UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIŞ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Anomalii de dezvoltare a ADM CURSUL V

Șef. lucr. Dr. Berari Adelina

Arad

2015

ANOMALII MAXILO-FACIALE CONGENITALE

Dezvoltarea normală a ADM poate fi întreruptă de tulburări care se datorează fie sistemelor de reglare, fie factorilor de mediu. In astfel de condiţii, multiplicările şi diferenţierile celulare nu se mai desfăşoară conform programului normal, o serie de celule se necrozează, coalescenţa mugurilor se face parţial, iar resorbţiile unor membrane nu mai au loc. Apar astfel o serie de malformaţii dento-maxilo-faciale congenitale:

Agnaţia parţială sau totală a unuia din maxilare (drept sau stâng), datorită unei perturbări a creşterii sau dezvoltării mugurilor maxilari.

Agnaţie parţială, despicătură mediană şi/sau formarea unui singur ochi (ciclopie), datorită unor tulburări în proliferarea mugurelui frontal.

Aglosie sau microglosie (anomalii rare), datorită lipsei de dezvoltare a mugurilor linguali.

Fistule şi chiste branhiale, care apar prin lipsa de resorbţie a membranelor din şanţurile care separă arcurile branhiale.

Tumori maligne, care apar prin proliferarea celulelor embrionare ce

rămân pe alocuri în mezodermul maxilarelor sau gâtului (epitelioame,

branhioame).

Despicături velare parţiale şi mult mai rar despicătură de luetă

Despicătură palatină unilaterală (urano - schizis).

Despicătură palatină bilatetală.

Despicătură labio-maxilară unilaterală-buza de iepure.

Despicătură labio-maxilară bilaterală.

Despicătură labio-maxilo-palato-velară unilaterală.

Despicătură labio-maxilo-palato-velară bilaterală (cheilo-gnato- urano-

stafilo-scnizis) - gura de lup.

Despicătură mediană a mandibulei apare ca rezultat al lipsei de

coalescenţă a celor doi muguri mandibulari, drept şi stâng.

Despicatura velo-palatina sau palatoschizis este o malformatie

craniofaciala in care palatul osos si cel moale (planseul cavitatii orale)

nu s-au dezvoltat normal in timpul sarcinii, rămânând nefuzionate pe

linia mediana total sau partial, lasind o despicatura care poate

continua pina la cavitatea nazala.

Aceste anomalii fac uneori să comunice cavitatea bucală cu

fosele nazale, deci să existe o lipsă de separare între calea

respiratorie şi cea digestivă, aspect care ne aminteşte de organizarea

aparatului de import la unele fiinţe din treptele inferioare ale

filogenezei.

Există o serie de malformaţii congenitale care apar mult mai rar;

Despicatura buzei, cheiloschizis sau buza de iepure este una dintre

cele mai frecvente diformitati congenitale. Conditia se datoreaza

migratiei mezenchimale insuficiente in timpul formarii palatului primar

din saptamina 4 pina in 7 de sarcina. Despicatura buzei si a palatului

se numeste cheilo-palato-schizis sau gura de lup.

Despicatura velo-palatina poate implica orice parte a palatului moale (uvula) sau dur. Poate fi singurul defect din nastere sau poate fi asociat cu alte defecte ale viscerocraniului (fata) sau craniului propriu-zis. De obicei se asociaza cu despicatura labiala, superioara sau inferioara, sau ambele: cheilo-palato-schizis sau gura de lup.

Despicatura velo-palatina si cea labiala sunt cele mai frecvente

defecte din nastere craniofaciale. Netratate chirurgical acestea

interfera cu limbajul si alimentatia normala. Pot fi determinate de

factori genetici si din mediul inconjurator, desi relatia exacta ditre

acestia nu este inca cunoscuta. Daca unul dintre parinti a prezentat

acest defect sansele copiilor acestuia de a-l dezvolta la rândul lor este

mult mai crescut decit in populatia generala. Riscul creste si daca

mama a consumat in timpul sarcinii droguri, diverse medicamente, a

fost supusa iradierii sau infectiilor, a fumat sau baut alcool.

Unele forme anatomice ale despicaturii palatine sunt evidente la

nastere deoarece produc diformitati faciale distincte. Dar aspectul

fetei nou-nascutului nu indica intotdeauna gravitatea conditiei. Cel

mai important indicator al gravitatii este localizarea despicaturii. De

exemplu o despicatura mica, care nu este vizibila poate avea un

impact asupra vietii copilului datorita afectarii limbajului, mult mai

mare decit una observabila. Copii cu despicatura palatina au in

general dificultati de alimentatie deoarece nu pot suge si inghiti

adecvat.

