ansØgning om optagelse på julemærkehjem · værd at vide, når du søger om plads på et...

ANSØGNING om optagelse på Julemærkehjem Sendes til Julemærkefonden, Baldersvej 3, 4000 Roskilde

1 Julemærkefonden · Baldersvej 3, 4000 Roskilde · tlf. 3313 3745 · www.julemaerket.dk

Udfyldes af forældre/værge:

Barnets oplysninger:

Fulde navn:

Barnets folkeregisteradresse:

Personnummer: Højde: Vægt (uden tøj):

OBS: Udfyld også personnummer på side 5

Forældreoplysninger:

Bor forældre sammen? Ja Nej Hvem har forældremyndigheden? Fælles Mor Far

OBS: Ved fælles forældremyndighed skal BEGGE forældres oplysninger indtastes

Mors navn: Stilling:

Adresse:

Kommune: Telefon:

E-mail:

Fars navn: Stilling:

Adresse:

Kommune: Telefon:

E-mail:

Værd at vide, når du søger om plads på et Julemærkehjem

- Julemærkehjemmene modtager børn i alderen 7-14 år- Ansøgningen udfyldes af forældrene, barnets læge og barnets skole. HUSK at underskrive ansøgningen!- Julemærkefonden refunderer ikke eventuelle omkostninger i forbindelse med lægens udfyldelse af ansøgningen- Ansøgningen sendes til Julemærkefonden, Baldersvej 3, 4000 Roskilde eller krypteret til [email protected] ,

hvorefter den vurderes af fondens læge. Kryptering sker automatisk i nyere mailprogrammer (fx gmail og hotmail)- Du skal forvente, at der kan gå op til mellem fire og seks uger, før du får svar på ansøgningen- Du kan læse mere om et ophold på Julemærkehjem på www.julemaerket.dk

Journal-nummer: (udfyldes af Julemærkefonden)

mailto:[email protected]

http://www.julemaerket.dk/




Skolens navn og adresse: Klassetrin:

Får barnet støtte i skolen? Ja Nej

Hvis ja, hvori består støtten?

Er barnet blevet udredt i psykiatrien/PPR/psykolog? Ja Nej Hvis ja, skal resumé medsendes

Er der en psykologisk udredning i gang? Ja Nej

Har barnet tidligere været på Julemærkehjem? Ja Nej




Hvorfor ønsker I et ophold til jeres barn på et Julemærkehjem? Beskriv de problemer, jeres barn eventuelt har: Af hensyn til behandlingen af ansøgningen er det vigtigt at beskrive problemerne grundigt.

I skoletiden:

I fritiden:

I hjemmet:




Samtykkeerklæring

Hos Julemærkefonden skal vi bruge oplysninger om dit barn for at kunne vurdere, om vi kan imødekomme jeres ansøgning om ophold på Julemærkehjem. For at vi kan behandle en ansøgning, bedes du som forældre/forældremyndighedsindehaver give samtykke til følgende:

At Julemærkefonden må behandle de oplysninger om barnet, som står i ansøgningen

At Julemærkefonden må behandle oplysninger om barnets helbred indhentet fra barnets egen læge

At Julemærkefonden må behandle oplysninger om barnets faglige niveau og trivsel indhentet fra barnets skole

At vi må informere kommunen om barnets ophold på Julemærkehjem. Dette er med til at sikre, at barnet får tilstrækkelig opfølgning hos kommunen efter endt ophold. Bemærk: Dette punkt bliver kun aktuelt, hvis barnet får ophold på et Julemærkehjem.

At Julemærkehjemmet må indsende en skriftlig pædagogisk vurdering af opholdets forløb til barnets læge, skole og kommune. Vurdering skal bruges til at sikre, at barnet får tilstrækkelig opfølgning hos læge, skole og kommune efter endt ophold på Julemærkehjem. Til kommune og skole fremsendes endvidere en kopi af ansøgningen. Bemærk: Dette punkt bliver kun aktuelt, hvis barnet får ophold på et Julemærkehjem.

Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke til ovenstående behandling af personoplysninger ved at skrive til Julemærkefonden på [email protected]. Bemærk: Tilbagekaldelse af samtykke vedrører kun Julemærkefondens fremtidige behandling af barnets personlige oplysninger. Tilbagekaldelsen indbefatter altså ikke den sagsbehandling, der er foregået før tidspunktet for tilbagekaldelsen af dit samtykke.

