EDITORIAL

F. J. Blasco Casares Director de Annals d´Urologia

NO HAY DOS SIN TRES

Se hace camino al andar, dijo el poeta. Cuando hace ya bastantes años se inició la publicación de Annals d´Urologia en formato de revista en papel se consiguió editar un volumen anual en el que se recogía mayoritariamente la actividad de la Societat Catalana d´Urologia. Fueron cuatro años que no pudieron tener continuidad en el siguiente curso, viviéndose con cierta amargura la interrupción de la publicación. Finalmente en el año 2000 y ante la imposibilidad de editar en papel se tomó la decisión de publicar en internet y abandonar definitivamente el papel. Se contactó con una editorial y en 2001 se construyó el primer número, pero jamás llegó a editarse del todo. Nuevamente la economía, la falta de medios y la falta de seriedad de la editorial, muy conocida por otra parte en nuestro medio, mantuvieron la revista en el limbo del olvido durante una temporada. dado que los compromisos adquiridos no se cumplieron se intentaron otras vías que igualmente fracasaron, muchas de ellas por un problema lingüistico, el uso del catalán. Nos enorgullece señalar que por ello jamás se bajó la guardia ni se cambió un ápice nuestra intención de seguir adelante con este proyecto. La creación de la web de la Catalana, que tampoco se ha escapado a períodos de desánimo y de dificultad, permitieron retomar la idea de poder publicar lo que, en boca de algunos miembros de nuestra propia Societat tan sólo es un vano esfuerzo de publicar algo sin importancia. Pese a ello y gracias al apoyo de las Juntas de la Societat se continuó en el esfuerzo que pretende culminar con la salida a escena del Organo de Difusión de la Societat Catalana d´Urologia. Cuando se creo la web se decidió retomar todo lo publicado en internet y todo lo que estaba preparado para ello para que, con el respaldo de la Societat Catalana fuese una publicación estable y perpetua. Por ello, se comenzó por el volumen 1 número 1 y se redistribuyó lo publicado y lo anunciado, manteniendo el 2001como la fecha de origen. Quizás no les falte razón a quienes han criticado, no sin cierta amabilidad, todo hay ue decirlo, la creación, aparición y mantenimiento de esta revista. No obstante, otras personas han creído que con paciencia y tenacidad se podía construir algo que, como mínimo, fuese merecedor del mismo respeto que otras publicaciones y permitiese a todos los urólogos catalanes publicar sus experiencias e inquietudes. Y puedo asegurar que cuesta mucho. En este nuevo volumen que comienza para el año 2002 vamos a pasar de dos números a tres. Esta progresión natural es muy pequeña pero hemos de recordar que cuando Annals existía en formato papel sólo existía un número por año y así durante cuatro años. Confiamos en que para años venideros se pueda aumentar la frecuencia. En cuanto a la calidad, y aunque a algunos les cueste creerlo, se han rechazado varios trabajos que pese a su calidad intrínseca no se ajustaban al encargo realizado, a la extensión requerida, o al contenido o forma de ejecutarlo. Personalmente prefiero diez artículos en todo un año que quince de los que no me pueda sentir orgulloso. Nuestra revista se basa hasta ahora sobre todo en los casos clínicos y en las revisiones. Y es esa una buena acotación que, sin embargo, esperamos superar en el futuro con la aparición de secciones más variadas y más atractivas. También nos gusta señalar que competiremos con nosotros mismos en la propia web pues en ésta habrá secciones de carácter científico.

Página 1 de 1Annals d'Urologia

03/02/2007file://E:\Docs Internet\webs\www.scurologia.cat\annals\antic\numero3\editorial.html

INTRODUCCIÓ

L es fístules arterioureterals són una rara entitatque usualment es desenvolupa com a resul-

tat d´una pressumpta necrosi de la zona decreuament de l´urèter amb els vasos ilíacs.La seva incidència està augmentant a lesdarreres dues dècades, degut a l´increment en laprevalencia dels factors implicats en la sevaetiologia.Considerades com una urgència vital, es trobanassociades a una elevada mortalitat. El seu trac-tament clàssic ha estat la cirurgia oberta, repre-sentant l´abordatge endovascular una novaalternativa a l´esmentat tractament.

CAS CLÍNIC

Malalta dona de 59 anys d´edat que ingressa alnostre hospital a través d´Urgències per quadred´hematúria macroscòpica anemitzant.Antecedents patològics d´exanteració pelvianaposterior, 18 mesos abans, per adenocarcinomade sigma amb afectació uterina (AnatomaPatològica: pT4 pN0, estadi 3 B de Dukes).Tractament complementari amb radioteràpia yquimioteràpia posterior. Portadora de catètersureterals bilaterals permanents per quadre defibrosi retroperitoneal, que ha condicionat epi-sodi d´insuficiència renal aguda per uropatiaobstructiva.Tres mesos abans de l´ingrés, presenta per pri-mera vegada quadre d´hematúria macroscòpica,motiu pel qual ingressa a un altre centre, realit-zant-se diferents exploracions complementàries(TAC abdominal i pèlvica, arteriografia, cistos-copia) que són normals. La malalta presenta unamilloria progressiva, desapareixen l´hematúria,motiu pel qual es donada d´alta amb funciórenal estable.Davant un nou quadre d´hematúria macroscòpi-ca amb coàguls, la malalta ingressa al nostrecentre, per nova valoració i intent de tractament.Desprès del seu ingrés, es realitza una UIV quedemostra catèter pig-tail bilateral, morfologiarenal bilateral normal, eliminació renal dreta als