Despicatura velo-palatina si cea labiala pot fi descoperite

imediat dupa nastere printr-un examen fizic amanuntit si dupa

testarea alimentatiei la sân. Echografia fetala poate citeodata sa

detecteze despicaturile majore care determina diformitati faciale,

chiar de la 14 -16 saptamini de sarcina, mai ales daca apare alaturi de

despicatura labiala.

Tratamentul pentru despicatura velo-palatina implica sfaturi

pentru alimentatia speciala a copilului bolnav si ca terapie definitiva -

interventia chirurgicala pentru a repara defectul. Cel mai indicat este

interventia intre 12 si 18 luni de viata. De obicei este nevoie de mai

multe proceduri si interventii. Repararea chirurgicala a despicaturii

velo-palatine este definitivata pina la virsta de 10 ani a copilului.

Unii copii cu despicatura palatina dezvolta probleme care

necesita tratament special, cum ar fi dificultati ale limbajului si ale

auzului, infectii sinusale si ale urechii sau complicatii care urmeaza

interventiei chirurgicale de reparare a defectului. Frecvent apar si

probleme ale dintilor, cum ar fi dinti supranumerari, lipsa unor dinti

sau dinti implantati anormal.

Cronologia erupţiei dntare

ERUPŢIA DENTARĂ Erupţia dentară este un fenomen de creştere, corelat cu dezvoltarea dintelui, care se desfăşoară conform unui tipar genetic. Erupţia reprezintă etapa finală a odontogenezei, în care dinţii formaţi în grosimea oaselor maxilare, străbat distanţa de la locul unde s-au format până când ajung în contact cu antagoniştii lor. Erupţia dentară începe în momentul când coroana dentară este complet formată, rădăcina fiind edificată parţial (o treime până la maximum jumătate din lugimea ei). Ea ar putea fi rezultatul proliferării pulpei dentare primitive şi a pulsaţiilor vaselor acesteia. Concomitent cu deplasarea coroanei are loc şi edificarea treptată a rădăcinii, care se finalizează o dată cu închiderea apexului (aproximativ la trei ani de la realizarea contactului cu antagoniştii).

Procesul de erupţie dentară începe la vârsta de şase luni prin

apariţia primilor dinţi temporari şi se termină la 18-25 de ani (când

erup molarii trei), derulându-se concomitent cu edificarea rădăcinilor.

Dinţii îşi definitivează dimensiunile la o vârstă când maxilarele sunt în

creştere şi constituie adevăraţi stimuli pentru dezvoltarea acestora.

In migrarea sa, dintele antrenează şi sacul folicular care se rupe când ipunge mucoasa bucală. Sacul coronar se uneşte cu lingivală formând inserţia epitelială. Sacul folicular periradicular va forma fibrele periodontale. Acestea, la rândul lor reprezintă un stimul constant si permanent (atât timp cât există) pentru dezvoltarea sau menţinerea procesului (osului) alveolar care se formează şi dispare o dată cu dintele.

De-a lungul filogenezei, erupţia dentară apare pentru întâia oară la reptile odată cu apariţia aparatului de susţinere a dinţilor implantaţi în alveole ( dintii tecodonţi). Atat erupţia cât şi tiparul succesiunii au suferit în cursul filogenezei modificari impresionante prin transformarea unei înlocuiri nelimitate într-una limitata la două generaţii de dinţi, temporari şi permanenţi, aspect caracteristic doar mamiferelor şi omului. Eruptia dentară se desfăşoară de-a lungul a trei etape caracteristice: preeruptiva (intraosoasa), prefuncţională şi funcţională.

Eruptia dintilor temporari

Durata dezvoltarii unui dinte temporar de la debutul calcifierii coronare pana la edificarea totala a radacinii este circa 20-25 luni. Toti dintii temporari isi incep calcifierea inainte de nastere, in lunile 3- 6 de viata intrauterina . La nastere toate coroanele dintilor temporari sunt edificate, eruptia lor intinzandu-se in luna a sasea ( cand erup incisivi centrali inferiori ) si luna a 30-a ( cand erup molarii secunzi). Secventa eruptiei dintilor temporari a dat nastere la numeroase controverse in literatura de specialitate. Ei erup la cate un grup pe semestru, dintii inferiori devansand pe cei superiori cu exceptia incisivilor laterali. De marcat ca primii molari temporari apar inaintea caninilor, permitand in jurul varstei de 18 luni un decalaj al ocluziei dintilor temporari. In jurul varstei de doi ani si jumatate, dintii temporari isi termina eruptia, arcadele temporare isi exercita functiile timp de patru ani, pana la aparitia primului dinte permanent, cand incepe constituirea arcadelor mixte.

In literatura de specialitate sunt descrise o serie de varietati normale ale eruptiei dintilor temporari care s-ar datora unor factori diferiti dintre care amintim: sexul, varsta mamei, greutatea la nastere, momentul nasterii etc.

