INFORMASI BEASISWA PENDIDIKAN KEDINASAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

TAHUN AJARAN 2016

1. Persyaratan Umum

a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) Kementerian PUPR baik yang ditempatkan di Pusat ataupun Daerah dan PNS Daerah Khusus Bidang PUPR baik yang ditempatkan di Dinas PUPR ataupun yang diperbantukan di lingkungan Kementerian PUPR dengan masa kerja

minimum 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat PNS; b. Diusulkan oleh pimpinan unit Eselon II (Pejabat Pembina Kepegawaian Kementerian/Daerah)

yaitu untuk lingkungan Kementerian PUPR terdiri dari Sekretaris Ditjen/Sekretaris

Badan/Sekretaris Itjen/Kepala Biro/Kepala Pusat dari lingkungan Pemerintah Daerah terdiri dari Sekretaris Daerah/Kepala Badan Kepegawaian Daerah;

c. Menangani bidang tugas yang memiliki kesesuaian dengan program studi yang diambil; d. Tidak dalam keadaan sedang diproses dan atau menjalani hukuman disiplin Pegawai Negeri

Sipil; e. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter; f. Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)/SKP tahun terakhir rata-rata bernilai “Baik”, tidak

boleh ada unsur kurang dan unsur kesetiaan harus “Amat Baik”; g. Status Pelamar tidak sedang terikat dan/atau mengikuti seleksi beasiswa dari instansi lain.

2. Persyaratan Khusus

a. Sesuai SE MENPAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013, batas usia setinggi-tingginya : i. Program Pascasarjana (S2) berusia maksimal 37 tahun dan bagi pemangku jabatan

fungsional yang berminat pada program Pascasarjana (S2) berusia maksimal 45 tahun dengan menyertakan surat keterangan jabatan fungsional tertentu;

ii. Khusus untuk daerah terpencil, tertinggal dan terluar (daftar daerah terlampir), program Pascasarjana (S2) berusia maksimal 42 tahun.

b. Golongan untuk pelamar jenjang Pascasarjana (S2) minimum III/a; c. Indeks Prestasi Kumulatif bagi pelamar jenjang Pascasarjana (S2) minimal 2,75 serta berasal

dari perguruan tinggi yang terakreditasi dengan melampirkan bukti akreditasi dari perguruan tinggi yang bersangkutan atau bisa dilihat di www.ban-pt.kemdikbud.go.id ;

d. Pendaftar dapat melampirkan skor TOEFL institusional yang masih berlaku minimal 475 bagi

yang sudah memiliki; e. Pendaftar dapat melampirkan skor TPA OTO Bappenas yang masih berlaku minimal 475 bagi

yang sudah memiliki; g. Diutamakan dengan latar belakang pendidikan bidang keteknikan bidang kecuali untuk Program

Studi Magister Akuntansi (MAKSI) UNPAD. h. Khusus pendaftar dari PNS Daerah bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

diwajibkan melampirkan surat pernyataan dari Pemerintah Daerah (PEMDA) setempat yang menyatakan bahwa apabila yang bersangkutan diterima sebagai karyasiswa Kementerian PUPR akan tetap bekerja di bidang PUPR dan tidak akan dimutasi ke instansi lain (format terlampir).

3. Tata Cara Pendaftaran

a. Pendaftar mengisi formulir pendaftaran beasiswa yang telah disediakan dan melengkapi berkas-berkas yang dipersyaratkan untuk selanjutnya dikirimkan ke panitia program beasiswa;

b. Setiap pendaftar memilih maksimal 2 (dua) pilihan program studi yang sesuai dengan latar

belakang pendidikan dan kebutuhan bidang kajian pada unit kerja masing-masing dan tidak dapat diubah setelah berkas dikirimkan ke panitia;

c. Setiap pendaftar hanya diperbolehkan untuk mengirim 1 (satu) berkas persyataan lengkap ke panitia program beasiswa dan panitia tidak akan memproses berkas susulan maupun berkas

yang dikirimkan tidak lengkap ; d. Adapun Berkas Pendaftaran/Dokumen Pendukung yang dipersyaratkan adalah sebagai berikut

(masing-masing 1 dokumen) :

1. Formulir Pendaftaran Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi T.A. 2016; 2. Surat usulan dari Pejabat Eselon II (format bebas) yang disahkan oleh Kepala Biro/Kepala

Pusat (lingkungan Setjen)/Sekretaris Satminkal (Ditjen/Itjen/Badan) Kementerian PUPR bagi PNS Kementerian PUPR dan Sekretaris Daerah/Kepala Badan Kepegawaian Daerah bagi PNS Daerah ditujukan kepada Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian PUPR;