5 minuts, retard funcional renal esquerre i viesdilatades bilateralmente. La TAC abdominopèl-vica informa d´ectasia pielocalicial dreta,anul.lació funcional renal esquerra, augment detrabeculació al greix retroperitoneal y pèlvic(fibrosi), sense imatges suggestives de metàstasi,recidiva o adenopaties (Figura 1) . El renogramaisotòpic evidencia disminució del FPR amb dis-tribució simètrica i alteració parenquimatosabilateral. Per últim es realitza cistoscopia quemostra bufeta de petita capacitat, amb sagnatactiu pel meat ureteral esquerre; davantd´aquest fet es realitza una pielografia ascendentesquerra en el mateix acte, essent aquesta sug-gestiva d´ocupació de pelvis renal i urèter percoàguls (Figura 2) .Amb la sospita de sagnat ureteral esquerre (terçmig i/o distal) es demana arteriografia renal i ilí-aca urgent, en la qual es demostra la presènciad´un aneurisma a l´artèria ilíaca externa esque-rra (a la zona de creuament amb l´urèter), essentsugestiva de fístula arterioureteral (Figures 3 i 4) .Davant la persistència de la hematúria i el pre-cari estat general de la malalta, es decideix con-juntament amb l´Unitat d´Angioradiologia, rea-litzar un intent de tractament endovascular. Espractica nova arteriografia Ilíaca selectiva quedemostra aneurisma d´uns 2-3 cm de diàmetre(ha augmentat respecte a l´exploració prèvia) a

HEMATÚRIA PER FÍSTULA ARTERIOURETERAL.

TRACTAMENT ENDOVASCULAR

L.M. Marco Pérez, A. Ponce Campuzano, E. Trilla Herrera, F. Vigués Julia, J. Domínguez Elías*, N. Serrallach i Mila

Servei d’Urologia. Servei de Radiodiagnòstic. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.

L’Hospitalet de Llobregat.

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 1

m Figura 1. TAC: ectasia pielocalicial dreta i anul.lació

funcional renal esquerra.

l´artèria ilíaca externa esquerra en contacte ambl´urèter (el comprimeix), col.locant-se pròtesiendovascular coberta a l´artèria ilíaca esquerra(6 cm de longitut i 10 mm de diàmetre) querecobreix l´ostium de l´aneurisma, prèvia embo-lització de l´artèria hipogàstrica esquerra.Comprovació amb permeabilitat de l´eix ilíacaprimitiva-ilíaca externa i exclusió de l´aneuris-ma (Figures 5 i 6) .Evolució posterior favorable, amb desaparicióde la hematúria i millora de la funció renal pro-gressiva. El renograma de control informa demillora del FRPE total per recuperació del ronyódret, continuant el ronyó esquerre amb funciósemblant a la registrada previament. Després detres mesos de control, la malalta no ha tornat a

presentar cap nou episodi d´hematúria i la sevafunció renal és normal.

COMENTARI

Com ja s´ha comentat abans, les fístules arte-rioureterals són una entitat poc freqüent, però enles darreres dècades s´obseva un increment enla seva incidència.Dintre dels factors implicats en la seva etiologiaes troben la cirurgia sobre l´àrea pèlvica (vascu-l a r, digestiva, urològica o ginecològica), laradioteràpia sobre l´àrea pèlvica, la permanèn-cia perllongada de catèters ureterals i la presèn-cia de patologia vascular concomitant (infecció,aneurismes, pròtesi). Tots aquests factors tenenen comú el generar canvis degeneratius a laparet dels vasos i/o de l´urèter, alterant la normalirrigació dels mateixos i possibilitant la formacióde zones de necrosi, essent aquest el punt departida pel posterior desenvolupament d´una fís-tula.A la revisió de la literatura igual que al cas pre-sentat, el més freqüent és que els pacients afec-tes d´aquesta patologia presentin més d´un delsfactors etiològics implicats.La clínica de presentació és en forma d´hematú-ria macroscòpica, normalment d´inici intermi-tent que precedeix al quadre d´hematúria per-manent amb possible afectació hemodinàmicadel malat. Es troba associada a una elevada mor-talitat (entorn al 35% de mortalitat acumulada),tot i que, si tenim en compte únicament elscasos publicats les dues darreres dècades, hadisminuit significativament (quasi bé no arriba al20% de mortalitat), per les millores establertes aldiagnòstic i al tractament.

HEMATÚRIA PER FÍSTULA ARTERIOURETERAL. TRACTAMENT ENDOVASCULAR

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 2

m Figura 2. Pielografia ascendent: ocupació de pelvis

renal i urèter per coàguls.

m Figures 3 i 4. Arteriografia: aneurisma a l´artèria ilíaca externa esquerra (zona de creuament amb l´urèter).

El principal problema d´aquesta patologia estroba en el seu difícil diagnòstic, ja que en nom-broses ocasions no s´arriba al mateix fins la rea-lització d´una exploració quirúrgica. La majoria

dels medis diagnòstics radiològics habituals noofereixen cap rentabilitat (urografia endovenosa,ecografia, TAC). Les exploracions més sensiblessón l´arteriografia y la pielografia ascendent,malgrat cap de les dues té un rendimient supe-rior al 50% dels casos descrits. El diagnòstic s´hade fonamentar en la sospita clínica del mateix,davant la presència d´hemorràgia ureteral en unmalat amb factors predisponents dins dels seusantecedents patològics.El tractament clássic de la fístula arterioureteralha estat la cirurgia oberta, tant en la seva vessantvascular com urològica. La cirurgia vascular estarà condicionada per lapresència d´infecció local associada, la presèn-cia de patología vascular concomitant i la viabi-litat de la circulació col.lateral. Dintre de lesintervencions vasculars realitzades podem citar:lligadura arterial, reparació primària, reparaciómitjançant bypass (associat o no a embolitzacióprèvia).La cirurgia urològica ha de regir-se per la pre-missa de que el prioritari és l´intent de salvarl´unitat renal afectada. Així, podem citar com atècniques empreades: ureteroureterostomiatransversa, nefrostomia cutània i lligadura distalde l´urèter, ureterolisi i reparació, autotranspla-ment renal, nefroureterectomia.L´ utilizació del tractament endovascular és unanova aportació a aquesta patològia, sent unaalternativa al ja descrit tractament clàssic. En elnostre cas suposa el no afegir la morbilitat quecomporta un acte quirúrgic al ja precari estatgeneral de la malalta. Segons la literatura, el cas aquí descrit represen-ta el segon cas de fístula arterioureteral tratadasegons aquesta pauta terapèutica no agressiva.

BIBLIOGRAFIA

• Batter SJ, McGovern FJ, Cambria RP.Ureteroarterial fistula: case report and reviewof the literature. Urology 1996; 48(3): 481-89.