La varsta de un an arcul incisiv este format si primul molar este

erupt. La eruptia ,el lasa spatiu liber pentru canini. Acest spatiu se

completeaza sase luni mai tarziu . Arcada temporara atinge parametrii

definitivi prin eruptia celui de-al doilea molar, la doi ani si jumatate-

trei ani.

La aceasta varsta dintii temporari realizeaza contacte proximale.

Intre 4-5 ani apar tremele si disatemele datorita cresterii rapide a

maxilarelor, timp in care mugurii dintilor frontali permanenti ( care

ocupa o pozitie spre oral) se apropie de frontalii temporari.

Trebuie subliniat faptul ca dintii temporari ( spre deosebire de

cei permanenti) nu au axe diferite de implantare . Ei prezinta o

implantare aproape verticala . Incisivii sunt mai vestibularizati, iar in

zonele de sprijin nu se observa curba lui von Spee si nici curba lui

Wilson. In sfarsit, trebuie mentionat si faptul ca fetele ocluzale ale

dintilor temporari nu adpota dispozitia helicoidala.

IMPORTANTA PASTRARII DINTIOLR

In cazul extractiilor inainte de vremea inlocuirii normale, dintii vecini

locului de extractie se apropie unul de celalalt si astfel se micsoreaza

spatiul necesar eruptiei dintelui din seria definitiva. Este important sa

pastram toti dintii integri pentru ca, prin preluarea presiunilor din timpul

masticatiei ei constituie un stimul important in dezvoltarea normala a

oaselor maxilare. Mai putinidinti determina si probleme digestive, probleme

in vorbire, probleme fizionomice si psihice.

Inlocuirea dintilor temporari

Pierderea fiziologica a dintilor temporari este precedata de reducerea treptata a radacinii acestora ( rizaliza fiziologica ), care incepe deja la 1-2 ani dupa terminarea cresterii acestor radacini. Fenomenul de rizaliza a dintilor temporari recunoaste in

etiologia sa doi factori: mezenchimal si pulpar . Mecanismul rizalizei

este foarte complex. In final, rizaliza permite deplasarea mugurilor

dentari de inlocuire ( in numar de 20 ) spre mucoasa bucala

concomitent cu pierderea spontana a dintilor temporari.

ERUPTIA DINTILOR PERMANENTI Primordiul constituirii dentatiei permanente este reprezentat de debutul calcifierii primului dinte permanent. Acest moment este separat de cel al eruptiei ultimului dinte permanent de un interval de aproximativ 20 de ani . Mugurii dintilor permanenti sunt situati in cripte osoase din grosimea oaselor maxilare . Ei sunt dispusi spre oral fata de dintii temporari ocupand pozitii care le permite o concentrare cat mai mare . Incisivul central superior se afla intr-o palato-pozitie fata de radacinile centralului si lateralului temporar. Premolarii nu intampina un conflict de spatiu, deoarece diametru lor mezio-distal este mai mic decat cel al molarilor temporari. Molarii permanenti ocupa o pozitie distala fata de molarul secund temporar, zona dispunerii lor depinzand de dezvoltarea sagitala a proceselor alveolare .

Cronologia eruptiei dintilor permanenti

Perioada de formare a unui dinte permanent este cuprinsa intre 6-12 ani. Eruptia unui incisiv permanent incepe la aproximativ 9 ani de la debutul formarii acestuia. Caninul si premolarul erup dupa aproximtiv 12 ani de la inceputul formarii, iar molarul doi si trei la 12-13 ani. Cu exceptia molarilor primi permanenti a caror calcificare poate incepe la nastere, toti ceilalti dinti permanenti isi incep calcificarea dupa nastere. Eruptia dintilor permanenti incepe cu primul molar, apoi dintii inferiori in ordinea lor numerica. Caninii superiori raman adeseori ectopici ( in afara sirului dentar).

Unul dintre cei mai reprezentativi autori care s-a ocupat cu studiul secventei eruptiei dintilor permanenti a fost Hurme. El a examinat 93.000 copii din toate tarile cu clima temperata din emisfera nordica . Din datele prezentate de Hurme reiese ca molarii si incisivii sunt dintii care erup cel mai precoce, intr-un interval de timp redus, iar mai tarziu erup caninii si premolarii cu intervale variabile de eruptie. In legatura cu secventa eruptiei dintilor permanenti se pot stabili cateva reguli generale:

Dintii inferiori erup intotdeauna inaintea omologilor superiori La fete eruptia este in avans fata de baieti. Eruptia incisivilor si primilor molari se face parte integrata dintr-un

prim puseu de dezvoltare a sistemului dentar; la 7 ani incisivii centrali si primii molari se afla in general pe arcada, iar la 8 ani erup incisivii laterali.

Dupa o perioada de repaus, mai scurta sau mai lunga erup caninii si molarii

denumiti dinti intermediari, deoarece sunt incadrati de dinti permanenti.

