JADWAL & LOKASI PENDAFTARAN ULANG

BEASISWA PENDIDIKAN KEDINASAN DAN VOKASI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM T.A. 2014

NO PERGURUAN

TINGGI MITRA PROGRAM

STUDI URAIAN KETERANGAN LOKASI/TLP

1 Univ. Syiah Kuala (UNSYIAH)

MT & MSDA - Pendaftaran ulang - Berkas Persyaratan - Perkuliahan

16 Jan 3 Feb 2014 - Biodata

Karyasiswa (format terlampir)

- Ijazah+Transkrip (legalisir)

- Surat Rekomendasi Pimpinan 10 Februari 2014

Program Pascasarjana

Magister Teknik Sipil UNSYIAH Telp. :

0651-7554229/ 7555110

2 Univ. Andalas (UNAND)

MTS - Pendaftaran online - Pendaftaran ulang - Perkuliahan

20 31 Jan 2014 20 Jan 2 Feb 2014

10 Feb 2014

Kampus UNAND Magister Teknik Sipil Kampus Limau Manis

Telp. : 0751-72497

3 Univ. Parahyangan (UNPAR)

MMPK & MH - Pemberkasan - Berkas Persyaratan - Perkuliahan

13 Januari 2014 - Ijazah+Transkrip - Akte Kelahiran - Pasfoto 2x3 (5) - 4x6 (2)

27 Januari 2014

Kampus UNPAR Jl. Merdeka 30 Bandung

No. Telp : 022-4200691

4 POLBAN MA - Registrasi - Berkas registrasi

- Pelantikan

- Matrikulasi - Perkuliahan

3 Februari 2014 - Transkrip Nilai &

Ijazah legalisir - Pasfoto 3x4 dan

4x6 masing-masing

2 lembar - Form Data

(terlampir) - Karyasiswa laki-laki

: Kemeja Putih+Celana Hitam

- Karyasiswa perempuan : Kemeja Putih+Rok Hitam

- Semua karyasiswa memakai sepatu hitam

- Memakai jas almamater POLBAN (dibagikan saat pelantikan) 4 Februari 2014 3 Maret 2014

Kampus MA POLBAN Jl.Gegerkalong Hilir Ciwaruga Bandung

Telp. 022-2013789 ext.

124

5 Univ. Diponegoro (UNDIP)

MPWK - Pendaftaran online (tata cara online terlampir)

- Pengiriman Kartu tes TPA (langsung/Pos/Email)

- Pemberkasan - Berkas Persyaratan - Matrikulasi - Perkuliahan

6 24 Januari 2014

6 24 Januari 2014

10 14 Feb 2014 - Fc Ijazah+

Transkrip (2) - Foto 3x4

background merah (3)

- Surat Ket. Sehat RS Pemerintah

- Surat Ket. Bebas Narkoba 17 28 Feb 2014

3 Maret 2014

www.um.undip.ac.id Kampus MPWK

UNDIP Tembalang Jl. Prof. Sudharto SH

Tembalang, Semarang No. Telp.

024-76486820

MMRI - Pemberkasan - Verifikasi Data - Berkas Persyaratan - Perkuliahan

2 Jan 7 Feb 2014 10 17 Feb 2014

- Fc Ijazah+ Transkrip (2)

- Foto 3x4 background merah (3)

- Surat Ket. Sehat RS Pemerintah

- Surat Ket. Bebas Narkoba

3 Maret 2014

Program Studi Magister Teknik Sipil

UNDIP Jl. Prof. Sudharto SH Tembalang, Semarang

Telp. 024-8311802

S1 Tek Sipil - Pemberkasan - Berkas Persyaratan

- Matrikulasi - Perkuliahan

11 14 Feb 2014 - Form Registrasi - Surat Pernyataan

Kesanggupan Menaati Peraturan

UNDIP bermaterai 6000

- Surat Ket Bebas Narkoba

- Surat Ket. Kesehatan

- Fc KTP/SIM (1)

- Pasfoto berwarna 3x4 (4)

- Surat Ijin dari Instansi Pengutus 17 28 Feb 2014

3 Maret 2014

Kampus S1 Teknik Sipil Program

Kerjasama PU - UNDIP Tembalang

Jl. Prof. Sudharto SH

Tembalang, Semarang

Telp.024-7474770

6 UNS MTRPBS - Pemberkasan

- Berkas Persyaratan - Perkuliahan

17 21 Feb 2014 Terlampir

24 Februari 2014

Kampus MTRPBS

(MTS Kerjasama PU) Gd. V Lt. 3 Lab FT-UNS Jl. Ir. Sutami

36A Telp.0271-647069

7 Univ. Gadjah Mada (UGM)

MPBA - Pendaftaran online - Pemberkasan (dikirim

via pos)