• Gibbons M, O´Donnel S, Lukens M, Meglin A,Costabile RA. Treatment of a ureteroiliacartery fistula with an intraluminal endovascu-lar graf. J Urol 1998; 159: 2083-84.

• Vandersteen DR, Saxon RR, Fuchs E, Keller FS,Tailor LM, Barry JM. Diagnosis and manege-ment of ureteroiliac artery fistula: value of pro-votive arteriography followed by commoniliac artery embolization and extraanatomicarterial bypass grafting. J Urol 1997; 158: 754-58.

HEMATÚRIA PER FÍSTULA ARTERIOURETERAL. TRACTAMENT ENDOVASCULAR

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 3

m Figura 5. Arteriografia de comprovació: exclusió de

l´aneurisma i permabilitat eix ilíaca primitiva-ilíaca exter-

na esquerre.

m Figura 6. Rx simple: catèter ureteral esquerre, coils

d´ambolització a l´artèria hipogàstrica esquerra i pròtesi

a la artèria ilíaca externa esquerra.

Annals d `Urologia, Vol. 2, num. 1, 2002

Original / Original

APARICIÓ DE LA UROLOGIA A CATALUNYA, ASPECTES

HISTÒRICS I TÈCNICS

F. Cid

Històricament, l’aparició de la Urologia com a especialitat mèdica,

definida pel seu contingut biològic, és un tema que planteja moltíssims

problemes conceptuals difícils de resoldre en termes absoluts. No

solament en allò que fa referència a Catalunya, part essencial de l’escrit,

sinó àdhuc en aquells països que figuren, amb totes les atribucions, com a

capdavanters dels sabers urològics. En efecte, només interpretant el

complex capítol de la metodologia històrica, clau de volta en les recerques

per a establir el valor crític que manté el passat mèdic, en el nostre cas

concret veurem que no es poden establir prioritats a costa de

significacions; els drets, si se’m permet l’expressió, van per una altra

banda.

Les especials i específiques característiques morfològiques de

l’aparell Urogenital, amb unes funcions excretores patents, en teoria a

l’abast del físic, han originat que historiadors qualificats comencin a situar

els orígens de la Urologia a l’entorn del segle XII. Recolzats en el Colliget d’Averroes, i, especialment, 2en el Teisir d’Avenzoar que realment prestà

atenció a la litigis renal i vesical, tumoracions, hematúries i malalties

localitzades en els testicles i el penis. Ara, a despit que puguem completar

aquestes referències amb l’instrumental urològic, que Abulcasis inclou en

el seu text quirúrgic, des d’un punt de vista epistemològic els enunciats

orígens són més una curiositat històrica, que no pas una confirmació

científica vàlida o tanmateix segura. Per la simple i senzilla raó que la

historiografia mèdica no és essencialment un exercici d’erudició, sinó un

esforç per a establir uns valors científics. En un mot, la Medicina hispano-

àrab es limità a recollir el que fins aleshores s’havia dit o escrit sobre la

qüestió; una actitud que segons veurem es repetirà al llarg de bastants

segles amb una tossuda insistència.

Les reserves conceptuals expressades és factible estendre-les a

nivell local. Senzillament, invocant o situant el consilium d’Arnau de

Vilanova, del que se’n van fer edicions a partir dels inicis del cinc-cents.

Tota vegada que quatre dels capítols que formen l’escrit s’ocupen de les

alteracions originades pel mal de pedra. Arnau, defineix la malaltia

calculosa com una disposició preternatural dels ronyons, que altera les

seves funcions i provoca paroxismes dolorosos. Així mateix, a més

d’analitzar les causes efectuà unes distincions realment interessants. Car,

d’una manera sumària, establí que els càlculs renals eren petits i rogencs,

i, els de la bufeta urinària, ultra d’ésser més voluminosos presentaven un

color blanquinós. Altrament, en el camp terapèutic recomanà xarops,

sagnies i purgues a l’efecte d’actuar sobre la litiasi. En fi, exhaurint les

referències de caire local, que ben apamat no són gaires, cal recordar la

presència de Micer Johan, autor d’un manuscrit del segle XV en català

titulat Llibre de receptes per més senyes. Johan comença parlant sobre el

coneixement de les orines aplegant les conclusions pròpies de l’època;

tant en allò que pertany als aspectes teòrics com terapèutics en el sentit

ampli de l’acceptació.

Insistint en les reserves conceptuals emplaçades, situar la figura

d’Arnau com un antecedent urològic en el solar patri, al meu entendre

implicaria una exageració numeral. Car, apart que el consilium no passa

d’ésser una simple recopilació a l’entorn dels coneixements aleshores en

voga, l’obre d’Arnau transcendeix les meres cites puntuals. Segons han

posat de manifest seriosos especialistes sobre l’obra mèdica d’Arnau,

investigant la seva síntesi sobre els fonaments de la patologia a l’entorn

del tema dietètic-higiènic. Quelcom semblant succeeix, bé que amb

matisos, amb l’aportació de Johan al respecte. Car, apart de construir una

obra menor, Johan parla amb clau genètica. És a dir, manejant un

numeralisme circumstancialment referit als problemes urològics. Breument,

en ambdós escrits no hi ha l’esforç d’una novetat; esdevenen una Ciència

mèdica ideal contrastant amb l’estatut històric, en forma d’un esbós

provisional, que tractem de presentar.

En el decurs del segle XVI, o sigui una obligada cronologia, la lectura

dels textos editats més importants, entre els quals inclouria el Remedio de cuerpos humanos de L. Lobera i l’Opera omnia de L. Mercado, aquests

escrits poques novetats ofereixen en comparació amb la literatura mèdica

anterior. No obstant això, es produïren uns canvis que a la llarga van

significar rectificacions profundes. Exactament, una actitud distinta davant

les dolences urològiques al considerar que els metges havien de tractar-

les, i, per altra banda, els cirurgians atendre la seva curació. Si bé aquests

últims malgrat incloure en els seus llibres les tècniques quirúrgiques, d’una

manera raonablement completa, van traslladar als empírics la

responsabilitat d’executar-les. De cara a les rectificacions abans

assenyalades, doncs, podem subratllar que els coneixements teòrics,

sobretot en el camp terapèutic, començaren a ésser contrastats amb els

guanys quirúrgics; no cal aclarir limitats al tractament de les concrecions

calcàries localitzades en els trams baixos del conducte urinari.

