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Antibioterapia de las Enfermedades Periodontales: Un Contexto Moderno PALABRAS CLAVES: Enfermedades periodontales, antibiótico s, estudios clínicos, bacterias periodontopáticas, pronóstico periodontal. RESUMEN La etiologiamicrobianade lasenfermedades periodontalesproveelasbasesracionalesparael uso de los antibióticosen la terapiaperiodontal. Desde hacemas deun siglo,el tratamientode las enfermedades periodontales se ha basado en la hipotesis de placa dental no especifica. Esta hipotesisproponequelaacumulacióndelasplacas dentalescausanlasenfermedadesperiodontales yquesueliminaciónprevienelasperiodontitis.En esta hipotesis, lostratamientosperiodontalesse enfocana lareducción/eliminacióndelostejidos inflamadosalrededorde los dientespara reducir laprofundidaddelabolsaperiodontalyfacilitarla limpieza de la placa por parte del profesional o del paciente. En contraste con lo anterior,hace 30 años, se empezó a reconocer que las enfermedades periodontales son causadas por bacteriasespecíficasyquelosantibióticospueden reduciro eliminarlas infeccionesperiodontales. Estanuevatendenciaseconocecomola hipótesis de placa dental especifica, cuyo objetivo es el de reducirlasbacteriasespecificasque causanla perdidadelosaparatosdeunióndento-gingivaly dento-alveolar. Existe un claro contraste en el Adolfo Contreras Odont, MSc, PhD. . Jf/;rgenSlots2. DDS, DMD, MBA, PhD." enfoque terapéutico periodontal entre estas dos hipótesis. El enfoque quirúrgico que acompaña la hipótesis de placa dental no específica propone como objetivo principal eliminar el resultado de la infección bacteriana (la bolsa periodontal), mientras la segunda hipótesis tiene como objetivo eliminar la causa (los microorganismo s periodontopático).La hipótesisdeplaca dental específicatieneimportantes implicaciones: 1)Las enfermedades periodontales pueden ser prevenidas y tratadas sin la necesidad de usar métodos invasivos, costosos y menos predecibles. 2) Las recientes observaciones sobre una posible relación entre la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular estaría a favor de la eliminación de los patógenos periodontales. Esta revisión, enfatiza en las evidencias que soportan la hipótesis de placa dental específica y las consideraciones que deben ser tenidas en cuanta cuando se usan antibiótico s para tratar las periodontitis. INTRODUCCIÓN Las enfermedades periodontales y la caries dentalsonlaconsecuenciapatológicadelataque bacterianopor las placas dentales.Las técnicas de tradicionalesde tratamientoy prevenciónde estas patologías,se basan en procedimientosde limpieza, detartraje y curetaje para reducir la acumulaciónde lasplacasdentales.Estemanejo Profesor Titular de la Escuela de Odontología en la Universidad del Valle, Cali-Colombia. .. Professor and Chairperson of Periodontology at the School of Dentistry, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA. Volumen 9 No. 1 - Julio 2000 39

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Antibioterapia de las Enfermedades Periodontales:Un Contexto Moderno

PALABRAS CLAVES: Enfermedades

periodontales, antibiótico s, estudios clínicos,bacterias periodontopáticas, pronósticoperiodontal.

RESUMEN

La etiologiamicrobianade lasenfermedadesperiodontalesproveelasbasesracionalesparaeluso de los antibióticosen la terapiaperiodontal.Desdehacemasdeun siglo,el tratamientode lasenfermedades periodontalesse ha basado en lahipotesis de placa dental no especifica. Estahipotesisproponequelaacumulacióndelasplacasdentalescausanlasenfermedadesperiodontalesy quesueliminaciónprevienelasperiodontitis.Enestahipotesis, lostratamientosperiodontalesseenfocana lareducción/eliminacióndelostejidosinflamadosalrededorde losdientespara reducirlaprofundidaddelabolsaperiodontaly facilitarlalimpieza de la placa por parte del profesional odel paciente. En contrastecon lo anterior,hace30 años, se empezó a reconocer que lasenfermedades periodontales son causadas porbacteriasespecíficasyquelosantibióticospuedenreduciro eliminarlas infeccionesperiodontales.Estanuevatendenciaseconocecomolahipótesisde placa dental especifica, cuyo objetivoes elde reducirlasbacteriasespecificasquecausanlaperdidadelosaparatosdeunióndento-gingivalydento-alveolar. Existe un claro contraste en el

Adolfo Contreras Odont, MSc, PhD. .