3. Fotocopy SK Pengangkatan PNS atau SK pengangkatan terakhir; 4. Fotocopy Ijazah dan Transkrip; 5. Fotocopy DP3/SKP Tahun 2015; 6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; 7. Formulir Surat Pernyataan (Khusus Bagi PNS Daerah sesuai format terlampir) 8. Formulir Surat Pernyataan tidak sedang terikat dan/atau mengikuti seleksi beasiswa dari

instansi lain (terlampir); 9. Formulir Surat Persetujuan Atasan (terlampir); 10. Formulir Surat Kesediaan Ikut Pendidikan (terlampir); 11. Fotocopy sertifikat skor TOEFL institusional yang masih berlaku (bagi pelamar

pascasarjana/S2 dan yang sudah memiliki); 12. Fotocopy sertifikat hasil Tes Potensi Akademik (TPA) OTO-BAPPENAS yang masih

berlaku (bagi pelamar pascasarjana/S2 dan yang sudah memiliki).

Seluruh Berkas Pendaftaran disusun rapi dalam map snelhecter secara berurutan dengan ketentuan

warna merah untuk pendaftar S2 kemudian dimasukkan dalam amplop coklat dan ditempelkan identitas sesuai format terlampir selanjutnya dikirimkan via Pos/Agen Pengiriman Resmi ke alamat :

Panitia Seleksi Program Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi

Bagian Perencanaan dan Evaluasi

Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Gd. Heritage Lt. 2 Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Nomor Telepon/Faksimili (021) 27515704

INFORMASI : www.pu.go.id atau bpsdm.pu.go.id Panitia Seleksi Program Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Bagian Perencanaan dan Evaluasi Sekretariat Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Gd. Heritage Lt. 2 Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan Telp & Fax : (021) 27515704 CP : Nieke/Pasus Email : kerjasama.pusdiklatpu@gmail.com

4. Jadwal Kegiatan

NO KEGIATAN TANGGAL KETERANGAN

1 Pendaftaran

Maret 2016 – 13 Mei 2016 Peserta

2 Pengiriman dan Penerimaan Berkas

Maret 2016 – 13 Mei 2016 Peserta

3 Pengumuman Seleksi Administratif 23 Mei 2016 Kementerian PUPR (website)

4 Ujian Seleksi : a. Ujian TPA dan Substansi b. TOEFL c. Interview

31 Mei – 1 Juni 2016

Beberapa Lokasi Tersebar

5 Pengumuman Kelulusan Beasiswa

27 Juni 2016 Kementerian PUPR (website)

6 Pendaftaran Ulang Juli 2016 BPSDM Kementerian PUPR dan Program Studi

7 Perkuliahan

Agustus/September 2016 Masing-masing program studi

Keterangan : Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah, apabila terdapat perubahan akan diinformasikan di kemudian hari melalui website Kementerian PUPR dan BPSDM Kementerian PUPR

Daftar Lampiran : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nangroe Aceh Darussalam; 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Utara; 3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat; 4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Jambi; 5. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Bengkulu; 6. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau; 7. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kep. Riau; 8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Bangka Belitung; 9. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Selatan; 10. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung; 11. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Banten; 12. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta; 13. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat; 14. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah; 15. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi D.I. Yogyakarta; 16. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur; 17. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Timur; 18. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan; 19. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Barat; 20. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; 21. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Utara; 22. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Utara; 23. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Tengah; 24. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Barat; 25. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara; 26. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Selatan; 27. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Gorontalo; 28. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Maluku; 29. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Maluku Utara; 30. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Bali; 31. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat; 32. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 33. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Papua; 34. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Papua Barat.

Daftar Program Studi Pilihan Beasiswa Pendidikan Kedinasan

Tahun Ajaran 2016

Jenjang

Studi

Perguruan Tinggi

Mitra Program Studi

S2

Universitas Syiah Kuala (UNSYIAH)

Magister Sumber Daya Air (MSDA)

Magister Transportasi (Mtrans)

Universitas Andalas (UNAND) Magister Teknik Sipil (MTS)

Institut Teknologi Bandung (ITB) Magister Teknik Sipil (MTS) Struktur Jembatan

Universitas Katolik Parahyangan (UNPAR)

Magister Manajemen Proyek Konstruksi (MMPK)

Magister Hukum (MH)

Universitas Padjajaran (UNPAD) Magister Akuntansi (MAKSI)

Universitas Diponegoro (UNDIP)