Les qüestions epistemològiques poden oferir els elements per a

pensar rigorosament en les qüestions històriques. I, en aquest cas, és

oportú comentar que en el mateix segle XVI l’obre de F. Díaz,

Tratado…de todas las enfermedades de los Riñones, Vexiga, y Carnosidades de la Verga, y Orina, reimprès en els sis-cents, assoleix

una importància especial en el tema que ens ocupa. Car, apart de

sistematitzar amb contribucions pròpies l’arsenal quirúrgic de caràcter

urològic, Díaz oferí una síntesi dels coneixements fins aleshores existents.

Superant amb escreix una respectable llista d’autors que començaren a

interessar-se pels problemes que suscitava la patologia renal. Una línia

ascendent que es dibuixa en el sis-cents. No solament a través dels autors

que apareixen, sinó mesurant l’ampliació de coneixements urològics que

es van dilucidar, discutir i fins a cert punt resoldre. És a dir, sobre la

plataforma d’uns quadres litiàsics més perfilats, es comencen a dibuixar les

ulceracions del penis és de suposar d’origen veneri, les tumoracions

testiculars conegudes com apostemas, l’hidrocele de caràcter herniari, les

lesions endouretrals definides ben gràficament com a malalties

cortesanes, les alteracions renals identificades com nafres, la participació

de la pròstata en els trastorns de la micció, etc. De la mateixa manera que,

en l’àmbit quirúrgic, s’inicià un esbós tècnic de l’uretrotom i es sistematitzà

la talla vesical per a l’extracció de càlculs. El panorama urològic, per tant,

podem dir que començava a cobrar consciència de l’acceleració del temps

científic, que en altres sectors mèdics es definia d’una manera més patent

o explícita; tractant d’escatir temes fins aleshores pràcticament no

considerats.

En el transcurs del sis-cents, i sense ànims de manejar

comparacions gratuïtes, sinó simplement quantificar uns fets, el nostre país

continuà manifestant una evident desatenció vers la patologia urològica.

En aquest sentit la llista d’autors ibèrics, en relació amb els que recull la

historiografia local, és francament superior. L’única figura que ressalta és

la de J. Andreu, i, cal avisar, tenint en compte que les dolences

urològiques no foren el seu focus d’atenció preferent. Andreu,

contemporani de J. d’Alòs, un personatge cabdal en la divulgació de la

fisiopatologia cardíaca del segle XVII a nivell ibèric, Andreu, dèiem, en el

seu text Practicae gotholanorum pro curandis humani corporis morbi cita alguns patiments urogenitals. Exactament, en els vuit capítols del

primer volum esposa la simptomatologia del còlic nefrític. Junt amb les

molèsties originades per la inflamació renal, pels processos ulcerosos del

ronyó i de la bufeta urinària, etc. Andreu, continuà incloent la diabetis en

les afeccions renals d’acord amb els preceptes aleshores instaurats. Ara,

en la Practicae d’Andreu no s’esmenten les indicacions quirúrgiques, ja

que l’autor perseverà en la idea de deixar-les en mans dels operadors, o,

en el seu defecte, dels empírics. En definitiva, la participació d’Andreu es

limità als aspectes estrictament mèdics.

Entrat el set-cents, sense que puguem parlar d’un obstacle

epistemològic en l’evolució de la Urologia, o sigui una troballa que invalida

els coneixements anteriors i esdevé la base dels sabers moderns, en el

decurs del segle XVIII es produïren una sèrie de fets mèdics que cal

ordenar. Dintre els límits establerts i en relació amb el tema en litigi. En

efecte, a pesar que no es pugui afirmar plenament l’existència en el

progrés científic de la Urologia, es produí un esclat de coneixements clínics

i de proposicions quirúrgiques. De tal manera que, la clínica urològica al

costat de les solucions quirúrgiques, deixà d’ésser un simple moviment

reformador per a convertir-se en un moviment definit per la seva pròpia

utilitat. A despit que segons els paràmetres científics actuals les solucions

proposades invitin a considerar el contrari. Un parany en el qual no es pot

caure. Donat que això suposaria trencar tot l’esquema científic del pasta.

No. Els canvis haguts, enmig d’un teixit de relacions, iniciaren constitució

d’uns sabers científics, tenaçment organitzats, que permeteren desplaçar

un bon nombre de sistematitzacions a compta d’uns programes en els que

els físics, continuem servant la denominació antiga, es van proveir dels

primers elements operatius; en el si d’un ambient de novetats i de reformes

que en la mesura d’allò possible tractarem de resumir a continuació.

Globalment, els canvis indicats es produïren a tres nivells.

Conseqüència directa de l’aparició dels Col.legis de Cirurgia, els quals van

suscitar la necessitat d’ampliar i perfeccionar l’instrumental quirúrgic, que,

de retruc, incidí en la confecció de textos reflectint els resultats clínics i

terapèutics aconseguits amb les noves tècniques. En aquesta disjuntiva, la

Història confirma que les reiteracions són la regla, malgrat els avantatges

considerats una plèiade de cirurgians continuaren mantenint-se ferms en

les concepcions tradicionals. Els oficiants en la matèria ho han aclarit amb

prestesa. No obstant això, la realitat guanyà terreny. Tota vegada que el

secret de la Ciència en general, el de les ciències mèdiques en particular,

deixa d’ésser-ho quan es produeix una comprovació directa sobre

l’estructura dels mètodes científics. En conseqüència, efectuat aquest

aclariment, o acotació al marge, és hora de repassar els canvis enunciats.

Durant el divuit, no direm res de nou, els cirurgians van assolir carta

de ciutadania científica. A l’incloure’s la Cirurgia en els estudis mèdics.