Jf/;rgenSlots2. DDS, DMD, MBA, PhD."

enfoque terapéutico periodontal entre estas doshipótesis. El enfoque quirúrgico que acompaña lahipótesis de placa dental no específica proponecomo objetivo principaleliminarel resultado de lainfección bacteriana (la bolsa periodontal),mientras la segunda hipótesis tiene como objetivoeliminar la causa (los microorganismo speriodontopático).Lahipótesisdeplaca dentalespecíficatieneimportantesimplicaciones:1)Lasenfermedades periodontales pueden serprevenidas y tratadas sin la necesidad de usarmétodos invasivos, costosos y menos predecibles.2) Las recientes observaciones sobre una posiblerelación entre la enfermedad periodontal y laenfermedad cardiovascular estaría a favor de la

eliminación de los patógenos periodontales. Estarevisión, enfatiza en las evidencias que soportanla hipótesis de placa dental específica y lasconsideraciones que deben ser tenidas en cuantacuando se usan antibiótico s para tratar lasperiodontitis.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedadesperiodontalesy la cariesdentalsonlaconsecuenciapatológicadelataquebacterianopor las placasdentales.Las técnicasde tradicionalesde tratamientoy prevencióndeestaspatologías,sebasanenprocedimientosdelimpieza, detartraje y curetaje para reducir laacumulaciónde lasplacasdentales.Estemanejo

Profesor Titular de la Escuela de Odontología en la Universidad del Valle, Cali-Colombia.

.. Professor and Chairperson of Periodontology at the School of Dentistry, University of Southern California, Los

Angeles, CA, USA.

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no especifico de las infecciones periodontales(hipótesis de placa no específica) se ha aplicadouniversalmente a todos los pacientes. Hoy en díareconocemos, que pocos individuos de unacomunidad presentan la mayoría de la morbilidaddental y periodontal. La severidad de las

enfermedades dentales en estos individuos,parecesignificar una susceptibilidad innata alsobrecrecimiento bacteriano (factor genético) y/oque la placa dental en estos individuos poseebacterias odontopáticas (infección bacterianaespecifica) (Slots et al, 1986).

Se ha reconocido que la caries dental y lasenfermedades periodontales son enfermedadestransmisibles (Keyes et al, 1968; Asikainen et al,1996a), pero tratables con antibioticos. Así, losindividuos que tengan una infección dental!periodontal evidente, incluso los portadores"sanos" de microorganismo s odontopaticos, queposean elevado riesgo de padecer periodontitis,deberíanrecibir tratamientoantibiótico(Asikaineny Chen, 1999).

La dramática reducción en la caries dental en el

mundo, ha generado millones de personas queconservan sus dientes naturales hasta edad

avanzada.Esto se complementacon un incrementoen la longevidad de los humanos, generando unelevadonumero de personas de edad avanzadacondientes. El envejecimiento es un factor de riesgopara enfermedad periodontal (Grossi et al, 1994).Resulta entonces probable que él numero absolutode individuos con dientes afectados por lasperiodontitis se esté incrementando. Este nuevoescenarioepidemiológicofacilitaralaaplicacióndelparadigma de la infección específica y racionalizael tratamiento antibiótico preventivo en losindividuos que presenten microorganismosperiodontopático en sus placas dentales y por lotanto tengan elevado riesgo de periodontitis.Algunos autores han sugerido la posible relaciónentre enfermedad cardiovascular y periodontitis(DeStefano et al, 1993; Loesche, 1994; Beck etal, 1996; Pallasch y Slots, 2000). Si lasenfermedadesperiodontalesson un factorderiesgopara las enfermedades cardiovasculares, las

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periodontitisserianfácilmentemodificablesusandoantibióticos. Las comunidades, losgobiernosy losadministradoresde laspolíticasde salud,desearíanmodificar el riesgo, por los elevados costos y lasdramáticas consecuencias que sobre la saludhumana tienenlas enfermedadescardiovasculares.

Nuevos estudios se necesitan para evaluar si laantibioterapia periodontal, logra modificar la historianatural de las enfermedades cardiovasculares.

Debemos también mencionar que ha habido unincremento en la resistencia bacteriana por mal usode los antibiótico s (Pallasch, 2000). Losantibióticos no son pócimas mágicas y debenutilizarse con mucho cuidado. Una limitacióngrandeesquelasenfermedadesperiodontalessoninfeccionescrónicasdenaturalezapolimicrobiana(Dzinketal, 1998;Jorgeilseny Slots,2000) Unaseriede consideracionescomo la seleccióndelpaciente,él diagnosticomicrobiologico,lasdrogasde primera elección, la sensibilidad microbiana,las interacciones antibióticas, la dosis y duracióndel tratamientodeberan ser tenidasen cuenta,antes

de iniciar un tratamiento antimicrobiano (Slots yvan Winkelhoff, 1993;Slots, 1996).