1 30 April 2014 1 5 Mei 2014

www.umugm.ac.id Sekretariat MPBA

UGM Jur. Teknik Sipil

- Berkas Persyaratan - Verifikasi data

registrasi (oleh MPBA) - Pendaftaran KRS

Semester Gasal - Perkuliahan

(Terlampir) 6 31 Mei 2014

19 23 Agust 2014

Awal Sept 2014

& Lingkungan FT UGM Jl. Grafika 2 Yogyakarta 55281 Telp.0274-519788

Sekretariat MPBA

MSTB - Mengunduh form online

- Pemberkasan

- Berkas Persyaratan - Perkuliahan

Diserahkan ke MSTB UGM paling lambat

20 April 2014 (Terlampir)

Awal Sept 2014

http://mtbb.cee-ugm.ac.id/uncategori

zed/registrasi-mahasiswa-baru-

mtsb/ Sekretariat MSTB

Jurusan Teknik Sipil & Lingkungan Jl.

Grafika No. 2 Kampus UGM

Yogyakarta 55281 Telp. 0274-546541

MSTT - Pemberkasan (dikirim via pos)

- Berkas Persyaratan - Wawancara - Kursus Bhs Inggris

- Matrikulasi - Perkuliahan

Paling lambat 28 Feb 2014

(terlampir) 8 Agustus 2014

11 22 Agust 2014 22 Agust 5 Sept

2014 8 Sept 2014

Dikirim ke Program Studi Magister Sistem&Teknik

Transportasi (MSTT) UGM Jl. Grafika no. 2

Kampus UGM

Yogyakarta 55281 Telp. 0274-524712

8 ITS MMAI - Pendaftaran ulang - Berkas Persyaratan

- Perwalian & Form Rencana Studi

- Kuliah Penyegaran

- Informasi & Pengenalan ITS

- Perkuliahan

3 4 Feb 2014 - Surat

Pengumuman Hasil Kelulusan

- Fc Ijazah+Transkrip

- Pasfoto 3x4 (6) - Materai 6000 (2)

3 7 Feb 2014

3 6 Februari 2014 7 Feb 2014

10 Feb 2014

Badan Akademik ITS Jur. Teknik Sipil

FTSP ITS Jl. Kampus ITS

Sukolilo Surabaya Telp. 031-5929507

Gd. Pascasarjana

ITS

MMT - Pemberkasan : Surabaya Jakarta

- Berkas Persyaratan - Perkuliahan :

3 4 Feb 2014

7 8 Feb 2014

- Surat Pengumuman Hasil Kelulusan

- Fc Ijazah+Transkrip

- Pasfoto 3x4 (6) - Materai 6000 (2)

Kampus MMT ITS

Sby Kampus MMT ITS Jkt

Surabaya

Jakarta

10 Feb 2014

17 Feb 2014

Kampus MMT ITS Sby

Kampus MMT ITS Jkt

9 MSDA UB - Pemberkasan - Berkas Pesryaratan - Perkuliahan

Februari 2014 (terlampir)

Awal Maret 2014

Program Magister dan Doktor FT Univ. Brawijaya Jl. Mayjen Haryono 167 Malang

65145 Telp. 0341-587710

ext. 6048

A

SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014 UNIVERSITAS ANDALAS

1 Pengumuman Jadual Kuliah Semester Genap Secara Online 17 Januari 2014

2 Melayani Mahasiswa Istirahat dan Pindah 20 31 Januari 2014

3 Pembayaran SPP Mahasiswa lama secara Online 20 31 Januari 2014

4 Pengisian KRS Semester Genap secara online 20 Januari 2 Februari 2014

5 Persetujuan Pembimbing Akademik Mahsiswa lama secara Online 20 Januari 4 Februari 2014

6 Masa Kuliah dan Praktikum (I) 10 Februari 28 Maret 2014

7 Ujian Tengah Semester (UTS) 31 Maret 11 April 2014

8 Masa Kuliah dan Praktikum (II) 14 April 30 Mei 2014

9 Tahap Akademik (Blok) Fakultas Kedokteran (Semester Genap 2013/2014)

3 Februari 12 Juli 2014

10 Tahap Profesi : Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran 3 Februari 19 Juli 2014

11 Pengganti kuliah hari libur / besar 2 6 Juni 2014

12 Ujian Akhir Semester (UAS) 9 20 Juni 2014

13 Pemasukan nilai ujian oleh Dosen secara Online 11 27 Juni 2014

14 Batas akhir pemasukan nilai BL 11 Juli 2014

15 Batas Akhir penyerahan berkas Wisuda II Tahun 2014 9 Mei 2014

16 Wisuda II tahun 2014 31 Mei 2014

17 Pendaftaran KKN secara online Jadwal Ditentukan Kemudian

18 Kuliah Kerja Nyata / Tematik Jadwal Ditentukan Kemudian

1

FORMULIR LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: ..