Magister Pembangunan Wilayah dan Kota (MPWK)

Magister Manajemen Rekayasa Infrastruktur (MMRI)

Universitas Gadjah Mada (UGM)

Magister Teknik Pengelolaan Bencana Alam (MTPBA)

Magister Sarana Prasarana & Teknologi Bahan (MSTB)

Magister Sistem Teknik Transportasi (MSTT)

Magister Pengelolaan Air dan Air Limbah (MPA2L)

Magister Teknik Geologi (MTG) minat studi Terowongan dan Ruang Bawah Tanah

Universitas Hasanuddin (UNHAS) Magister Teknik Perencanaan Transportasi (MTPT)

(DIKETIK dengan Format : Tahoma 11)

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTERIAN PUPR 2016

Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIP. :

Golongan :

Unit Kerja :

Satminkal :

Telp Kantor dan Fax :

Nomor Telp/Hp :

E-mail :

Pendidikan Terakhir

a. Program Studi & Jurusan :

b. Perguruan Tinggi :

c. IPK :

Nilai DP3 Terakhir : Tahun :

Skor TPA Bappenas * : Tanggal Tes :

Skor TOEFL * : Lembaga :

Pilihan

a. Pilihan 1 b. Program Studi

:

c. Perguruan Tinggi Mitra :

d. Pilihan 2 e. Program Studi

:

f. Perguruan Tinggi Mitra :

............................., .................2016

( .........................................................) *) Tidak wajib diisi apabila belum memiliki

(Pas Foto

Warna 4X6)

Jenjang : S2 No. Berkas : …………………… (Diisi Panitia)

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN

TETAP BEKERJA DI INSTANSI BIDANG PEKERJAAN UMUM & PERUMAHAN RAKYAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : (Sekretaris Daerah/Kepala BKD) NIP : Jabatan : (Sekretaris Daerah/Kepala BKD) dengan ini menyatakan bahwa, Nama : (Peserta) NIP : Tempat/Tanggal Lahir : Unit Kerja : Instansi : Nomor HP : Nomor Telp/Faks : Prodi Pilihan I : Prodi Pilihan II : apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus sebagai karyasiswa penerima Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2016, maka yang bersangkutan akan tetap bekerja di instansi bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan tidak akan dimutasi/pindah ke instansi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .......................

Sekretaris Daerah/Kepala BKD

(.............................................)

KOP KANTOR YBS

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Pimpinan)

NIP :

Jabatan : (Jabatan Pimpinan)

Instansi :

Dengan ini menyetujui:

Nama : (Nama Peserta)

NIP :

Jabatan : (Jabatan Peserta)

Instansi :

untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat jenjang pascasarjana S2 pada :

Perguruan Tinggi :

Jenjang : S2

Nama Program Studi :

Tahun :

Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), .....................

Pimpinan Unit Kerja Peserta,

ttd + stempel

(......................................) (……………………………)

NIP. NIP.

Mengetahui/Menyetujui,

Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II

(Sesditjen/Sesba/Kepala Biro/Kepala Pusat/

Kepala BKD/Sesda)

ttd + stempel

(......................................)

*) Pilih salah satu

Harap diketik kembali

KOP KANTOR YBS

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nip :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Menyatakan bersedia mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat jenjang diploma/sarjana/pascasarjana pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : S2

Nama Program studi : Tahun :

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), .....................

Pimpinan Unit Kerja Peserta,

ttd + stempel

(......................................) (……………………………)

NIP. NIP.

Mengetahui/Menyetujui,

Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II

(Sesditjen/Sesba/Kepala Biro/Kepala Pusat/

Kepala BKD/Sesda)

ttd + stempel

(......................................)

*) Pilih salah satu

Harap diketik kembali

MOHON DIISI DAN DITEMPELKAN DI COVER MAP SNELHECTER

(S2 : Warna Merah)

PENDAFTAR BEASISWA KEMENTERIAN PUPR T.A. 2016

Jenjang : S2

Nomor Berkas (Diisi Panitia) :

Nama :

Unit Kerja :

Pilihan Program Studi 1 :

Perguruan Tinggi 2 :

Pilihan Program Studi 1 :

Perguruan Tinggi 2 :

Berkas Check List ( Check List Oleh Panitia )

1. Formulir Pendaftaran (.................)

2. Surat Usulan Eselon II (.................)

3. Surat Persetujuan Atasan (.................)

4. Surat Kesediaan Ikut Pendidikan (................)

5. FC SK PNS Terakhir (.................)

6. FC Ijazah Terakhir (.................)

7. FC Transkrip (.................)

8. Surat Sehat (.................)

9. Surat Pernyataan (Khusus PNS Daerah) (.................)

10. Surat Pernyataan Tidak Mengikuti

Beasiswa Lain (.................)