¿A QUIÉNES TRATAR?

Podemos afirmar que la mayoría de lospacientes con enfermedades periodontales nonecesitande tratamiento antibiótico.Sin embargo,la antibioterapia debería usarse si él diagnósticomicrobiológico revela microorganismo speriodontopáticos y oportunistas y además, elpacientepresentamúltiplessitioscon inflamación,sangrado al sondeo,bolsas periodontales de 5 mmo más, y perdida de inserción periodontal (Slotset al, 1990; Jorgensen y Slots, 2000).Tradicionalmente, estos pacientes se tratarían concirugía periodontal y antibióticos post-cirugia, deacuerdo con la encuesta que la AcademiaAmericana de Periodoncia realizo en 1988

(Anónimo, 1989). En esta encuesta, 1120(83%)

de los c1ínic?s respondieron que los antibióticosmas usados serian derivados de las penicilinas,tetraciclinas y eritromicinas. Increíblemente, 305

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diferentes regímenes antibióticos fueronrecomendados por los clínicos, sin presentarninguna uniformidad en cuando a la dosis oduración del tratamiento.

Otro tipo de pacientes a tratar con antibióticos,serian los que presentan periodontitis refractaria.Entre un lOa 20% de los pacientes, no respondenal tratamiento periodontal convencional y /0quirúrgico (McFa111982). Una gran variedad delos antimicrobianos han sidousada para tratar estetipo de pacientes (Gordon et al, 1990; Walker etal, 1993;Listgartenetal, 1993).Diversos estudioshan usado, diferentes antibiótico s comocombinacionesdemetronidazoly amoxacilina(vanWmkelhoffetal, 1989;van Wmkelhoffetal, 1992),clindamicina (Walker, 1990), metronidazol(Loesche, 1992; Winkel et al, 1997), augmentin(Walker 1993), doxicic1ina (McCulloch et al,1990; Lundstrom et al, 1984), tetraciclina (Ramset al, 1984). Los resultados clínicos de estostratamientos han sido variados.

Los pacientes con periodontitis de apariciónte1!!pr(ina, incluyendo periodontitis juvenillocalizada, periodontitis rápidas progresivas opacientescon condicionesmédicasquepredisponena periodontitis, deberían ser tratados conantibióticos. Entre estos podemos destacar,pacientes con gingivitis ulceronecrotizante aguda(Shinn, 1962; Pallasch and Slots, 1996) yperiodontitisasociadaalvirusdeimmunodeficienciahumana (Vlli) (Zambon, 1997).

Otros pacientes que podrían ser beneficiadoscon la terapia antibiótica, serian aquellos quenecesitan tratamiento quirúrgico periodontal y larespuesta de sus tejidos periodontales estadisminuida. Individuos con alteracionesgenéticas,immunosupresión o con diabetes insulino-dependiente tendrán una cicatrización alterada yelevada predisposición a infecciones.

¿QUÉ ANTffiIÓTICO USAR?

Los síntomas o signos clínicos no indican queantibiótico se debe usar. La selección de

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antibióticos, depende de los tipos bacterianosrelacionadoscon lapatologíaperiodontal.Si losodontólogos siguenlahipótesisde placa dentalno especifica, estaría justificado el usarantibióticos de amplioespectroque eliminaríatantas bacterias como fuera posible. Por elcontrario, si ellos siguen la hipótesis de placaespecifica,sololosantibióticosespecíficoscontralasbacteriasperiodontopáticasestaríanindicados.

1) LA HIPÓTESIS DE PLACA DENTALNO ESPECIFICA

Se estima que más de 400 diferentes especiesbacterianas se encuentran en las placas dentales(Moore y Moore, 1994). Muchas especiesbacterianas se encuentran en bajas proporcionesen la microbiota subgingival, esto dificulta sucorrelación con las enfennedades periodontales.La complejidad de la microbiota subgingival ynuestro pobre entendimiento de las relacionesecológicas entre los microorganismos favorece lahipótesis de placa dental no especifica, así lasplacas dentales deberían ser removidas osuprimidas periódicamente. Esto se logra con lainstrumentación periodontal (detartraje y alisadoradicular).