Primul premolar superior apare, in general, inaintea caninului inferior la

baieti, invers la fete. Acesti doi dinti sunt urmati de primul premolar

inferior, de premolarul secund si de caninul superior.

Molarul secund prelungeste spre distal arcada dentara permanenta, care

nu isi atinge lungimea definitiva decat in jurul varstei de 18 ani, dupa o

perioada lunga de repaus, prin eruptia molarului trei.

Intre varsta de sapte ani ( sfarsitul dentatiei temporare marcata de

pierderea incisivului prim temporar sau aparitia primului molar permanent) si 12

ani ( pierderea ultimului dinte temporar), copilul prezinta pe arcade dinti ce

apartin de doua generatii succesive. Este perioada dentatiei mixte care se

finalizeaza o data cu pierderea ultimului dinte temporar.

Morfogeneza arcadelor dentare se deruleaza de-a lungul unei perioade de

20 de ani cu o succesiune de faze de activitate si inactivitate

Eruptia activa primara Consta in deplasarea efectiva a dintelui in directie ocluzala. Aceasta deplasare se face progresiv, fiind stimulata cu edificarea radacinii. Cand dintele atinge planul de ocluzie, coroana clinica este legata cu coroana anatomica , iar insertia epiteliala se plaseaza la nivelul coletului anatomic . Pe masura ce dintele participa la functiile ADM apare si procesul de uzura. Eruptia activa secundara

Cu toate ca procesul de uzura scurteaza lent si progresiv coroanele dintilor, DVO ramane nemodificata, deoarece dintele sufera un proces de eruptie activa lenta proportionala cu uzura, cunoscut sub numele de eruptie activa secundara. Asadar, eruptia activa secundara tine sa compenseze reducerea inaltimii coroanei clinice. Cand acest proces se desfasoara in limite fiziologice, lungimea radacinii clinice nu se scurteaza, deoarece au loc depuneri succesive de cement periapical. Eruptia activa secundara accelerata

Cand dintele pierde contactul cu antagonistii ( prin leziuni coronare, tratamente incorecte sau extractia acestora) asistam la o eruptie activa secundara accelerata, care se incadreaza in sfera patologicului.

Euptia pasiva In perioada de involutie a parodontiului marginal, asistam la deplasarea spre apical a insertiei epiteliale si a gingiei marginale cu denudarea consecutiva a radacinilor dentare. In aceste situatii, coroana clinica creste in dauna radacinii clinice. Fenomenul este cunoscut sub numele de eruptie pasiva. Eruptia continua

Eruptia continua este un concept care sustine ca eruptia dentara continua toata viata, chiar si dupa ce dintele ajunge in contact cu antagonistii. Acest concept reprezinta de fapt o sinteza intre notiunile de erupere activa ( primara si secundara) si cea de eruptie pasiva. Eruptia percoce

Notiunea de eruptie precoce vizeaza atat dintii temporari, cat si pe cei permanenti. In primul caz, primul dinte temporar poate erupe la sfarsitul lunii a treia. In cadrul eruptiei precoce un rol aparte il ocupa dintii natali ( prezenti la nastere), In cazul dintilor permanenti se vorbeste de eruptie precoce cand primii dinti apar la sfarsitul varstei de 4 ani. Prezenta sau eruptia unor asemenea dinti este cunoscuta sub numele de eruptie precoce .

ARCADELE DENTARE TEMPORARE Totalitatea dintilor implantati in procesul alveolar ale maxilarului si mandibulei unul dupa altul, sub forma de sir, alcatuiesc o arcada dentara . In cadrul arcadelor dentare naturale integre, dintii se gasesc intr-o stare de echilibru fiind dispusi intr-un spatiu neutru in care fortele functionale ocluzale, reactionale, proximale, labiale, jugale si linguale se anuleaza doua cate doua. Asadar arcadele dentare umane au un caracter heterodont ( grupuri dentare cu forme si functii diferite ) De-a lungul dezvoltarii lor, arcadele temporare parcurg mai multe etape, fiecare cu particularitatile sale. Pana la doi ani si jumatate se desfasoara perioada de eruptie, dupa care se instaleaza etapa de morfologie primara. Aparatul dento-maxilar al copilului incepe sa-si desavarseasca functiile care actioneaza asupra morfologiei primare a arcadelor pe care le transforma in arcade cu morfologie secundara

Exista doua arcade : maxilara si mandibulara. Fiecare dintre cele doua arcade se compune dintr-o parte extraalveolara ( formata din coroanele dintilor) si o parte intraalveolara ( reprezentata de radacinile dintilor si alveolele). Pe arcadele dentare temporare exista 20 de dinti, cate 10 pe fiecare arcada si 5 pe fiecare hemiarcada.