Instansi: ..

..

Program Studi: .....

Minat Utama: ...

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450

Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

2

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI

No. Test :

Nama :

Jenis Kelamin :

Propinsi Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Alamt Rumah :

No Telepon/HP :

e-mail :

Pekerjaan :

Nama Instansi :

Alamat Kantor :

Telepon Kantor :

Pendidikan S-1 :

Universitas :

Fakultas/Jurusan :

Tanggal Lulus : IPK: SKS:

Program Studi Pilihan :

Minat Utama :

Sumber Biaya Studi :

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450

Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

3

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf

balok, memakai tinta warna hitam.

2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri

yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan

oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta

melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2).

3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon.

4 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana

5 Daftar Riwayat Hidup.

6 Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah

bekerja (rangkap 2).

7 Surat kesanggupan pembiayaan studi.

8 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.

9 Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( ..)

4

LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id

FORMULIR: 1

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

A

Nama Calon :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat rumah (tulis

lengkap sebagai dasar

pemanggilan

:

Instansi Asal

B

Pekerjaan :

Nama Instansi :

Bagian/ Fakultas :

Nip. :

Alamat Instansi :

Asal S-1

C

Universitas :

Fakultas :

Jurusan :

IP Kumulatif :

Lama Studi :

Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus

Program Studi Pilihan

D

Kelompok Bidang :

Program Studi :

Minat Utama :

Biaya Studi : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)

5

E. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA

(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2)

No.

Urut

UNIVERSITAS/PERGURUAN

TINGGI, NAMA dan TEMPAT

JURUSAN

PENDIDIKAN

TAHUN IJAZAH

GELAR MULAI SAMPAI

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2)

No.

Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN

LAMA

PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

NAMA

BAHASA

LISAN TULISAN

MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS

B S K B S K B S K B S

B= BAIK S= SEDANG K= KURANG

6

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan

F. Referensi

1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang

kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau

lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan

Saudara.

NAMA ALAMAT PROFESI

G. Informasi Lain

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang

permohonan ini.

H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program

Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

TANGGAL:

TANDA TANGAN:

7

RIWAYAT HIDUP,

PEKERJAAN & PENDIDIKAN

FORMULIR 2

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

1. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tanggal lahir/Umur :

Tempat lahir :

Jenis kelamin : Pria/ Wanita *)

Agama :

Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)

Alamat rumah

a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

c.Kecamatan :

d. Kabupaten/ Kodya :

e. Propinsi :

f. telepon :

*) Coret yang tidak perlu

2. Pendidikan

a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ...., Tahun Lulus

b. Pendidikan sarjana (S-1) :

Sekolah Tinggi [ ..] Dalam Negeri [ ]

Institut [ ..] Luar Negeri [ ]

Universitas [ ...]

Bidang Ilmu : .

Tahun masuk : Tahun lulus .

8

3. Pekerjaan

a. Dosen tetap

Mata kuliah yang diampu sekarang :

Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)

Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]

Alamat Kantor : .

.

.

b. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis Pekerjaan :

Jabatan Struktural : ......

Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja :

Alamat kantor : ..

...

...

*) Coret yang tidak perlu

9

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI

PENYELENGGARA

FORMULIR 3

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi

[ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi

[ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan

[ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian

[ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains

[ ] Ilmu Ekonomi [ ] Teknologi

[ ] Ilmu Sosial [ ] Seni

[ ] Antar Bidang [ ] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana

[ ] Universitas Sebelas Maret

C. Sumber Biaya

[ ] Sendiri

[ ] BPPS

[ ] Sumber lainnya, sebutkan

10

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas

Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau

kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi

yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.

11

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)

1. Nama pelamar :

2. Program Studi yang dipilih :

Minat Utama :

3. Lama waktu mengenal pelamar :

- sebagai bawahan selama : . tahun

- sebagai mahasiswa selama : . tahun

- sebagai kolega selama : . tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2:

Hal-hal yang dianggap kuat : .

...

Hal-hal yang dianggap lemah : .

...