Cuando esta instrumentación periodontal nologra controlar el problema, como ocurre con lasperiodontitis refractarias, antibiótico s de amplioespectro se usan para eliminar tantosmicroorganismo s como sea posible. El uso delmetronidazol o la combinación de varios

antibióticos como amoxacilina y metronidazol, odoxiciclina y metronidazol son un buen ejemplode este racional (van Winkelhoff et al, 1992;Aitken et al, 1992). Si esto es cierto, y lamicrobiota debe ser suprimida continua operiódicamenteestoconllevaal usoindiscriminadode antibióticoscon un incremento de la resistencia

bacteriana. Para tratarperiodontitis refractaria sehan usadoademásdelos mencionados, ampicilina,augmenÜI\,eritromicina, doxiciclina y cefalexina(Wa1keret al, 1993;Kulkarni et al, 1991;Gordonet al, 1990). Otras investigaciones usaron

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penicilina,tetraciclina,minociclinaymetronidazol(Aitkenet al, 1992;Vandekerckhoveet al, 1997).Otro estudio revela que los clínicos usaron 17regímenesdeantibióticosdiferentesparatratarestapatología(Levyetal, 1993).

Estos estudios, indican que muchosclínicosdesconocen como tratar las infeccionesperiodontales por bacterias. Como corolariopodría afirmar que no existen antibióticosquepuedan eliminar o suprimir las 400 especiesbacterianas de las placas dentalesy esta seria laprincipal limitación de la hipótesisde placa noespecifica.

2) LA HIPÓTESIS DE PLACA DENTALESPECIFICA

Mas de un centenarde estudiosrealizadosenlosúltimos30añoshancomparadoy establecidolas diferencias entre las placas bacterianasrelacionadas con salud y enfermedadesperiodontales.La primera asociaciónentreunaenfermedad periodontal especifica y unmicroorganismofuelaperiodontitisjuvenilloca1izaday Actinobacillus actinomycetemcomitans (Slots,1977; Newman y Socransky 1978; Zambon,1985). Antes de 1976, la periodontitis juvenillocalizada había sido considerada como una

entidad degenerativa (periodontosis) y había sidotratada frecuentemente con la extracción de losdientes afectados. Desde el reconocimiento de la

importancia del A. actinomycetemcomitans enesta patología, los esfuerzos se centran en laeliminación o supresión de este microorganismo(Mandell et al, 1986;Mandell y Socransky, 1998).Este racional ha modificado muy favorablementeel pronostico para los dientes afectados (Lindhe,1982; Slots y Rosling, 1983;Lindhe y Liljenberg,1984; Saxen y Asikainen, 1993). En laperidontologia moderna se acepta que laperiodontitis juvenil localizada es una infeccióntratable (Asikaineri et al, 1990; Christersson yZambonJJ,1983).

Esta fuerte asociación entre enfermedad ymicroorganismohaimpulsadoalos investigadores

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determinar si, otras bacterias se asocian con los

otros tipos de enfermedades periodontales. Paracultivar el A. actinomycetemcomitans se usa unmedio selectivo con vancomicina y bacitracina(Slots, 1982), pues este microorganismo sepresenta en proporciones reducidas en el surco/saco periodontal. Esta bacteria ha sido asociadacon periodontitis refractaria, periodontitis deaparición temprana y periodontitis rápidaprogresiva (Slots et al 1990a; Haffajee ySocransky, 1994). Otros microorganismoanaerobios suelen acompañan el A. actino-mycetemcomitans en la patogenesis periodontal

(Socransky et al, 1999)(yer Tabla 1).

3) ¿LAS ENFERMEDADES PERIO-DONTALESSONINFECCIONES PORMICROORGANISMOS ANAERO-BIOS O MICRO-AEROFILICOS?

Esta pregunta es respondida por los estudiosmicrobiologicos que han determinado laprevalencia de los diversos microorganismos delas placas dentales. Loesche, estudio lamicrobiología subgingival en 120 pacientes queincluían pacientes con periodontitis juvenillocalizada, con periodontitis de aparicióntemprana, periodontitis del adulto y pacientesexitosamente tratados de sus enfermedades

periodontales (Loesche et al. 1985). En esteestudio, solo las espiroquetas estuvieron elevadasen los pacientescon periodontitiscomparados conlos pacientes tratados y Porphyromonasgingivalis estuvo elevada en los pacientes conperiodontitis de aparición temprana. Especiesfacultativas como S. sanguis y A. viscosusresultaron incrementados en pacientesperiodontalmentetratados.Sorprendentemente,A. actinomycetemcomitansnofue detectadoenperiodontitisjuvenillocalizada.

Loescheposteriormenteestudio200muestrasde placa dentalen pacientesprogramadosparacirugía periQdontal usando sondas de ADN, cultivo

y determinando los anticuerpos contramicroorganismosperiodontopaticos.Esteestudio

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encontró el A. actinomycetemcomitans en 20-50% de las placas dentales estudiadas. Sinembargo, P. gingivalis, B. forsythus y T.denticola aparecieron entre 80-100% de lasplacas subgingivales estudiadas. Esto pareceindicarque losmicroorganismosanaerobiossonmasprevalentesquelosmicroorganismosmicro-aerofilicos (Loesche et al, 1992b). Otrosinvestigadoreshanreportadounatendenciasimilar.MooreencontróunaasociaciónmarginalentreelA. actinomycetemcomitans y la enfermedadperiodontal (Moore y Moore 1994),mientras,Socransky y colaboradores, reportaronasociaciones entreP.gingivalis,B.forsythus, yT.denticolay profundidadde bolsa,sangradoalsondeo en un estudio queuso, sondasde ADN.Trecemilmuestrasdeplacasdentalesprovenientesde 185sujetos fueronestudiadas (Socranskyetal, 1998).