Arcadele nu sunt egale intre ele . Cea superioara este mai mare si circumscrie arcada inferioara. Dimensiunile mai mari ale curbei arcadelor superioare si mai mici ale celei inferioare rezulta ca urmare a pozitiei dintilor. Astfel : Dintii superiori ( ai arcadei superioare) au axul longitudinal inclinat supero-

inferior si dinauntru in afara, asa incat curba arcadei extraalveolare este

mai mare decat curba bazei apicale; arcada extraalveolara este mai mare

dacat arcada intralveolara la maxilar

Dintii inferiori ( ai arcadei inferioare) au axul longitudinal inclinat tot supero-inferior si dinauntru infara. Astfel, la arcada inferioara se realizeaza o situatie inversa : curba arcadei extraalveolare este mai mica decat curba arcului bazei apicale ( arcada extraalveolara este mai mica decat cea intraalveolara la mandibula )

O linie conventionala trece prin marginea incizala a incisivilor, varful cuspidului caninilor si varfurile cuspizilor vestibulari ai dintilor laterali Arcadele dentare impart cavitatea bucala in alte doua cavitati virtuale:

vestibului bucal si cavitatea bucala propriu-zisa, care adaposteste limba

Dintii temporari contribuie la dezvoltarea si modelarea ADM, la exercitarea functiilor acestui aparat, avand un rol deosebit in dezvoltarea psihica a copilului. Imediat dupa nastere, crestele alveolare ale nou-nascutului sunt relativ bine dezvoltate, In 80 % din cazuri, raportul dintre creste are aspect de prognatism maxilar ( arcul crestei maxilare depaseste in sens sagital pe cel al crestei mandibulare). Treapta sagitala dintre cele doua creste se cifreaza la 6-11 mm. Copilul se alimenteaza prin supt, ceea ce solicita mandibula prin miscarile de pro- si retropulsie. Drept urmare ea se dezvolta in plan sagital. Fenomenul fiind interpretat drept prima mezializare a mandibulei . In aceasta etapa, crestele alveolare se dezvolta, devin mai late, iar in dreptul dintilor tempori care se pregatesc sa erupa, apar boselari. Eruptia incisivilor de la ambele maxilare, determina stabilirea primelor raporturi de acoperire frontala in sens vertical. Astfel, mandibula intalneste un obstacol in miscarile ei in plan sagital. Miscarile in plan vertical sunt libere sa se desfasoare, In aceasta etapa se consolideaza miscarile de incizie. Multe componente ale ADM : fibre musculare, ATM etc. sufera modificari de adaptare la aceasta noua DV. La intervale de cate sase luni apare cate un grup dentar de dinti omologi astfel incat la 30 de luni arcadele dentare sunt complete si incep sa functioneze ca entitati morfo-clinice, avand un plan de ocluzie. Secventa eruptiei acestor dinti este : incisiv central, incisiv lateral, molar prim, canin, molar secund .

Baume distinge doua tipuri de arcade temporare: - Arcade de tip I cu spatii ( treme ) simiene care sunt vestigii ale

dentatiei primatelor si permite instalarea caninului voluminos in spatiul interdentar antagonist. Spatiul simian superior este situat intre canin si incisivul lateral, iar cel inferior intre canin si primul molar temporar.

- Arcade de tip II fara spatii simiene Raporturile de ocluzie intre cele doua arcade temporare complete, determina o dimensiune verticala a etajului inferior – prima inaltare fiziologica a ocluziei – care ramane relativ constanta pana la aparitia molarilor permanenti.

Etapa morfologiei primare Perioada morfologiei primare poate dura intre 1 si 3 ani. Cei 20 de dinti prezinta caractere morfologice exprimate. Aceasta perioada prezinta urmatoarele particularitati:

arcadele au o forma de semicerc

Arcada superioara circumscrie arcada inferioara

Dintii temporari realizeaza contacte meziale si distale, cu exceptia molarului doi care are doar arii de contact meziale

Curbele de ocluzie sunt atenuate

Raporturile ocluzale din zona frontala sunt labiodonte ( cap la cap ) sau usor psalidodonte ( exista o usoara acoperire verticala )

Caninul superior se plaseaza intre caninul si primul molar inferior, stabilind raport neutral

Fiecare dinte temporar oclude cu doi dinti antagonisti, cu exceptia incisivilor centrali inferiori si a molarilor secunzi superiori

Fetele distale ale molarilor secunzi superiori si inferiori sunt situate in acelasi plan frontal sau eventual in treapta mezializata cu planul fetei distale a molarului inferior plasat mai anterior

Etapa morfologiei secundare

Aparatul dento-maxilar al copilului participa la efectuarea functiilor:

masticatie, fonatie, fizionomie, automentinere si uneori respiratie.

Aceste functii modeleaza componentele ADM printre care si dintii si

arcadele dentare, care sufera o serie de modificari ai parametrilor

morfologiei primare.