5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:

7. Pemberi rekomendasi

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Pemberi rekomendasi

( . )

bersedia dimintai pertimbangan

tidak bersedia dimintai pertimbangan

berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

12

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program

Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama

pendidikan S-2 ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor : ..

Alamat Instansi / Sponsor : ..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya

menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui

Kepala/ Direktur Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( . ) ( .. )

Diisi calon peserta biaya instansi

13

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA SENDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ..

Pekerjaan : ..

Alamat : ..

..

..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang

dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret

sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( .. )

Catatan:

Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru

Diisi calon peserta biaya sendiri

Registrasi MSTB

Magister Sarana Prasarana dan Teknologi Bahan (MSTB) UGM menerima Karyasiswa

kerjasama dengan Kementerian PU. Jadwal registrasi untuk Karyasiswa angkatan Tahun 2014

paling lambat 20 April 2014. Tata cara registrasi sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir lamaran dapat diunduh di

http://mtbb.cee-ugm.ac.id/uncategorized/registrasi-mahasiswa-baru-mtsb/

2. Melampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut:

a. Pas Foto berwarna 2x3; 3x4; 4x6; (masing-masing 4 lembar).

b. Fotokopi Ijazah dan Transkrip pendidikan sebelumnya yang telah dilegalisir.

c. Fotokopi Surat Akreditasi dari program studi pendidikan sebelumnya.

d. Fotokopi Sertifikat TPA Bappenas atau Tes Potensi Akademik Pascasarjana (PAPs)

UGM minimal skor 450 yang masih berlaku.

e. Fotokopi Sertifikat TOEFL yang masih berlaku, yaitu:

Academic English Proficiency Test (ACEPT) UGM; atau

IELTS dari institusi yang diakui oleh IDP; atau

TOEFL Internet-Based (IBT) dari institusi yang diakui oleh IIEF; atau

TOEFL Computer-Based Test (CBT) dari institusi yang diakui oleh IIEF; atau

TOEFL Institutional Testing Program (ITP) dari institusi yang diakui oleh IIEF.

f. Daftar Riwayat Hidup.

g. Surat Izin mengikuti pendidikan S2 dari atasan.

h. Surat Rekomendasi dari Dosen/ Atasan yang mengetahui kemampuan akademik calon

(2 orang).

i. Proyeksi keinginan calon dalam mengikuti pendidikan di MSTB yang berisi alasan,

harapan dan rencana yang akan dilakukan setelah lulus.

j. Surat keterangan jaminan pelunasan biaya studi dari instansi/ biaya sendiri.

k. Surat Keterangan Sehat.

3. Berkas tersebut diserahkan ke:

Sekretariat Magister Sarana Prasarana dan Teknologi Bahan (MSTB)

Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan

Jl. Grafika No. 2, Kampus UGM, Yogyakarta 55281

Telp. (0274) 546541

Hp. 081328575171

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu dapat

ditambah pada kertas lain) :

1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..................................................................................................................................... ..................

.......................................................................................................................................................

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Rencana topik penelitian:

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. .........

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)

1. Nama pelamar : .........................................................

2. Program studi yang dipilih : .........................................................

3. Lama waktu mengenal pelamar

a. Sebagai bawahan selama : ....................................... tahun

b. Sebagai mahasiswa selama : ....................................... tahun

c. Sebagai kolega selama : ....................................... tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3

Hal-hal tang dianggap kuat :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

5. Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi rekomendasi

Nama : ...................................................................................

Jabatan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Pemberi Rekomendasi

..................................................................

DATA PRIBADI MSTT UGM

Nama Lengkap (Sesuai Ijasah)

Nomor Pendaftaran

Password

Tempat & Tgl Lahir Kab. : Prop. :

Tgl Lahir :

Alamat Asal Mahasiswa Alamat :

Kab. : Prop. :

Kode Pos :

Telepon :

Alamat Tinggal Mahasiswa Alamat :

Kab. : Prop. :

Kode Pos :

Telepon :

Nomor HP / Email HP : Email :

Nama Gadis Ibu Kandung

No. KTP/Identitas

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Status Perkawinan

Agama

Golongan Darah

Score TPA/PAPs

Score TOEFL/AcEPT

Data Kesarjanaan (S1) Universitas :

Fakultas :

Jurusan/Program Studi :

Peringkat Akreditasi :

Tahun Masuk :

Tahun Lulus Sarjana :

Gelar Yang Diperoleh :

IPK :

Data Pekerjaan Jenis Pekerjaan :

Instansi Asal :

Alamat Instansi :

No. Telpon / Fax.

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

NIP :