Ashimotoycolaboradorestambiénencontraronlas especies de anaerobioscon masprevalentesque el A. actinomycetemcomitansen la placadentalde personasconperiodontitisqueen ladeniñoscongingivitis.En esteestudiodeterminolaprevalenciade 8periodontopaticosporreacciónen cadena de la polimerasa (Ashimoto et al, 1996).

En conclusión, muchos estudios han reportado(Moore y Moore, 1994; Haffajee y Socransky,1994; Socransky et al, 1998) que losmicroorganismo s anaerobios como P.gingivalis,B.forsythus, y T.denticola son mas prevalentesque el A. actinomycetemcomitans (Tabla 1).

Otros microorganismo s anaerobios comoFusobacterium nucleatum, Peptostreptococ-cus micros y el recientemente reportado Dialisterpneumosintes son organismos prevalentes enmuestras de placas dentales de sitios con actividadde enfermedad periodontal (Moore y Moore,1994;Rams et al, 1992;Contreraset al, 2,000).

4) DIAGNOSTICOMICROBIOLOGICO

Los cultivomicrobiologicosconcondicionesanaerobiasymicro-aerofilicaspennitenestablecerla microbiota subgingival. Con el cultivo se

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determinan las proporciones relativas de losmicroorganismoperiodontopaticos,lapresenciademicroorganismosoportunistasy lasensibilidadantibiótica. Las desventajas de los cultivosmicrobianos son el costo, que se requiere depersonal especializado y entrenado, de laimposibilidadde cultivare identificartodos losmicroorganismo subgingivales y del limitado tiempo

de supervivencia de la muestra en el medio detransporte (Listgarten, 1992).

Las técnicas moleculares para detectarbacterias periodontales incluyen sondas de ADNy reacción en cadena de la polimerasa. Estastécnicas no requieren organismo vivos y tienenelevada especificidad y sensibilidad. Con el usode técnicas moleculares también se podríanidentificar cepas vinilentas o determinar lasensibilidad antibiótica por la detección deplasmidos o genes de resistencia bacteriana. Lastécnicas genéticasmoleculares son mas rápidas, ysimples que los cultivos, pero tienen un costoelevado. Las principales desventajas de lastécnicas moleculares son:dificultadde detenninar

el numero de bacterias periodontopaticas en unamuestra para establecer las proporciones de losmicroorganismos y la excesiva sensibilidad de laprueba.

Anticuerpos monoclonales y policlonales hansido usados para detectar bacteriasperiodontopáticas.en muestras subgingivales. Lamayoría de estas técnicas diagnósticas se basanen la IFA o el ELISA. Las limitaciones de estas

técnicas son dificultad para determinar una gamaamplia de bacterias y la imposibilidad dedetenninar sensibilidadantibiótica.

También se han usado los microscopios decontraste de fase para identificar los diversomorfotiposbacterianos(cocos,bacilos no móviles,bacilos móviles y espiroquetas) y las célulasinflamatorias en el fluido crevicular (Keyes et al,1978). El microscopio de campo obscuro se ha

usado par~detenninar el numero de espiroquetasen las muestras de placa dental (Listgarten, 1992).Estos sistemas poseen un valor diagnostico

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discutible, puesto que muchos individuosperiodontalmente sanos tienen espiroquetas obacilosmóvilesen susplacasdentalesy el surco!saco periodontal parece ser una vía natural deexcreción de células inflamatorias como los

polimorfonuclearesneutrófilos.

TécnicasmicrobiológicascomoelBANA(N-benzoil-DL-arginine-2 naphthylamide)test hansido utilizados para determinar la habilidad deciertasbacteriassubgingivalesparahidrolizarunsustrato susceptiblea la tripsina (Loescheet al,1990). Tres importantes bacterias periodon-topáticas como P. gingivalis, B. forsythus y T.denticola son positivas para el BANA test(Loescheet al, 1992b).Una ventajadel BANAes quepuede ser determinadoen 10-15minutosenelconsultorio.Sinembargo,elvalorpredictivode este métodoes controversialpara establecerun tratamientoantibiótico. Además,el métodoexcluyeunimportantepatógenoperiodontalcomoel A. actinomycetemcomitans.

