ANNELER NEDEN ÖLÜYOR ?Obstetrik Anestezide Komplikasyonlar

Tülay Özkan Seyhanİ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji A.D.

Anne Ölüm Oranı• Dünya: 430 [36-870] : 100.000 canlı doğum• Türkiye:

– Anne ölüm oranı: 28.5 : 100.000– Gebeliğe bağlı ölüm oranı: 38.3 : 100.000

Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005

Haziran 05-Mayıs 06 dönemi, 29 il

2005-2006 arası gebeliğe bağlı 293 ölüm vakası

UK istatistikleri

Confidential Enquiries into Maternal Deaths

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health

1952-1954 ilk veriler

Ngan Kee WG. Br J Anaesth 2005; 94: 413-6

Anesteziye bağlı ölümler

Cooper GM. Br J Anaesth 2005; 94: 417–23

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) 2003-2005

1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005

Direkt * 8

7 havayolu1 kardiyak

1

CSE

3

1 spinal1 aspirasyon1 transf/sıvı yönetimi

6

5 havayolu 1 anafilaksi

6

3 havayolu1 kr böbrek1 yanlış ilaç1 subklavian kateter

İndirekt** 8 12 16 20 31

* Direkt: anesteziye bağlı** İndirekt: ölümde anestezinin katkısı var

1997-1999

İntratekal yerleşimli epidural kateter; 20 ml enjektör ile 2 ml %0.5 B isobarik ile yüksek seviyeli blok; ağır bradik+hipotans; entübasyon+ted; kanama+hipotans; 10 Ü oksitosin hızlı infüzyon; arrest

Thomas TA. Br J Anaesth 2002; 89: 499-508

Travay (-); SCA’da oksitosin ED 90 = 0.35 İÜTravay (+); oksitosin ED 90 = 2.99 İÜ

Tsen LC. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 243–245Carvalho JC. Obstet Gynecol 2004;104:1005–10

Balki M. Obstet Gynecol 2006;107:45–50

Oksitosin duyarlılığ

ı

PGF 2α, Ergometrin !!!

Obstetrik rejyonal blok komplikasyonları• Akut

– Başarısız blok– Yüksek seviyeli blok– Damar ponksiyonu– Solunum depresyonu, toksisite– İdrar retansiyonu

• Travay veya fetusa etkileri• Teknikle ilgili

– PDPB, bel ağrısı• Nörolojik komplikasyonlar

Obstetrik rejyonal anestezide risk ?UK 2006-2007 –kesitsel çalışmaYılda 160.000 epidural, 133.000 spinal, 25.000 CSE1 epidural apse, 1 menenjit, 2 santral nöral hasar, 6 iv LA

uygulaması, 1 yüksek spinal, 1 bilat subdural hematomMajor komplikasyon tahminen 1: 320.000 - 1:

80.000Mhyre J. Anesth Analg 2010

Başarısızlık• Spinal: Araknoid kistler/trabeküller, geniş intratekal

alan, dural ektazi; yetersiz ilaç; diabetCarvalho JCA. Anesthesiology Clin2000; 26: 145–158

• Epidural: – Epidural hava !

Epi: Beilin Y. Reg Anesth Pain Med 2000;25:596-9, Norman D. AANA J 2006;74:301-8CSE pro/con: Leo S. Anaesth Intensive Care 2008;36:701-6, Grondin LS. Anesthesiology 2009; 111:165-72

– Subdural alan

Moore AR. Int J Obstet Anesth 2010;19: 111-4

• Başarısız spinal: – Epidural kateter denenebilir; bölünmüş dozlar,

opioide dikkat !

• US başarıyı arttırabilir Vallejo MC. Int J Obstet Anesth 2010 Oct;19(4):373-8.

Collier CB. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 133–141

İntra-dural

Yüksek seviyeli blok• Küçük spinal anestezi dozu

– Hiperbarik LA’de yer çekiminden yararlanmak– Barbotaj

• Epidural– Kateter migrasyonu– Aksidental subaraknoid enjeksiyona dikkat– Küçük, bölünmüş dozlar

• CSE– İntratekal doz-epidural doz uyumuna dikkat– İntratekal doz sonrası SF ile seviye yükseltme– Küçük epidural doz

CSE’e bağlı ölüm (94-96 İngiltere)

