Anticonvulsivantes como

Estabilizadores

del AnimoMR2 Psiquiatría

Joel Espinola Lozano

Antic

onvu

lsiva

ntes

co

mo

esta

biliz

ador

es

del á

nim

o

Basado en la teoría de que la manía

puede "encender" más episodios de

manía, surgió una lógica paralela con

los trastornos convulsivos, puesto que

las convulsiones pueden encender

más ataques. Se realizaron ensayos de varios

anticonvulsivantes para el TAB

(carbamazepina y valproato) y

probaron eficacia en el tratamiento de

la fase maníaca del TAB. Se plantea la duda si cualquier

anticonvulsivante podría ser un

estabilizador del

ánimo,

especialmente para la manía.

Antic

onvu

lsiva

ntes

co

mo

esta

biliz

ador

es

del á

nim

o

Sin embargo, esto no ha

demostrado ser el caso.

Numerosos anticonvulsivantes

tienen eficacia probada en

diferentes fases del trastorno

bipolar y otros presentan eficacia

dudosa. Los anticonvulsivantes son

agentes psicotrópicos

interesantes, algunos de ellos son

eficaces para el trastorno bipolar,

mientras que otros también son

efectivos para diversos síndromes

de dolor y tiene aplicación en otras

condiciones, especialmente

ansiedad.

Aunque los mecanismos de acción de los anticonvulsivantes y otros estabilizadores del ánimo han sido dilucidados rápidamente, especialmente sus acciones en los canales iónicos sensibles al voltaje, no se sabe con certeza qué acción farmacológica específica está ligada a la acción clínica, incluyendo efectos secundarios.

Las diferencias en la eficacia y efectos secundarios entre los diferentes anticonvulsivantes se deben a diferencias en sus mecanismos de acción.

Los anticonvulsivantes tienen mecanismos complejos y múltiples todavía no bien caracterizados específicamente vinculados a sus diferentes acciones clínicas.

Ácid

o Va

lpró

ico

VALPROATO DE SODIO/VALPROATO DE MAGNESIO/ÁCIDO VALPRÓICO

En 1882, Burton en ESTADOS UNIDOS sintetizo el ac. valproico y lo utilizo como disolvente orgánico

1963 Meunier en Francia, primero en utilizar como anticonvulsivante

En 1994, el valproato correspondía a 25% de los tratamientos utilizados en el trastorno bipolar

Ácid

o Va

lpró

ico

Ampliamente utilizado por muchos

años como agente de primera línea

para la manía Puede ser más apropiado para el

ciclado rápido que el litio.

Efectos secundarios: Mejor tolerado que otros

anticonvulsivantes (versus

carbamazepina en particular)

Sistema nervioso - fatiga, mareos,

somnolencia. GI - náusea, vómito, indigestión

(generalmente transitoria)

Puede interferir con la coagulación sanguínea

Posibles daños en el hígado

(observado en niños que toman

múltiples anticonvulsivantes)

Ácid

o Va

lpró

ico

Algunos efectos secundarios puede

deberse más a la cronicidad de la

exposición, en lugar de la dosis y por tanto

no pueden evitarse mediante la reducción

de la misma. Esto incluye advertencias de toxicidad

hepática y pancreática y daños fetales,

tales como defectos del tubo neural Existen advertencias sobre aumento de

peso y complicaciones metabólicas, posible

riesgo de amenorrea y ovarios

poliquísticos, precaución en mujeres en

edad fértil. En estas mujeres, el ácido valpróico puede

estar asociado con alteraciones

menstruales, ovarios poliquísticos,

hiperandrogenismo, obesidad y resistencia

a la insulina.

Ácid

o Va

lpró

ico –

utilid

ad cl

ínica

Adm

inist

ració

n de

l val

proa

to

La dosis de valproato debe

ser suficiente para obtener

un nivel sérico de 40 a 150

mcg/mL. Se recomienda que los

niveles séricos sean mayores

a 45 mcg/mL, pues de otra

forma no se puede esperar

un efecto antidepresivo, pero

inferiores a 125 mcg/mL,

para que los efectos

secundarios no sean tan

intensos.

presentación

Efec

tos

secu

ndar

ios Los efectos secundarios

inmediatos, más importantes son: náusea, molestia gastrointestinales, somnolencia y temblor.

El efecto tardío más frecuente es el aumento o la pérdida de peso

Carb

amaz

epin

a

CARB

AMAC

EPIN A

Descubierta por el químico

Walter Schindler en Basilea,

Suiza, en 1953. Inicialmente para tratar la

neuralgia del trigémino en

1962 Antiepiléptico en el Reino Unido en el año 1965

1972 aprobado por la FDA

Carb

amaz

epin

a

Primer anticonvulsivante en

mostrar eficacia en fase maníaca

del TAB, pero sólo recientemente

recibió la aprobación de la FDA en

su forma de liberación controlada

para administración una vez al día

(Equetro). Aunque la carbamazepina y el

valproato actúan en la fase

maníaca del TAB, parecen tener

diferentes mecanismos de acción

farmacológica así como diferentes

acciones clínicas, incluyendo

diferente perfil de efectos

secundarios.

CARB

AMAC

EPIN A

Se utiliza en el tratamiento del

trastorno bipolar para sustituir

al carbonato de litio o bien

como fármaco coadyuvante de

éste y del valproato en los

pacientes que no responden

completamente al tratamiento.