5) SELECCIÓNDE ANTIBIÓTICOS

Ladoxiciclina,laclindamicina,laamoxacilina,y el metronidazolsonantibióticosactivoscontrala mayoríadelos anaerobios.Antibióticoscomolas quinolonas son también activos contra losanaerobiosaunquesehareportadoun incrementode resistenciabacteriana contra dichos agentes(Andriole, 1998). De los antibióticos antesmencionados, metronidazol debería ser el deprimera opción por su especificidadcontra losanaerobiosy porquepareceafectarmuypocolamicrobiota asociada con salud periodontal(Loesche et al, 1985; Socransky et al, 1998).Metronidazolhasidoextensivamenteevaluadoenterapiaperiodontal.Un total de doceestudiosadobleciegorevelansuefectividadeneltratamientode lasperiodontitisenhumanos(Duckworthetal,1966;Stenyetal, 1985;MahmoodyDolby1987;Wattset al, 1986;Clarketal, 1983;Lindheet al,1983;Loesche et al, 1984;Loescheetal, 1991;Loescheet al, 1992a;Soderet al, 1990;Loescheetal,1996).

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La doxiciclinatieneun espectroantimicrobianomas amplio que el metronidazol, siendo efectivacontra algunosorganismosmicro-aerofilicos.Dosestudios a doble ciego (McCulloch et al, 1990;Loesche et al, 1996) han demostrado que esteantibiotico es efectivo para tratar las periodontitisdel adulto pero parece ser efectivo contra laperiodontitis juvenil localizada (Asikainen et al,1990). La tetraciclina no debería ser usada en laactualidad, porque 12% de la placa subgingivales resistente a la misma y porque las especies quecontienen el gene de resistencia Tet Q sonanaerobiosgramnegativos incluyendoespeciesdeBacteriodes y Prevotella (Lacroix y Walker,1995).Un meta-analisisde 42 estudios que usarontetraciclina desde 1965 a 1988,no reporto ningúnbeneficio clínico, en parte posiblemente porquemuchos estudios no fueron controlados (Rayes etal, 1992). Un estudio a doble ciego revelo laefectividad de la tetraciclina en el tratamiento de

pacientes con periodontitis juvenil localizada yperiodontitis de aparición temprana (Palmer etal, 1996).

La familia de los antibiótico s derivados de la

penicilina que incluye ampicilina, amoxacilina yaugmentin, han sido efectivos en periodontitisrefractaria (WaIkeret al, 1993)o en combinaciónconmetronidazol(van Wmkelhoffetal, 1992).Sinembargo, cada día existen mas cepas demicroorganismo orales resistentes por acción delas beta-lactamasas. Muchas especies de la placadental producen beta-Íactamasas (van Wmkelhoffet al, 1977; Listgarten et al, 1993). Lacombinación de amoxacilina y ácido clavulanicorepresentan una alternativa efectiva enprocedimientos de regeneración tisular guiada(Nowzari et al, 1995).

Ciprofloxacina es efectiva contra lasenterobacterias,pseudomonads,estafilococcus,A. actinomycetemcomitans, y otrosmicroorganismo s periodontopaticos.Ciprofloxacina puede ser combinada conmetronidazolparael tratamientodeinfeccionesperiodontalesmixtas.

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La clindamicinaha sidoimportanteparatratarperiodontitis refractaria y debería ser unaalternativa en pacientes con alergias a laspenicilinas, con infecciones por Peptostrep-tococcus, Streptococcus ~ -hemoliticos oinfecciones por microorganismos anaerobios(Gordon et al, 1990). Una posible complicaciónde la clindamiéina es la colitisulceromembranosa,causada por el sobrecrecimiento del Clostridiumdificile.

ESTABLECIENDO UN ORDEN:ANTIBIÓTICOSy TERAPIAMECANICAPERIODONTAL

Los antibióticos deben ser considerados enconjuntocon la terapiamecánicaperiodontal.Eluso de antibióticos siempre debe anteceder undiagnostico clínico preciso, un análisismicrobiologico por cultivo y idealmente unantibiograma,aunqueloscultivosnosonnecesariospara el tratamientode las periodontitiscrónicasdel adulto.El siguienteesquemarepresentaunaaproximación practica de la antioterapiaperiodontal.

1. La terapiainicial(Fase1)incluirádetartrajeyalisadoradicular.

2. Antibióticossolodeberíanusarsesipersistelanecesidadde hacerretratamientoperiodontal,por presentar el paciente microorganismosperiodontopaticospordeterminadosporcultivoy/o cuando el estado medico del paciente loreqUiera.

