTO STUDY

    1. Diabetes tipo 2, 110 participantes.

    2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.

    3. < 30 u. de insulina para alcanzar control glucmico.

    4. Grupo intensivo y estndar.

    5 6 aos de seguimiento HbA1c= 7 1%5. 6 aos de seguimiento, HbA1c= 7.1%

    6. Conclusin: Reduccin en complicaciones

    microvasculares. Macrovasculares igual.

  • Cules son las metas de control

    metablico que le propone alcanzar a

    este paciente?

  • DIABETES MELLITUS

    METAS TERAPUTICAS

    Aliviar sntomas Aliviar sntomas. Mejorar calidad de vida. Prevenir complicaciones agudas. Prevenir complicaciones crnicas:Prevenir complicaciones crnicas:

    Macrovasculares.Mi l Microvasculares.

  • DIABETES MELLITUS 2

    METAS TERAPUTICAS

    Control de factores de riesgo de aterosclerosis:

    Hipertensin arterial. Tabaquismo. Obesidad. Dislipidemias.

  • RECOMENDACIONES

    ADULTO CON DM 2

    Gluc. preprandial 70-130 mg/dl Gluc. posprandialHbA1C

    < 180 mg/dl< 7.0%

    Presin sangunea 130 / 80 mmHgLpidosLpidosLDLT i li id

    < 100 mg/dl ** < 150 /dlTriglicridos

    HDL< 150 mg/dl

    > 40 y 50 mg/dl / Masc y Fem

    Diabetes Care, Volume 32, Supplement 1, 2009** < 70 mg/dl si CVD florida

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    INTRODUCCIN Control glucmico y metablico total en los

    ltimos 10 aos ha empeorado:ltimos 10 aos ha empeorado: Hb A1c < 7% en 35.8% vs. 44.5% hace 10 aos.

    Uno de cada tres pacientes con DM 2 tiene un buen control glucmico.

    JAMA 2004; 291: 335-342

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    INTRODUCCIN 40.4% tiene una TA > 140/90 mmHg.

    51.8% tiene un colesterol total > 200 mg/dl.

    Solo 7.3% de los pacientes con DM 2 tiene puna HbA1c < 7%, TA < 130/80 mmHg y un colesterol total < 200 mg/dl.g

    JAMA 2004; 291: 335-342

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    CLASIFICACIN

    Reduccin en resistencia a la insulina.Bi id Biguanidas.

    Tiazolidinedionas.Secretagogos de insulina Secretagogos de insulina. Sulfonilureas

    Meglitinidas Meglitinidas Incretinas

    Disminucin en la secrecin de glucagon: Disminucin en la secrecin de glucagon: Incretinas

    Retraso en la digestin y absorcin de CHOs Retraso en la digestin y absorcin de CHO s. Acarbosa y miglitol.

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES

    1. Insulinas orales.C l ORMD 0801 Cpsulas ORMD-0801

    Tabletas IN-105Spray oral ORA Lyn Spray oral ORA-Lyn

    Rectal ORMD-08022 Agonistas de GLP 1 orales2. Agonistas de GLP-1 orales.

    ORMD 09013 P tid i hibit i t i (GIP)3. Pptidos inhibitorios gstricos (GIP).4. Anlogos de Amilina.

    Pramlintide (glucagon)

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES

    5. PPAR alfa y gamma5 M lit5. Muraglitazar6. Tesaglitazar7 Aleglitazar7. Aleglitazar

    6. Inhibidores de transporte de glucosa SDGT-25 Dapagliflozina ( l i )5. Dapagliflozina (glucosricos)6. Remogliflozina7 Sergliflozina7. Sergliflozina

    7. Inhibidores de fructosa 1,6 bifosfatasa5 MBO 6322 (gluconeognesis)5. MBO 6322 (gluconeognesis)

  • Si Usted ha decidido iniciar unaSi Usted ha decidido iniciar una

    intervencin farmacolgica para suintervencin farmacolgica para su

    di b t lid ddiabetes, que anormalidad

    fi i l i l ifisiopatolgica es la primera en

    manejar? por qu?

  • RESISTENCIA A LA INSULINA

  • Si Usted ha decidido iniciar el manejo conM tf i li l i i tMetformina, explique lo siguiente:

    Efectos y sitios de accin.

    Dosis mnima y mxima Dosis mnima y mxima.

    Mtodo de prescripcin.

    Efectos colaterales.

    Contraindicaciones.

    Nombres comerciales ms comunesNombres comerciales ms comunes.

    Presentaciones y precios aproximados.

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    METFORMINA

    Mecanismo de accin: Disminucin en la absorcin de glucosa.

    Disminucin en la gluconeognesis heptica.g g p

    Aumento en la glucolisis anaerbica.

    Aumento en la captacin tisular de glucosa.

    Aumento en la unin de la insulina al receptor.

    Aumento en la accin de la insulina post-receptor.

    DISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINADISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

  • AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

    METFORMINA

    Efectos:Efectos: la glucemia en ayuno. la glucemia post-prandial.la glucemia post prandial. las cifras de HbA1c. los niveles de insulina plasmtica los niveles de insulina plasmtica. los triglicridos.

    l l t l t t l el colesterol total. el colesterol LDL y VLDL. de peso.

  • ANTIDIABTICOS ORALES

    METFORMINA

    Presentaciones: 500, 750, 850 y 1000 mg/da.

    Dosis: 850 2550 mg/da.

    Modo de empleo: Inicio: 500 850 mg en 1 dosis PM.

    Aumento a: 2000 mg/da en 2 dosis.

    Efectos colaterales: Gastrointestinales (hasta 20%).( )

    Acidosis lctica.

    Sabor metlico Vitamina B12Sabor metlico, Vitamina B12.

    Embarazo: Permitido, no contraindicado.

    Nombres comerciales: Glucophage, Dabex, Dimefor, Predial.

  • ANTIDIABTICOS ORALES

    METFORMINA

    CONTRAINDICACIONES: E.P.O.C.