Històricament, és un capítol fascinant, complex, que solament podem

apuntar remarcant, això sí, que esdevingué fonamental en el

desenvolupament mèdic. Pel simple fet que els cirurgians aportaren uns

coneixements bàsics en el terreny de la clínica, ja que els físics es

conformaven amb un exercici teòric recolzat en la patologia humoral. A

pesar que en les escoles italianes s’iniciaven ja les primeres observacions

necroscòpiques, sobre la idea de la configuració de la malaltia proposada

per T. Sydenham en ple disset. És a dir, reprenent el fil, en el

desenvolupament dels sabers quirúrgics els col·legis de Cirurgia assoliren

un paper destacat. Repartint uns beneficis docents centrats en l’estudi

sistematitzat de l’Anatomia Descriptiva, porta d’entrada per a l’Anatomia

Topogràfica o Quirúrgica. Els al·ludits Col·legis, doncs, menaren a terme

una enorme tasca en els programes d’ensenyament mèdic, compaginada

amb unes actualitzacions científiques a la llum de les anomenades juntas literarias. Junt amb la positiva participació, en el context hispànic, de les

Acadèmies i Societats entre les que sens dubte brillà amb llum pròpia la

Regia Sociedad Médica de Sevilla; amb un gruix d’aportacions notables

de cara al temps en que posà en marxa els seves activitats.

En allò que ateny als Col.legis de Cirurgia la participació venclada

agafa un gruix considerable. Primordialment, centrat en l’obra de P. Virgili

al llarg del set-cents. Aquest personatge fundà el Colegio de Cirugía de Cádiz a meitat del segle en qüestió, i, poc després, el de Barcelona que

reuní unes característiques similars. Virgili, instaurà una completa

renovació en l’ensenyament i pràctica de la Cirurgia ibèrica de cara als

metges de l’Armada. Virgili, vencent no poques trifulgues i reserves, des

d’ambdues institucions dissenyà un nou pla d’estudi, cercà llibres i

instruments a l’estranger, seleccionà el cos de professors, i, per últim,

imposà unes rigoroses condicions en el procés de selecció de l’alumnat.

En suma, acotant que el nostre home deixà una nodrida i excel·lent escola

quirúrgica justament fargada en els col·legis, en la qual destaca A. de

Gimbernat, anotem les repercussions que els sabers quirúrgics tingueren

en els reductes urològics.

Virgili, des d’un punt de vista bibliogràfic no deixà gran cosa. En bona

part degut a les responsabilitats assumides com a fundador i organitzador

d’unes institucions mèdiques de gran abast. No obstant això, se’l pot

considerar com un del pioners de la litotomia, pràctica que per cert li

valgué un plet professional amb obertura de procés informatiu que es

resolgué favorablement. Val a dir ultra d’haver executat amb èxit dotzenes

de litotrícies. Més, deixant de banda aquests fets puntuals, recordem

l’al·ludida influència que els Col·legis tingueren en l’evolució de la urologia,

repetim, encara totalment lligada a la teoria i pràctica quirúrgica en general.

Doncs bé, en aquesta vessant és pertinent subratllar que d’entrada els

col·legis es limitaren a valorar, tanmateix verificar, els presumibles

beneficis que s’aconseguien amb les indicacions urològiques.

Principalment, centrades en la litotomia qualificada com a gran aparell, la

talla suprapúbica. És a dir, i en xifres rodones, el reduït nombre d’accessos

operatoris que permetien els medis de l’època; moltes vegades àdhuc amb

unes limitacions que no vénen a tomb.

En el context dels al·ludits avenços, respectant l’ordre adoptat, les

novetats heurístiques referents a l’arsenal quirúrgic en matèria urològica

ofereixen unes característiques especials. Al meu parer denotant, prèvia

una anàlisi comparativa, que l’increment d’instruments quirúrgics en l’àmbit

urològic d’entrada no aportà gaires elements específics. És a dir, sobre els

instruments de tall i de pressió. La Urologia només es beneficià d’un joc de

sondes, algunes tallants destinades als processos endouretrals, i de varis

tipus de trocars de paracentesi. Tota vegada que s’idearan per a reparar

les hidroceles, fins aleshores anomenats hèrnies aquoses, també tractats

amb els cauteris actuals. L’única novetat específica que es por incloure

dins el període examinat justament ve de la mà de Gimbernat per ésser

exactes. O sigui una contribució local que cal incloure sense exageracions

ni prioritats reivindicatives. Senzillament, tractant de posar les coses a lloc,

que també és un tasca reservada a l’historiador. En uns mots, d’una

manera indirecta, ja que les dades consten en la biografia de Gimbernat

redactada pel seu fill, el nostra personatge simplificà l’operació de la talla

vesical. Introduint un litotom amb tenalla i un catéter dard o llenceta, que a

grans trets pretengueren aconseguir unes intervencions menys cruentes.

En fi, l’atenció que l’escola barcelonina prestà a la talla queda parent en els

escrits de Vidal, G. Oliveras i J. Torner; bé que els dos darrers ja situats a

cavall del vuit-cents.

Aquesta ràpida visió sobre el set-cents, imposada per les

circumstàncies, es pot completar sumant la presència d’un bon nombre de

traduccions al castellà de textos de figures europees. Malgrat que sembli el

contrari resultaria prolix enumerar-les. No obstant això, als nostres efectes

seria incorrecte no citar les Instituciones Chirúrgicas de L. Heister i els

Aphorismos de Cirugía de H. Boerhaave. Juntament amb la producció de

l’escola francesa encapçalada per C.R. Beauregart, Le Ran i P. Lassús.

Recapitulant, la renovació impulsada pels Col.legis de Cirurgia, recolzada

en una escollida bibliografia forània, ultra de les verificacions que

s’efectuaren, sense descomptar l’experiència adquirida durant la segona

meitat de segle, aquests factors esdevenen una fita en l’evolució de la

urologia ibèrica. Resumida i completada gràcies al Tratado d’Urologia de

J. Naval, que regala la més brillant i completa aportació sobre els

coneixements urològics compresos en el segle XVIII; en aquest punt el

criteri dels historiadors de la Medicina és unànime.