3. Después de completar la fase inicial detratamientoel pacientedeberáserreevaluadodespuésde unos2-3meses. Silaenfermedadperiodontal resulta ser progresiva o lainflamación no se resuelve, el examenmicrobiologico determinaralanecesidaddeltratamientoantibiótico.

4. 1-3 meses después de terminada laantibioterapia,otracultivomicrobiologicoseriapertinente, para verificar la eliminación dealgunos periodontopaticos, y evaluar la

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reducción en los niveles de bacteriasperiodontopáticas. Niveles subgingivaleselevadosde S.sanguis/mitis,ActinomycesyVeillonelassonsugestivasdesaludperiodontalo de una reducciónen la enfermedad(Slots,1979)

5. Después de la resolución de la infecciónperiodontal,elpacientedeberáenrolarseaunplandemantenimientoperiodontal.Elcontrolestricto de la placa supragingival, podríaprevenir la recolonización microbiana porbacteriasperiodontopáticas.Las recurrenciasde la enfermedad periodontal deberán serenfrentadasporunoscultivosmicrobiologicosy la subsecuente antibioterapia contramicroorganismosespecíficos.

EL NUEVO PARADIGMA PARA ELTRATAMIENTO PERIODONTAL

De acuerdocon la hipótesisdePlaca dentalespecifica, parte de las enfermedadesperiodontales se deben al sobrecrecimientodetipos específicosde bacterias.Así, lapresenciade enfermedad clínica y la comprobación porcultivodelsobrecrecimientobacterianoamerizarael tratamiento antimicrobiano que envuelveinstrumentaciónperiodontaly antibióticos.Porotrolado,lostratamientosperiodontalesbasadosen lahipótesisdePlaca dental no especifica,endonde no se identifican las especies deperiodontopaticos y la terapia es realizadaperiódicamenteporelrestodelavidadelpaciente,puede proveer buenos resultados para un 80%de lospacientes.Elafianzamientode lahipótesisde Placa dental especifica debería ofrecerventajas adicionales de las provistas por eldetartraje/alisadoylacirugíaperiodontal.

Ambashipótesistienenunabaseantimicrobianapues ambas involucran la instrumentaciónperiodontalpara reducirel numerode bacteriassubgingivales,sinembargolas mismasdifierensustancialmente para tratar los casos deenfermedadavanzada.BajolahipótesisdePlacadental no especifica, las bolsas periodontales

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profundasdeberíansereliminadasquirúrgicamente,paraquelospacientespuedanpracticarunamejorhigieneoral sobreunas superficiesdentalesmasaccesibles. Las cirugías se acompañan conantibióticossistémicosparaprevenirinfeccionespost-operativas. Los antibióticos pueden serusados de nuevo bajo este enfoque cuando laactividadde laenfermedadreapareceo lacirugíafalla(Genco,1991;Goodson,1994;Slots,1996a;Slots, 1996b).

El paradigmade Placa dental especifica,encontraste,recomiendael uso de antibióticos porunos cortos periodo en combinación coninstrumentación periodontal (Fig. 1). Entratamiento antibióticoen todo caso dependeráde la identificaciónde lamicrobiotasubgingivalpor cultivos.Masde 30estudiosbacteriológicosreportan una asociación estadísticamentesignificante entre el sobrecrecimiento deorganismosanaeróbicosy las formasavanzadasde enfermedad periodontal. Este enfoque detratamientoreservalascirugíasperiodontalesenaquelloscasosen dondela terapiaantimicrobianafalle(Fig.l).

Si las enfermedades periodontales soninfecciones microbianas tratables, un enfoqueantimicrobiano usando antibióticos podría reducirla necesidad de realizar procedimientosquirúrgicos, reduciendo así los costos deltratamiento periodontal. Estas ventajas deberíanser suficientes para explorar la efectividad de lostratamientos basados en la hipótesis de Placadental especifica. La mayor dificultad de estenuevo enfoque terapéutico, será convencer a laprofesión de sus bondades, después del éxitoaparente de una terapia basada en detartraje/alisado y cirugía periodontal.

Mortunadamente, la mayoría de los estudiosmicrobiologicosconfirman la etiologíamicrobianade las enfermedades periodontales. Estudios adoble ciego demuestran que las formas avanzadasde enfermedad periodontal destructiva pueden serefectivamente tratadas con combinaciones de

antibióticos. Sin embargo, la aceptación de esta

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nueva información es todavía limitada, en parteporque existe una resistencia "natural" de losclínicos de considerar una hipótesisque cuestionala necesidad misma la cirugía periodontal. De otromodo, muchos de los antibiótico s usados en

periodoncia se prescribencon el nombre genérico,son menoscostososque loscomercialesy no tienenel adecuado soporte promocional de la industriafarmacéutica. La información sobrelos beneficios

de los antibióticosgenéricoses mas restringidaquela de los antibióticos comerciales. Paradó-

jicamente, las industrias farmacéuticas sipromocionan eficazmente, los costosos sistemasde liberación subgingival como EIysol@/metronidazol,Atridox@/doxiciclina,PerioChip@/c1Olhexidina,Actisite@/tetraciclinay el antibióticopara uso sistemico Zithromax@/ azitromicina(Rams y Slots, 1996; Greenstein y Poulson,1998).