Læs mere om vores behandling af personoplysninger i vores persondatapolitik: https://www.julemaerket.dk/privacy/

Mor eller værges underskrift Far eller værges underskrift

Husk begge forældres

underskrift

mailto:[email protected]

https://www.julemaerket.dk/privacy/



Barnets CPR-nummer:

Udfyldes af lægen:

Diagnose med omtale af de fysiske eller psykiske symptomer samt eventuelle sociale problemer, der betinger ansøgningen. Alle relevante oplysninger er ønskelige.

Hvornår er barnet sidst stivkrampevaccineret (Tetanus)?

Paraplyvaccineret (mæslinger, fåresyge, røde hunde) 1. gang Ja Nej 2. gang Ja Nej

Får barnet medicin? Ja Nej Hvis ja, hvilken:

Har barnet allergi? Ja Nej Hvis ja, hvilken:

Allergi overfor penicillin? Ja Nej Lider barnet af encoprese Ja Nej

Dato og lægens underskrift: Lægens stempel:

Værd at vide, når du søger om plads på et Julemærkehjem

- Julemærkehjemmene modtager børn i alderen 7-14 år- Ansøgningen udfyldes af forældrene, barnets læge og barnets skole. HUSK at underskrive ansøgningen!- Julemærkefonden refunderer ikke eventuelle omkostninger i forbindelse med lægens udfyldelse af ansøgningen- Ansøgningen sendes til Julemærkefonden, Baldersvej 3, 4000 Roskilde eller krypteret til [email protected] ,

hvorefter den vurderes af fondens læge. Kryptering sker automatisk i nyere mailprogrammer (fx gmail og hotmail)- Du skal forvente, at der kan gå op til mellem fire og seks uger, før du får svar på ansøgningen- Du kan læse mere om et ophold på Julemærkehjem på www.julemaerket.dk



Udfyldes af skolen:

For at vi kan vurdere ansøgningen om et ophold på et Julemærkehjem på bedst mulig baggrund, har vi brug for oplysninger om blandt andet barnets skolegang. Dette skema skal derfor udfyldes af barnets skole og efterfølgende sendes af barnets familie sammen med ansøgningen til Julemærkefonden – eventuelle bilag kan vedlægges.

Barnets navn: Fødselsdato (6 cifre): Klasse:

Skolens navn, adresse og e-mail:

Klasselærer/holdlærerens navn og kontaktinformation:

Elevens fremmøde:

Elevens faglige niveau:



Udfyldes af skolen:

Er der tilknyttet AKT-timer til eleven? Med hvilken begrundelse?

Hvordan fungerer eleven socialt?

Har I på skolen nogle overvejelser i forhold til elevens eventuelle ophold på Julemærkehjem?

Andet?

Dato, underskrift og stempel:



✓ Tjekskema

Kære forældre Ansøgningen bliver først behandlet, når alle dokumenter er modtaget, og alle felter er udfyldt.

Tjek derfor endnu en gang, om du har det hele med, før du sender ansøgningen til os. På den måde hjælper du bedst dit barn til at komme hurtigt igennem ansøgningsprocessen.

Med venlig hilsen

Julemærkefonden

Barnets navn: Fødselsdag (6 cifre):

Udfyldes af: Julemærkefonden

CPR-nummer og fuldstændig adresseoplysninger på side 1 er udfyldt

E-mail og telefonnummer er opgivet

Lægen har udfyldt sin del på side 4, husket at stemple og underskrive

Grundig besvarelse af spørgsmålene på side 2 og 3

Alle felter er krydset af på side 1, 2, og 4

Resumé er medsendt, hvis barnet har været hos psykolog

Underskrift fra forældremyndighedsindehaver(e)

Skolebilag på side 6 og 7 er udfyldt af barnets skole

Udfyldt samt underkrevet samtykke på side 4

Forældre (sæt kryds) Er udfyldt/medsendt

Alle sider (otte) sendes til Julemærkefonden

ansØgning om optagelse på julemærkehjem · værd at vide, når du søger om plads på et...

Documents