La metodologia epistemològica mostra, en aquestes breus notes s’ha

tractat de reflectir, que la Medicina es desenvolupa a l’empar de la

reorganització dels seus principis biològics. Existeixen moments crítics que

tan en l’ordre teòric com pràctic provoquen unes ruptures, les quals

indiquen que apareixen uns nous coneixements per a lluitar contra la

malaltia. En línies anteriors, comentant la idea d’obstacle epistemològic,

s’ha expressat que en el set-cents sorgiren uns factors de canvis

encaminats a millorar els coneixements urològics, els quals sense ésser

definitius marcaren un nou gir en el panorama de l’especialitat. Doncs bé,

entrat el vuit-cents les noves concepcions científiques, marcades per

l’aparició de la Medicina experimental, van desencadenar una sèrie de

relacions recíproques que convindrà examinar amb una major atenció;

pensant que assenyalen la naixença de la Urologia com a especialitat amb

nom propi.

Durant la primera meitat del segle XIX, les dades són fefaents, la

terapèutica directa de la patologia urogenital quedà sota la jurisdicció dels

cirurgians en general. De la mateixa manera que els generalistes

abarcaren la clínica de les dolences del tram urinari. No té res de

particular. Àdhuc és lògic, acostant simplement que les especialitat encara

no estaven definides. En aquest estat de coses, situació mèdica, seria obvi

situar la historiografia urològica local en el context hispànic. Car, ambdues

parts, es tornaren a nodrir de les traduccions de textos quirúrgics redactats

per figures estrangeres, com, per exemple, J.F. Malgaigne, G. Dupuytren,

C. Sédillot, etc. Decisivament, l’escissió científica de la Urologia, insistim

en el context mèdic i quirúrgic, es produí gràcies a l’esclat tècnic que

justament tingué lloc a meitat del vuit-cents; un fenomen àmpliament

estudiat pels oficiants en la matèria, però, que poquíssimes vegades s’ha

relacionat amb els efectes que tingué en el món mèdic.

A partir de la implantació de l’anestèsia, i poc després de l’antisèpsia,

les sales d’operacions acusaren uns canvis extraordinaris. A títol

informatiu, o si es prefereix d’exemples concrets, seguint els catàlegs de

les primeres indústries dedicades a fabricar material mèdic, repassant-los

comprovarem que la comercialització de prototipus fou colossal. Entre els

novetats més significatives, començant per la xeringa hipodèrmica de

Pravaz, tenim una curada fabricació de pinces, dilatadors del camp

operatori, sondes, sistemes de drenatge, nous embenatges i apòsits, etc.

La segona meitat del vuit-cents ofereix una activitat heurística excepcional,

que de fet s’erigeix en el punt de partença de l’actual i esplèndida

tecnologia. Agafant el clàssic catàleg de C. Truax publicat a final del vuit-

cents, The Mechanisms of Surgery, en el camp que ens interessa hi ha

inscrits uns dos-cents instruments que pertanyen a la Urologia operatòria.

Resposta als fundadors de l’especialitat entre els quals destaquen J.

Civiale, J.F. Guyon i M. Nitze. Antecessors de J. Albarrán, l’hispano-cubà

afincat a Paris que sens dubte es pot considerar el pare de la Urologia

moderna ; instaurant la necessitat d’aplicar els coneixements

anatomopatològics i fisiopatològics propis del sistema orgànic en qüestió.

Tècnicament, l’aparició del Citoscopi inventa per Nitze, i perfeccionat

per Albarrán, fou la porta d’entrada per a profunditzar en les malalties del

tram urinari. A l’igual que l’aparició dels raigs X, mitjançant els contrasts,

esgotà la fase anatomopatològica. Ara, respectant l’ordre del discurs,

tanmateix el títol proposat, a continuació pertoca seguir les repercussions

d’aquests avenços a l’escala local. És més, sense oblidar les relacions que

es van establir en el conjunt ibèric. En efecte, s´ha de ponderar que les

primeres nefrectomies, cistotomies, correccions uretrals, etc., els nostres

uròlegs les van compartir amb F. Rubio, E. Suender, R. Mollà, M.

Barragán, R. Jiménez, etc. Els rastres és factible seguir-los a través de les

primeres publicacions periòdiques sobre el tema. D’entrada, en la

polifacètica Revista especial de Oftalmología, Sifilografía, Dermatología y afecciones urinarias apareguda a Madrid l’any 1877,

que dóna peu a pensar en una certa confusió entre les malures de l’aparell

urogenital. En segon lloc, ja centrada en l’especialitat, la Gaceta de las enfermedades de los órganos génito-urinarios, també editada a

Madrid al cap de du anys, malgrat que efímera acomplí amb una

informació fonamental. I, per últim, la Revista quirúrgica de enfermedades de las vías urinarias, impresa a Barcelona a partir del

1890, des de punt de vista històric no té rèplica. En definitiva, sospesant

les ulteriors relacions que es van establir en al Sociedad Española de Urología, és ja hora d’entrar en el tram final; unes notes sobre l’aparició de

l’especialitat a Catalunya amb totes les seves atribucions.

Aproximadament, car la documentació escasseja, el primer Servei

d’Urologia es situa en l’antic Hospital de Santa Creu a l’entorn del 1870,

segons referències indirectes. Ara, analitzant la trajectòria, amb prou feines

acomplí amb discreció la comesa prevista. Degut a que el primer

responsable, J. Marsillach, de fet era un sifilògraf amb una certa habilitat

quirúrgica, que el portà a intervenir amb prudència afeccions de les vies

urinàries baixes. En efecte, superant aqueix centre hospitalari la figura de

V. Azcarreta, un biscaí que s’instal·là a la ciutat comtal, acapara tota

l’atenció històrica. Car, entre altres innovacions, donà a conèixer el

cistoscopi i localment propagà el seu ús. Azcarreta, des de la seva clínica

particular, s’especialitzà en la Cirurgia Urològica menant a terme vàries

nefrectomies amb èxit. Essent un dels primers cirurgians que s’acollí als

beneficis dels raigs X. Unes recents recerques em permeteren comprovar

que amb la col·laboració de C. Comas, el pare de la Radiología ibèrica,

Azcarreta atacà la litigis renal operant un important nombre de malalts que

patien tan aparatosa afecció. Recapitulant, en aquesta etapa, un parell de

dècades abans de finalitzar el vuit-cents, junt amb Azcarreta excel·leix la

tasca de J. Pagès, el qual inaugurà la pràctica de la prostatectomia per via

perineal. Sens dubte ambdós personatges, conjuntament amb l’escola

urològica que citarem a continuació, van consolidar l’especialitat justificant

la necessitat d’incloure les indicacions quirúrgiques en el context d’uns

coneixements clínics; la confirmació dels quals Aixa mateix exigia la

pràctica d’una elaborada semiologia instrumental.