ENFERMEDAD PERIODONTAL yENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:LACONNECCION ENTRE LA SALUDMEDICA y DENTAL

En la década de los noventa, las hipótesis sobrela etiología de la enfermedad cardiaca hancambiado (Valtonen, 1991) y algunos estudiossugieren una conexión con infecciones de origendental (Syrjanen, 1990; Mattilla et al, 1998;Loesche et al, 1998a; Loesche et al, 1998b). Lasenfermedades periodontales parecen estarasociadas con varias formas de enfermedad

cardiovascular (Beck et al, 1996; Loesche et al,1994). Elestudioprospectivode Mattilla(Mattillaet al, 1998) encontró que las enfermedadesdentales son un factor de riesgo para el desarrollode ataque cardiaco y muerte. Otro estudioprospectivo demostró en hombres nor-teamericanos, que enfermedad periodontal seasocio estadísticamente con enfermedadcoronaria del corazón y muerte (DeStefano etal, 1993).

Estos resultados parecen sugerir que lasenfermedades periodontales son un factor de

RevistaEstomatología

riesgoparaenfennedadcardiovascular.Siestoescierto,laenfennedadperiodontalseriael factoramodificar,preveniro trataren estaecuación.Elmanejo de las enfennedadesperiodontalesbajoel racional de la hipótesis de placa dentalespecifica es mas sencillo y menoscostosoqueelmanejotradicionalbasadoen instrumentaciónperiodontalycirugía.

SUMMARY

The microbial etiology of periodontal diseasesprovides the rational for antimicrobial treatment.Over the last 100 years, periodontal treatment isbased on the "non-specificplaque hypothesis" thatis, the overgrowth of bacterial plaques causeperiodontal disease, and the suppression of thisovergrowth reduces disease risk. The centralfeature of this approach to care is the removal ofinflamed gingival tissue around the teeth to reduceperiodontal pocket depth, thereby facilitatingplaque removal by the dentist and the patient.

In contrast, over the last 30 years, with therecognition that periodontal diseases are causedby specificbacteria and that specific antimicrobialagents can reduce or eliminate the infection, asecond paradigm was developed. This newparadigm, the "specific plaque hypothesis"focusses on reducing or eliminating the specificbacteria that cause periodontal atacchment loss.The contrast between the two paradigms can bestatedas follows:The antimicrobialtherapyreducethe cause, while the surgical therapy reduces theresult of periodontal infection. The specificplaquehypothesis as two important consequences. First,periodontal disease might be prevented andtreatted with more predictable clínical outcomesand lower cost. Second, the recent observationsthat periodontal infections increase the risk forcardiovascular disease, argue for the preventionand eliminationof theseperiodontalinfectiOllS.Thisreview highlights some evidence for the specificplaque hypothesis and address the rational forantimicrobial therapy of periodontal disease.

Volumen 9 No. 1- Julio 2000

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51

TABLA 1

BACTERIAS PERIODONTOPATICAS

*PA= periodontitis del adulto, PAT= periodontitis de aparición temprana, PR= periodontitis refractaria, GUNA= gingi-vitis ulceronecrotizante aguda, PJL= periodontitis juvenil localizada.

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-

Microorganismos EntidadClínica* Sensibilidadal Oxígeno

. Porphyromonasgingivalis PA, PAT,PR Anaeróbico

. Bacteroidesforsythus PA, PAT,PR Anaeróbico

. Treponemadenticola PA, PAT,PR Anaeróbico

. Prevotella intermedia PA, PAT,PR Anaeróbico

. Fusobacterium nucleatum PA Anaeróbico

. Eubacterium especies PA Anaeróbico

. Campylobacter recta PA Anaeróbico

. Peptostreptococcus micros PA,PR Anaeróbico

. EspiroquetasPROS PA,GUNA Anaeróbico

(Treponemavincentii). A. actinomycetemcomitans PJL, PAT,PR Microaerofílico. Eikenella corrodens PA Microaerofílico

FIGURA 1: Secuencia de flujo en el tratamiento periodontal de acuerdo con las hipótesis

Tratamiento exitoso

.Tratamiento fallido

Volumen 9 No. 1-Julio 2000 53

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