11. FC Sertifikat TOEFL (.................)

12. FC Sertifikat TPA Bappenas (.................)

MOHON DIISI DAN DITEMPELKAN DI AMPLOP COKLAT KIRI ATAS

Nama :

Pilihan :

Program Studi 1 : Perguruan Tinggi :

Program Studi 2 : Perguruan Tinggi :

DAFTAR DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL DAN TERLUAR

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015 – 2019 dan surat Direktorat Kawasan Khusus dan Daerah Tertinggal Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional nomor 2421/Dt.7.2/04/2015 tanggal 21 April 2015, berikut ini daftar daerah terpencil, tertinggal dan terluar yang menjadi acuan pendaftaran beasiswa pendidikan kedinasan dan vokasi Kementerian PUPR 2016. 1. Daerah Tertinggal

NO PROVINSI KABUPATEN KETERANGAN

1 NAD Aceh Singkil -

2 Sumatera Utara Nias Barat -

3 Sumatera Utara Nias Utara -

4 Sumatera Utara Nias -

5 Sumatera Utara Nias Selatan -

6 Sumatera Barat Kepulauan Mentawai -

7 Sumatera Barat Pasaman Barat -

8 Sumatera Barat Solok Selatan -

9 Sumatera Selatan MusiRawas -

10 Sumatera Selatan MusiRawas Utara DOB

11 Bengkulu Seluma -

12 Lampung Lampung Barat -

13 Lampung Pesisir Barat DOB

14 JawaTimur Bondowoso -

15 JawaTimur Situbondo -

16 JawaTimur Bangkalan -

17 JawaTimur Sampang -

18 Banten Pandeglang -

19 Banten Lebak -

20 Nusa Tenggara Barat Lombok Barat -

21 Nusa Tenggara Barat Lombok Tengah -

22 Nusa Tenggara Barat Lombok Timur -

23 Nusa Tenggara Barat Sumbawa -

24 Nusa Tenggara Barat Dompu -

25 Nusa Tenggara Barat Bima -

26 Nusa Tenggara Barat Lombok Utara -

27 Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat -

28 Nusa Tenggara Timur Sumba Barat -

29 Nusa Tenggara Timur Sumba Timur -

30 Nusa Tenggara Timur Kupang -

31 Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Selatan -

32 Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Utara -

33 Nusa Tenggara Timur Belu -

34 Nusa Tenggara Timur Alor -

35 Nusa Tenggara Timur Lembata -

36 Nusa Tenggara Timur Ende -

37 Nusa Tenggara Timur Manggarai -

38 Nusa Tenggara Timur Rote Ndao -

39 Nusa Tenggara Timur Manggarai Barat -

40 Nusa Tenggara Timur Sumba Barat Daya -

41 Nusa Tenggara Timur Sumba Tengah -

42 Nusa Tenggara Timur Nagekeo -

43 Nusa Tenggara Timur ManggaraiTimur -

44 Nusa Tenggara Timur SabuRaijua -

45 Nusa Tenggara Timur Malaka DOB

46 Kalimantan Barat Sambas -

47 Kalimantan Barat Bengkayang -

48 Kalimantan Barat Landak -

49 Kalimantan Barat Ketapang -

50 Kalimantan Barat Sintang -

51 Kalimantan Barat Kapuas Hulu -

52 Kalimantan Barat Melawi -

53 Kalimantan Barat Kayong Utara -

54 Kalimantan Tengah Seruyan -

55 Kalimantan Selatan Hulu Sungai Utara -

56 Kalimantan Utara Nunukan -

57 Kalimantan Timur Mahakam Ulu DOB

58 Gorontalo Boalemo -

59 Gorontalo Gorontalo Utara -

60 Gorontalo Pohuwato -

61 Sulawesi Tengah BanggaiKepulauan -

62 Sulawesi Tengah Toli-Toli -

63 Sulawesi Tengah Donggala -

64 Sulawesi Tengah ParigiMoutong -

65 Sulawesi Tengah TojoUnaUna -

66 Sulawesi Tengah Sigi -

67 Sulawesi Tengah Buol -

68 Sulawesi Tengah BanggaiLaut DOB

69 Sulawesi Tengah Morowali Utara DOB

70 Sulawesi Selatan Jeneponto -

71 Sulawesi Barat Polewali Mandar -

72 Sulawesi Barat Mamuju Tengah DOB

73 Sulawesi Tenggara Konawe -

74 Sulawesi Tenggara Bombana -

75 Sulawesi Tenggara Konawe Kepulauan DOB