Històricament, la Urologia es sedimentà, al costat dels autors citats,

a l’Hospital de Santa Creu després del tímid inici línies amunt esbossat.

Just el moment en el qual J. Mestres, diguem que format amb Marsillach,

es féu càrrec del Servei. Ara, sospesant les circumstàncies, és lícit

sospitar, o si es prefereix deduir, que Mestres tot i essent un professional

competent es recolzà en la categoria dels seus col·laboradors. Seguint una

ordre d’aparició en principi trobem els primers passos de V. Company, que

s’integrà d’una estada a l’Hospital Necker parisenc. Company, realitzà les

primeres cistoscòpies a l’Hospital de Santa Creu, abordant els aspectes

urològics aleshores més candents. Les verificacions de Company, amb

abundants observacions de collita pròpia, consten al llarg d’una bibliografia

copiosa publicada al llarg de la primera dècada d’aqueix segle ple

d’inquietuds i d’esperances. Company, manejant una sòlida base

anatomopatològica, els principis fisiològics propugnats per Albarrán, tractà

extensament el tema de les hipertròfies prostàtiques i de les afeccions

uretrals; sense ometre unes notables consideracions tècniques referents al

nou arsenal que aleshores es proposà en les prostatectomies transversals.

E. Perearnau també s’incorpora al Servei de Mestres després d’un

període de formació a l’Hospital Necker. La contribució de Perearnau és

significativa i plural d’acord amb la seva extensa bibliografia. Perearnau,

immers en els problemes de l’època, apart d’incidir en la patologia

prostàtica prestà una particular atenció a la tuberculosi renal, aleshores

una afecció correntíssima contra la qual tan sols la Cirurgia era capaç

d’oferir solucions terriblement pràctiques. Perearnau, convé subratllar,

seguí una línia més fisiopatològica, obrint, d’aquesta guisa, uns camins

urològics inèdits. En fi, afegint que enmig d’aqueix grup o nucli científic hi

començà a treballar com intern S. Gil Vernet, Aixa consignat considerarem

acabada, valgui l’expressió, aquesta primera part sobre l’aparició de la

Urologia vernacla.

Globalment, en una aproximació al tema, car de fet aquestes ratlles

no pretenen res més que això, les fonts bibliogràfiques mostren que la

Urologia a Catalunya seguí una marxa ascendent. No cal aclarir

completant i eixamplant l’escola del centenar Hospital Santa creu,

supeditat a l’espera de poder modernitzar la seva estructura assistencial.

En efecte, a la Facultat de Medicina de Barcelona, sota el benefici de les

noves instal·lacions inaugurades l’any 1907, E. Sacanella encetà una via

que aventuraria no ha gaudit de la deguda atenció. Exactament, l’estudi

anatomopatològic de la pròstata que l’emmenà a una anàlisi comparativa

sobre les tècniques d’accés, entre les quals s’afegí a la prostectomia

transvesical. Sacanella, traçà un inici que successivament fou reprès o

continuat per J.M. Bartrina, deixeble d’Albarrán, i, d’una manera definitiva,

per Gil Vernet autor d’un tractat sobre patologia urogenital que encara

permaneix a l’espera d’estudis seriosos. En fi, alertant que els dos darrers

personatges depassen el temps històric compromès, solament manca

completar la llista de pioners; ni que sigui d’una forma testimonial.

Es feia esment a l’ajornada contribució de M. Serés marcada per

unes notables incursions experimentals. Sense deixar de banda les seves

conclusions respecte a l’oportunitat d’efectuar la prostatectomia perineal,

un treball en el qual no es limità a unes simples verificacions, sinó que hi

va incloure experiències personals. Serés publicà un tractat sobre Cirurgia

urològica, i , per últim, deixà una nodrida escola en la qual, entre altres,

consignarem P. Gausa i A. Puigvert com a elements més destacats. En fi,

Serés, a més de la seva docència com anatomista en l’àmbit universitari,

assentà les bases de la Urologia moderna; unes bases que el seu

successor Gil Vernet, segons abans avançàrem, superà col·locant-les a un

nivell científic inqüestionable.

Solament resta acotar, posar punt final a qualsevol treball

invariablement promou recances, que les presents notes sobre l’aparició

de la Urologia a Catalunya no passen d’ésser, la veritat, una visió

epistemològica moderada. És a dir, no he caigut en la pretensió de fer

reviure el pasta, sinó que he optat per resumir unes modestes valoracions

històriques seguint un ordre de complexitat creixent; la marcada per uns

fets científics amb els quals, aquest és el nostre cas, s’ha tractat de lluitar

contra la malaltia com a dolor d’ésser home.

INTRODUCCIÓN

Los divertículos vesicales se pueden clasificaren primario, congénito o no obstructivo y en

secundario, adquirido o yatrogénico1. El divertí-culo congénito es una herniación de la mucosavesical a través de las fibras del músculo detru-sor de la vejiga2, su origen congénito está apo-yado en evidenciar su presencia en fetos yrecién nacidos, a pesar que durante el creci-miento el divertículo puede sufrir modificacio-nes que le aportan elementos adquiridos; siendolos divertículos adquiridos aquellos secundariosa la obstrucción mecánica o funcional del trac-to urinario inferior o los yatrógenos1, 3.La clínica que normalmente lleva al estudio ydiagnóstico del divertículo vesical congénito esla infección urinaria de repetición4,5.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 5 años que acude a nuestroservicio. Inicia su clínica urológica a los 2 añosde edad con polaquiuria y episodios de infec-ciones de tramo urinario de vías bajas. A los 4años presenta episodios de pielonefritis agudapor lo que es estudiado en su localidad, eviden-ciándose por ecografía un riñón derecho condilatación ureteral hasta pelvis y un riñónizquierdo dentro de la normalidad; vejiga urina-ria trabeculada y diverticular. Se realiza renogra-ma diurético que pone de manifiesto una ure-terohidronefrosis derecha no obstructiva .Gammagrafía renal que evidencia riñones deaspecto normal con captación para riñón dere-cho del 54% y del 46% para el izquierdo.Con el diagnóstico de vejiga neurógena acude anuestro centro en régimen de autocateterismos.A la exploración física y neurológica no se apre-cian alteraciones estando la analítica dentro delos parámetros de la normalidad. La ecografíarenal muestra unos riñones de tamaño y ecos-tructura normal con dilatación de la vía urinariaderecha y una vejiga urinaria diverticular. La cis-tografía de relleno demuestra una vejiga decapacidad notablemente aumentada con múlti-