Etapa dureaza pana la aproximativ 6 ani. Marginile incizale ale

frontalilor si relieful pozitiv al molarilor se sterg progresiv. Uzura fiziologica

este decelabila la nivelul tuturor fetelor dintilor temporari. Datorita

cresterii uzurii progresive, raportul frontal, psalidodont se transforma

uneori intr-un raport “ cap la cap “ care favorizeaza a doua mezializare

fiziologica a mandibulei .

Oasele maxilare cresc, drept urmare intre dintii temporari apare o

serie de spatieri ( diasteme si treme) normale pentru aceasta varsta care

vor permite o aliniere normala a dintilor permanenti care urmeaza sa

erupa.

Cresterea si dezvoltarea predominanta a mandibulei in sens sagital

duce la aparitia unui spatiu liber intre marginea anterioara a ramurii si

molarul doi temporar, cunoscut sub numele de camp retromolar, care

asigura spatiul necesar eruptiei molarului prim permanent

Tulburările etapei de proliferare pot conduce la formarea de chisturi foliculare, dinţi, tuberculi şi rădăcini supranumerare, dinţi geminaţi, fuzionaţi sau concrescenţi, anodonţie, creşteri tumorale (odontoame, adamantinoame). Geminaţia este anomalia prin care un dinte tinde să se subîmpartă în două formaţiuni, mai mult sau mai puţin bine exprimate. Fuziunea dentară constă în unirea a doi sau mai mulţi dinţi vecini, normali sau supranumerari, în cursul formării şi dezvoltării mugurilor. Concrescenţa reprezintă unirea a doi dinţi doar prin cement, fiind de obicei consecinţa unor factori de microiritaţie, care declanşează o hiper- producţie de cement.

In etapa de histodiferenţiere pot surveni perturbări care să împiedice diferenţierea unor celule sau să inducă diferenţieri incomplete favorizând instalarea dentinogenezei imperfecte sau a ameiogenezei imperfecte. De asemenea, şi în această etapă pot apare odontoame şi adamantinoame. In etapa de morfodiferenţiere pot apare dinţi conici asemănători dinţilor homodonţi, dinţii Hutchinson ( ovalari şi globuloşi, cu axul longitudinal convergent spre linia mediană şi cu marginea incizală în semilună; apar în sifilisul congenital), dinţii Muiberry (cu faţa ocluzală în fagure de miere), microdonţia şi macrodonţia. In etapa de apoziţie calcară tulburările se manifestă sub formă de

hipopiazii de smaiţ sau dentină, perie de smalţ, distrofii dentare. Anomaliile dento-maxilare (An.D.M.) sunt tulburari ale procesului

de dezvoltare care se instaleaza insidios, au o evolutie lenta, iar unele manifestari aparute brusc – in special legate de fenomenologia evolutiei dentitiei – sunt, de fapt, consecinta unor perturbari anterioare. An.D.M., de cele mai multe ori, sunt rezultatul intrepatrunderii actiunii unor factori etiologici generali (ereditari, neuro-endocrini, dismetabolici etc) si locali (perturbari in exercitarea functiilor, particularitati ale comportamentului muscular, obiceiuri vicioase, modificari ale sistemului dentar etc).

Modificari de conformatie si rapoarte la nivelul diferitelor parti componente ale Ap.D.M. cu consecinte asupra desfasurarii functiilor se gasesc si in afara anomaliilor dento-maxilare (exceptand deformarile inflamatorii si tumorale) si anume in: malformatiile congenitale (cu cea mai mare frecventa se intalnesc despicaturile labio-maxilo-palatine), care sunt tulburari ale perioadei de organogeneza, precum si unele sechele rezultate dupa traumatisme sau afectiuni inflamatorii.

Anomaliile dentare de numar sunt reprezentate de dintii supranumerari si anodontii. Dintii supranumerari reprezinta o anomalie caracterizata prin existenta unui numar mai mare de dinti (erupti sau situati intraosos) fata de numarul normal de dinti dintr-un anumit sector al arcadei. Se utilizeaza si alti termeni ca: dinti suplimentari, pleiodontie sau meziodens – dinte supranumerar situat pe sau langa linia mediana.Se intalnesc mai rar in dentitia temporara si mult mai frecvent in cea definitiva. Pe sectoare de arcade, este interesata in primul rand regiunea incisiva superioara. Dintii supranumerari se pot dezvolta ca formatiuni total independente sau in legatura cu un dinte din seria normal ori cu alt dinte supranumerar. Cand sunt sudati doi sau mai multi dinti, se foloseste termenul de dentes confusi, cand elementele dentare sunt de conformatii si dimensiuni diferite, si de dentes germinati, cand sunt uniti 2 dinti de dimensiuni si forma asemanatoare. Uneori, formatiunile supranumerare se dezvolta in interiorul altui dinte (dens in dente). Brabant a denumit termenul de dinti anastrofici pentru dinti supranumerari inclusi, ce pot fi orientati cu radacina spre planul de ocluzie si cu coroana spre baza maxilarului. Modificarile numerice ale dintilor sunt tulburari ce apartin perioadei de organogeneza. Dintii supranumerari nu opresc neaparat eruptia unui dinte permanent, insa pot provoca incluzia (retentia) unor dinti din seria normal.