• Spinal Bh 2.25 ml + alfentanil 125 µg + klonidin 150 µg + epidural 15 ml % B 0.375– Yüksek seviye; sıvı + efedrin cevap – Pulmoner ödem: entübasyon + diüretik + nitrat ted +

adrenalin + sedasyon için midazolam + ketamin– Arrest: adrenalin + isoprenalin + pace; cevap

• Yüksek doz spinal + yüksek volüm epidural !!!• Klonidin hipotansiyonu ağırlaştırabilir• Uygulamanın tümü standart dışı

Damar ponksiyonu• Orta hat < paramedyan• Sol lateral vs oturur pozisyon

– Damar kanülasyonu: %3.7 vs %15.7Harney D. Eur J Anaesthesiol 2005 Feb;22:103-6

• Obez: lat + baş aşağı vs lat vs oturur pozisyon– Damar kanülasyonu: %1.3, %12.9, %12.0– Aksidental dura ponksiyonu %2, % 1.3,%2

Bahar M, Can J Anaesth. 2004;51(6):577-80

• Aspirasyonla kan gelmeyen kateter– 1 ml hava prekordial Doppler (+)– Doppler (-) +100 mg lidokain ağızda metalik tat

Leighton BL. Anesthesiology 2000;92:1617-20

Solunum depresyonu• İntratekal sufentanil 10–15 g, fentanil 10 g, meperidin 50 mg ile

solunum arresti bildirilmiş– İntratekal dozdan 4–20 dak sonra– Öncesinde sistemik opioid veya tekrarlayan nöroaksiyal dozlar !!!!

• İsobarik LA + opioid hipobarik• Gereksiz:

– SCA’da intratekal M > 100-200 g , epidural >2-4 mg – Travayda intratekal sufentanil > 2.5–7.5 g, fentanil > 10–25 g

Carvalho B. Anesth Analg 2008;107:956 –61

Lokal anestezik toksisitesi

ABD’de anesteziye bağlı ölümler (1979-1980)%0.75 bupivakain

Hawkins JL. Anesthesiology 1997; 86:277-284

Bupivakain > levobupivakain, ropivakainGebe miyokardı bupivakaine daha duyarlı

Int J Obstet Anesth 2006;15:38

Levobupivakain

Ropivakain

Doz

Lipid resüsitasyonu !!!!

İdrar retansiyonu

• Spinal lokal anestezik sonrası (detrusor kontraksiyonları 7-8 saat sonra dönüyor)

• Mesane distansiyonu mesane atonisi– Doğuma bağlı olarak görülebilir

• Bupivakain>lidokain• Hidrofilik > lipofilik opioidler• Sonda• Doğumdan önce mesane boşaltılmış olmalı

Tetanik kontraksiyonlar

• İyi analjezi

• Oksitosin kullanımı

• Fetal monitörizasyon

Fetal kalp hızı değişiklikleri

• İntratekal opioid (sufentanil)Van de Velde M; Anesth Analg. 2004;98:1153-9

• CSE ile daha sık– Uterin hipertoni

Abrao KC. Obstet Gynecol 2009; 113: 41-7

• İyi analjeziye bağlı katekolaminlerde ani düşme

• Uzamış travay veya çok ağrı çekmiş gebelerde hızlı başlayan analjezi ile

Post dural baş ağrısı• Epidural iğne ile insidans

• Epidural kan yaması

• Prevantif önlemler için çalışılıyor; metaanaliz– Epidural kan yaması– İntratekal kateter– İntratekal/epidural SF– Epidural morfin

Apfel CC. Br J Anaesth 2010;105:255–63

Antiagregan, antikoagülan kullanımı

Nöroaksiyal blok için kontrendikasyon yok:Aspirin < 60 mg/günHeparin SC < 10.000 Ü/gün (2x1 SC)>4 gün heparin HIT olasılığı (tromb sayısı !!!!)

Kopp SL. Anesthesiology Clin 2008; 26:1–22

Nörolojik hasar• Conus medullaris, kök hasarı

– Travmatik, kimyasal, iskemik, infektif– Parestezi !!

• Transient nörolojik semptomlar (hiperbarik LA, litotomi, spinal lidokain ≥%3)

• 2-kloroprokain nörotoksisitesi: asidik+meta bisülfit

Wlody D. Clin Obstet Gynecol 2003;46:667-78

• Postnatal nörolojik problemler daha çok doğuma bağlı (1:100 doğum)

• Kompresyon nöropatisi (lat fem kutanöz sinir [Meralgia paresthetica], femoral, common peroneal, lumbosakral trunkus, obtrator)

Russel R. Anesth Int Care Med 2007; 8: 323-5