La dosis que se requiere varía

y puede oscilar entre 600 y

1200 mg/día, pero deben utilizarse como guía los niveles

séricos de 5 a 12 mcg/mL).

pres

enta

ción

Efec

tos a

dver

sos

Somnolencia, vértigo, ataxia, diplopía y visión borrosa.

Otros: nausea, vomito y reacciones de hipersensibilidad Toxicidad aguda:

hiperirritabilidad, convulsiones, depresión respiratoria, estupor o coma.

Carb

amaz

epin

a –

efec

tos a

dver

sos

Efectos supresor en la médula

ósea, que requiere monitoreo

hematológico periódico. Inducción notable de la enzima citocromo P450 3A4. La carbamazepina es sedante

y puede causar toxicidad fetal

(defectos del tubo neural)

CARB

AMAZ

EPIN

A –

UTILI

DAD

CLÍN

ICA

• Estabilizador del ánimo de

segunda línea.• Ha demostrado eficacia en la

manía bipolar y a menudo se

utiliza como tratamiento de

mantenimiento para prevenir

la recurrencia maníaca, pero

no ha sido ampliamente estudiado en la fase depresiva

del TAB

• Demostrada eficacia en el

manejo del dolor neuropático

Oxca

rbaz

epin

a /

eslic

arba

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tilid

ad

clíni

ca

Lam

otrig

ina

Lam

otrig

ina

La lamotrigina está aprobada como

estabilizador del ánimo para evitar la

repetición de manía y depresión, aunque

la FDA no ha aprobado su uso para la

depresión bipolar. La mayoría de

expertos creen que la lamotrigina es

efectiva para esta indicación. La lamotrigina ha sustituido en gran

parte a los antidepresivos y se considera

de primera línea en la depresión bipolar.

Con su uso se ha transformado el

tratamiento de esta difícil fase del TAB

como uno de los pocos agentes que

parecen ser eficaces para la depresión

bipolar basada en resultados observados

en la práctica clínica, más que en

evidencia derivada de ensayos clínicos.

LAM

OTR

IGIN

A

Bloquea la entrada de sodio a las neuronas

Ha resultado útil a dosis desde 50 hasta 200 mg, con tasas de respuesta de

50 a 60% de los pacientes

con depresión bipolar Es especialmente efectiva

contra las fases depresivas y el litio contra

las fases maníacas.

Dosis

y

excr

eció

n Se recomienda iniciar con

25 mg al día e incrementar la dosis paulatinamente a lo largo

de 6 a 8 semanas La administración puede

hacerse en dos dosis a lo largo del día, se une en un

50% a las proteínas, y en un porcentaje muy alto se

elimina, junto con su metabolito inactivo, por el

riñón

Lam

otrig

ina

– efe

ctos

ad

vers

os

La lamotrigina tiene un perfil de

tolerabilidad inusual para un estabilizador

del ánimo. Generalmente es bien tolerada, excepto

por su propensión a causar erupciones,

(raro) incluyendo el mortal síndrome

Stevens - Johnson (necrólisis epidérmica

tóxica). Las erupciones causadas por lamotrigina

pueden minimizarse con titulación lenta

de dosis durante el inicio de la terapia,

evitando interacciones de drogas tales

como valproato que puede elevar los

niveles de lamotrigina e identificando

erupciones graves, distinguiéndolas de las

erupciones cutáneas benignas

Lam

otrig

ina

Las acciones adicionales que la lamotrigina puede tener sobre la liberación de glutamato podrían teóricamente ser responsables de su perfil clínico.

La lamotrigina es uno de los pilares de tratamiento y estabilización para la recurrencia de la fase de depresión del trastorno bipolar

Lamotrigina – utilidad clínica

Topi

ram

ato

El topiramato es un anticonvulsivante y

antimigrañoso; también ha sido probado en

TAB, pero con resultados ambiguos.

Parecen estar asociado con pérdida de peso y

se da en ocasiones como coadyuvante de

estabilizadores del ánimo que causan aumento

de peso, pero puede causar sedación

intolerable en algunos pacientes.

No es clara su eficacia como un estabilizador

del ánimo según evidencia de ensayos

controlados aleatorios ni desde la práctica

clínica. Se considera un tratamiento adyuvante para el

TAB, tal vez útil para aumento de peso,

insomnio o ansiedad, o posiblemente para

comorbilidad con abuso de sustancias como el

alcoholismo y el abuso de estimulantes, pero

no necesariamente como un estabilizador del

ánimo per se.

Gaba

pent

ín y

pre

gaba

lina

Gaba

pent

ín y

pr

egab

alin

a

El gabapentín y la pregabalina parecen tener

poca o ninguna acción como estabilizadores

del ánimo, son tratamientos eficaces para

varias condiciones de dolor, como el dolor

neuropático y la fibromialgia y para diversos

trastornos de ansiedad. También pueden ser útiles tratamiento en

algunos trastornos del sueño. Sin embargo,

estos agentes no se consideran actualmente

como estabilizadores del ánimo eficaces.

Los pacientes bipolares experimentan

insomnio, ansiedad y dolor crónico, el

gabapentín y la pregabalina pueden ser

tratamientos adyuvantes útiles combinados

con otros estabilizadores del ánimo, aunque

no parecen ser sólidamente eficaces como

estabilizadores del ánimo per se.