Anodontiile reprezinta absenta unor dinti (pana la numarul total) ca rezultat al neformarii mugurilor dentari sau distructiei lor in stadiile incipiente de dezvoltare. Cand lipsesc toti dintii dintr-o dentitie de pe un maxilar se numeste anodontie totala. Cand lipseste un numar limitat de dinti,anodontia este partiala, care, la randul ei, poate fi redusa (absenta a 1-2 dinti de pe o hemiarcada) sau intinsa.

Se mai utilizeaza termenul de agenezie pentru a desemna absenta dintilor pentru care nu au existat niciodata muguri dentari. Anodontia apare ca o manifestare a unei maladii de sistem – displazia ectodermala. In anodontiile subtotale, dintii existenti sunt, de regula, simetrici, uneori redusi de volum si atipici ca forma. Tulburarile functionale sunt severe si se manifesta in special la nivel masticator si fizionomic. Anodontia partial intinsa intereseaza frecvent ambele arcade, cu o topografie de obicei simetrica. Anodontia partial redusa este, de obicei, unidentara (in raport cu o hemiarcada) si intereseaza mai ales incisivii laterali superiori, incisivii centrali inferiori si premolarii II.

Incluzia dentara se manifesta prin ramanerea unor dinti in profunzimea osului, dupa ce termenul lor de eruptie a trecut, fara a avea tendinta sau posibilitatea sa erupa. Reincluzia dentara sau retentia dentara secundara este reintoarcerea sau tendinta la reintoarcere in profunzimea osului alveolar a unui dinte care a fost initial partial sau total erupt. Fenomenul intereseaza in special molarul II temporar si mai rar molarul I temporar si molarii permanenti. Ectopia de canin. Termenul de ectopie dentara se refera la anomalia caracterizata prin pozitia unui dinte (complet sau partial erupt) in afara sau inauntrul liniei arcadei dentare (ectopie vestibulara, respectiv, ectopie palatinala, lingual). Se mai foloseste si termenul de distopie, prin care se defineste anomalia in general. Daca pozitia dintelui distopic este vestibulara fata de linia arcadei, se numeste ectopie, iar cand este orala se numeste entopie. Datorita cronologiei eruptiei dintilor permanenti, ectopia intereseaza in marea majoritate a cazurilor caninul superior. Diastema interincisiva mai este cunoscuta si sub denumiri ca: diastema vera sau strungareata, cum spune o vorba din popor. Este caracterizata prin existenta unui spatiu, uneori de dimensiuni foarte mari,

intre cei doi incisivi centrali superiori, in unele cazuri, intre cei doi centrali inferiori. Principalul factor incriminant este frenul buzei superioare, care este mai dezvoltat si inserat mai jos, fiind un obstacol in calea mezializarii fiziologice a incisivilor centrali.

Compresia de maxilar

Spre deosebire de anomaliile dentare de numar si eruptie, in compresia de maxilar se pun in evidenta modificari morfofunctionale care denota o perturbare complexa in dezvoltarea Ap.D.M. Modificarea comuna tuturor cazurilor incadrate aici o constituie dezvoltarea insuficienta, in sens transversal, a arcadelor dentare (mono- sau bimaxilar), alaturi de care se asociaza modificari faciale si ale oaselor maxilare, perturbari ale rapoartelor intermaxilare sau blocari ale ocluzoarticularii, deficite si perturbari functionale. Se disting doua forme clinice principale: cu protruzie – prodentie si cu inghesuire dentara. Compresia de maxilar este anomalia dento-maxilara care se intalneste cu cea mai mare frecventa la pacientii din Romania. S-au facut studii pe un lot de copii de 7-14 ani si s-a gasit o proportie de 31,8% a acestei afectiuni. Anomalia poate fi evidentiata in toate cele trei perioade ale dentitiei (temporara, mixta, definitiva).

Compresia de maxilar se exteriorizeaza prin semne multiple faciale si orale, precum si prin modificari functionale.

Manifestarile faciale sunt mai marcate pentru forma clinica cu prodentie: - fata ingusta si prelunga in majoritatea cazurilor; - fata labiala este deschisa in repaos, iar in formele accentuate dintii sunt mai distantati intre ei si au axele divergente; - buza inferioara se insinueaza in spatele incisivilor superiori si contribuie la perturbarea aspectului fizionomic si agravarea anomaliei; - la forma clinica cu inghesuire, tonusul buzei superioare poate fi normal sau usor crescut; - semnul lui Gudin pozitiv – hipotonia aripilor nazale; - etajul inferior al fetei este micsorat fata de cel superior; - mentonul ocupa o pozitie retrasa, ce determina un profil facial cu aspect convex accentuat. Semnele orale sunt dominate de modificari privind dezvoltarea, conformarea arcadelor si alinierea dentara, la care se asociaza modificari ale boltii palatine si modificari de ocluzie.