76 Maluku Kab. Maluku Tenggara Barat -

77 Maluku Kab. Maluku Tengah -

78 Maluku Kab. Pulau Buru -

79 Maluku Kab. SeramBagian Barat -

80 Maluku Kab. Seram BagianTimur -

81 Maluku Kab. Kepulauan Aru -

82 Maluku Kab. Maluku Barat Daya -

83 Maluku Kab. Buru Selatan -

84 Maluku Utara Kab. Halmahera Barat -

85 Maluku Utara Kab. Halmahera Timur -

86 Maluku Utara Kab. Kepulauan Sula -

87 Maluku Utara Kab. Halmahera Selatan -

88 Maluku Utara Kab. Morotai -

89 Maluku Utara Kab. PulauTaliabu DOB

90 Papua Keerom -

91 Papua Sarmi -

92 Papua PegununganBintang -

93 Papua Memberamo Tengah -

94 Papua Biak Numfor -

95 Papua Supiori -

96 Papua KepulauanYapen -

97 Papua Waropen -

98 Papua Memberamo Raya -

99 Papua Merauke -

100 Papua Asmat -

101 Papua Mappi -

102 Papua BovenDigoel -

103 Papua Nabire -

104 Papua Intan Jaya -

105 Papua Deiyai -

106 Papua Dogiyai -

107 Papua Paniai -

108 Papua Jayawijaya -

109 Papua Lanny Jaya -

110 Papua Yalimo -

111 Papua Yahukimo -

112 Papua Tolikara -

113 Papua Puncak -

114 Papua Puncak Jaya -

115 Papua Nduga -

116 Papua Barat Sorong -

117 Papua Barat Sorong Selatan -

118 Papua Barat Maybrat -

119 Papua Barat Tambrauw -

120 Papua Barat Raja Ampat -

121 Papua Barat Teluk Bintuni -

122 Papua Barat TelukWondama -

* DOB = Daerah Otonomi Baru

2. Daerah Terdepan dan Terluar (Perbatasan)

NO PROVINSI KABUPATEN KETERANGAN

1 NAD Aceh Besar -

2 NAD Kota Sabang -

3 Sumatera Utara Serdang Bedagai -

4 Riau Rokan Hilir -

5 Riau Kota Dumai -

6 Riau Bengkalis -

7 Riau Kep. Meranti -

8 Riau Pelalawan -

9 Riau Indragiri Hilir -

10 Kep. Riau Karimun -

11 Kep. Riau Kota Batam -

12 Kep. Riau Bintan -

13 Kep. Riau Kep. Anambas -

14 Kep. Riau Natuna -

15 Nusa Tenggara Timur Kota Kupang -

16 Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Utara -

17 Nusa Tenggara Timur Belu -

18 Nusa Tenggara Timur Alor -

19 Nusa Tenggara Timur Rote Ndao -

20 Nusa Tenggara Timur Sabu Raijua -

21 Nusa Tenggara Timur Malaka -

22 Kalimantan Barat Sambas -

23 Kalimantan Barat Bengkayang -

24 Kalimantan Barat Sintang -

25 Kalimantan Barat Kapuas Hulu -

26 Kalimantan Barat Sanggau -

27 Kalimantan Utara Nunukan -

28 Kalimantan Utara Malinau -

29 Kalimantan Timur Mahakam Hulu -

30 Kalimantan Timur Berau -

31 Sulawesi Utara Kep. Sangihe -

32 Sulawesi Utara Kep. Talaud -

33 Maluku Maluku Tenggara Barat -

34 Maluku Kep. Aru -

35 Maluku Maluku Barat Daya -

36 Maluku Utara Pulau Morotai -

37 Papua Keerom -

38 Papua Pegunungan Bintang -

39 Papua Supiori -

40 Papua Kota Jayapura -

41 Papua Merauke -

42 Papua Boven Digoel -

43 Papua Barat Raja Ampat -

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENGIKUTI BEASISWA DARI INSTITUSI LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : (Peserta) NIP : Gol./Ruang : Tempat/Tanggal Lahir : Unit Kerja : Instansi : Nomor HP : Nomor Telp/Faks : Prodi Pilihan :

menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti beasiswa pada instansi lain dan setuju mengikuti ujian seleksi penerimaan karyasiswa beasiswa pendidikan kedinasan Kementerian Pekerjaaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2016. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .......................

Peserta,

(.............................................)