Ingustarea arcadei dentare. Arcadele dentare sunt ingustate, au dimensiuni transversale reduse. Ingustarea este rezultatul unei dezvoltari insuficiente a arcadei dentare, dar este posibila si o deformare secundara sub actiunea factorilor etiopatogenici. In limitele dezvoltarii normale, dimensiunile transversale ale arcadelor dentare sunt variabile de la individ la individ, de aceea, pentru obiectivarea modificarilor, s-a recurs la metoda indicilor, care compara largimea arcadei fata de alte elemente ale subiectului luate drept criteriu de apreciere. Asimetriile de arcada se remarca atunci cand o hemiarcada schiteaza o anumita forma, iar hemiarcada opusa alta forma. Ele pot fi transversale si sagitale. Tulburarile de eruptie si malpozitiile dentare se remarca prin vestibulo- sau oropozitiile si rotatiile dentare, apoi meziopozitiile si, mai rar, distopozitiile unor dinti anteriori. Prodentia este inclinarea vestibulara a dintilor frontali si se intalneste frecvent la arcada superioara. Este consecinta ingustarii arcadei dentare in regiunile laterale si poate fi rezultatul unor presiuni directe asupra dintilor in timpul practicarii unor obiceiuri vicioase.

Poate fi de trei feluri: - cu aliniere dentara (inclinarea spre inainte a dintilor a permis alinierea acestora unul langa altul);

- cu inghesuire (spatiul insuficient determina rotatii ale dintilor si meziopozitii partiale – incalecare dentara). Baza apicala la nivelul foselor canine este micsorata. Bolta palatinala este ingustata si foarte adanca. Rapoartele de ocluzie sunt modificate: ocluzia distalizata ce poate fi insotita de inocluzie sagitala, ocluzia adanca acoperita, ocluzia inversa laterala (incrucisata), ocluzia lingualizata. - cu diasteme (inclinarea vestibulara a dintilor este accentuata, axele dintilor sunt divergente si apar spatii interdentare). Este forma cea mai severa. Tulburarile functionale determinate de compresia de maxilar sunt remarcate in respiratie, masticatie, deglutitie, fonatie si in tonusul muscular.

Grupa prognatiilor mandibulare

In aceasta grupa sunt incadrate anomalii dento-maxilare care prezinta intre ele unele similitudini din punct de vedere al manifestarilor clinice. Semne faciale Modificarile caracteristice se intalnesc in:

prognatia mandibulara cu macrognatie, unde mentonul proemina mult anterior, depasind chiar planul nazo-frontal cu punctul gnathion, dand intregului profil facial un aspect concav. Santul labio-mentonier este sters, buza inferioara proemina anterior, regiunea buzei superioare apare infundata, treapta buzelor este inversata, in cazuri accentuate buza superioara se afla in spatele incisivilor inferiori, etajul inferior al fetei este marit, unghiul mandibular este larg deschis, putand ajunge pana la 140-145 grade.

pseudoprognatia mandibulara (pseudoprogenia, retrognatia superioara),

prin lipsa de dezvoltare a maxilarului superior, se observa profilul concav si

o inversare a treptei buzelor.

ocluziile inverse frontale, unde profilul este drept sau usor concav, mentonul are o pozitie anterioara, treapta buzelor este inversata, unghiul mandibular nu este modificat, regiunea buzei superioare nu este infundata.

angrenajul invers, unde se pot observa uneori modificari usoare ale raportului interlabial, cand buza inferioara este impinsa de vestibulopozitia unor incisivi inferiori.

Semne orale

Modificari de arcada si de evolutie dentara ce semnifica un exces de dezvoltare mandibulara: - existenta unor diasteme foarte mari in perioada dentitiei temporare; - precocitate in eruptia dintilor permanenti si disocierea ritmului de eruptie intre dintii superiori si inferiori; - existenta pe radiografie a unor distante mari intre germenii dintilor succesionali la arcada inferioara;

- eruptia dintilor permanenti inferiori din sectoarele laterale ale arcadelor cu spatii intre ei; - mariri sagitale si transversale ale arcadei inferioare. Dezvoltarea insuficienta a maxilarului si arcadei superioare, ocluzii frontale inverse de conducere articulara, angrenajele inverse, parodontiul interesat precoce in angrenajul invers, modificarile limbii (volum, tonicitate), modificarile ocluzale in plan sagital sunt, de asemenea, semne orale ale prognatiilor mandibulare.