ples divertículos de gran tamaño, con marcadoresiduo postmiccional sin evidenciar reflujovésico-ureteral (Figura 1) . En la urografía intra-venosa se aprecian unos riñones con funciona-lismo conservado y vías urinarias de aspectohipotónico con posible megauréter derecho.Se practica una uretrocistoscopia que muestrauna uretra anterior y posterior de calibre normalsin evidenciar causas obstructivas y una vejigacon múltiples divertículos de gran tamaño. En elestudio urodinámico se evidencia una vejiga degran capacidad sin contracciones no inhibidas,sin lograr poner de manifiesto la contracción deldetrusor, existiendo una micción por crede consilencio electromiográfico, no pudiendo valorar

DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO

D. Salinas, F. Monreal, J. Iriarte, K. Bakali, J.M. GaratServicio de Urología IUNA. Fundació Puigvert.

Barcelona.

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 4

m Figura 1.

la acomodación por fuga de presión a los diver-tículos (Figura 2) . Se realiza una resonanciamagnética nuclear en la que se aprecian losgrandes divertículos que llegan hasta el polorenal izquierdo sin apreciar lesiones neurológi-cas (Figura 3) . Ante la posibilidad de que se tratede una alteración funcional vesical secundaria ala existencia de unos divertículos congénitosque no permitieran la correcta contracción deldetrusor y no una alteración funcional quehubiera provocado los divertículos, se realiza

una diverticulectomía vía abierta (Figuras 4 y 5) .En el postoperatorio inmediato se realiza: unacistografia de relleno en la que se visualiza unavejiga piriforme, ausencia de fugas y reflujovesicoureteral bilateral grado V derecho y gradoIV izquierdo (Figura 6) y estudio urodinámicoque demuestra una disminución tónica de laacomodación demostrándose contra c c i o n e svoluntarias del detrusor, con micción voluntariay ausencia de obstrucción infravesical.

DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 5

m Figura 2.

m Figura 3.

m Figura 4.

m Figura 5.

m Figura 6.

Tras 6 meses postintervención se repite la cisto-grafía de relleno persistiendo el reflujo bilateralaunque de menor grado (grado III derecho ygrado II izquierdo) y en el estudio urodinámicose evidencia una capacidad y acomodación nor-males sin contracciones no inhibidas y con con-tracciones voluntarias del detrusor y ausencia deobstrucción (Figura 7) .Tras la intervención se ha producido una mejoríaurodinámica que, aunque en un inicio presentóhipoacomodación, en la actualidad presenta unaacomodación normal; han reaparecido las mic-ciones voluntarias, realizando el paciente unautocateterismo semanal para controlar el resi-duo, siendo éste menor al 15% de la micción (50ml) y en tratamiento con quimioprofilaxis paraevitar las ITU al haber aparecido reflujo vésicou-r e t e ral bilateral, que si bien ha mejorado desdesu aparición, no ha desaparecido.Por los hallazgos en las pruebas diagnósticas ysu evolución tras la intervención quirúrgica pen-samos que se trata de un paciente afecto dedivertículos vesicales congénitos que por sutamaño habían alterado el funcionalismo nor-mal de la vejiga y no en una alteración funcio-nal que hubiese provocado la aparición de losdivertículos.

COMENTARIOS

La existencia de divertículos vesicales sin obs-trucción infravesical es bien conocida6, 7. Eldivertículo vesical primario se define como laherniación de la mucosa vesical debido a undesarrollo incompleto (congénito) del detrusoren ausencia de una presión intravesical aumen-tada. Son muy frecuentes en la zona lateral yposterior al orificio ureteral, punto débil de lamusculatura ureteral siendo un punto de con-fluencia embriológica2. Si la boca diverticular yel meato ureteral están separados, el uréter man-tiene su integridad, pero si el divertículo estásituado de forma que el uréter se abra en suborde suele ser frecuente el reflujo8.Los divertículos congénitos pueden ocurrir espo-rádicamente como en el caso que se presenta o

más frecuentemente asociados a alteraciones dela formación del tejido conectivo como en lossíndromes de Ehlers-Danlos, Menkes y Elfin-Facies9-11.H ay que decir que no existe una clínica específi-ca del divertículo vesical primario que haga sos-p e char su existencia4 , 5 , 1 2, siendo el signo quehace pensar en él la presencia de infecciones uri-narias de repetición. La introducción de la cisto-g rafía de relleno en los protocolos de estudio delos niños con infecciones urinarias ha hecho queel diagnóstico de divertículos vesicales primariossea más frecuente de lo que se pensaba.Se ha evidenciado la presencia de alteracionesfuncionales vésico-ureterales asociadas a diver-tículo primario en un 73% de los casos, exis-tiendo una clara correlación entre la presenciade alteraciones urodinámicas y los síntomasmiccionales; el 100% de los niños con síndromemiccional presentaban un estudio urodinámicoanormal en el momento del diagnóstico ded ivertículo primario4. De esta forma se hademostrado la persistencia de la alteración uro-dinámica en los niños con divertículos primariostratados médicamente y la normalización delpatrón urodinámico en todos los pacientes inter-venidos en la serie de R. Martín-Crespo et al, loque indicaría que la alteración funcional vesicalsería secundaria a la alteración anatómica delmúsculo detrusor causante del divertículo.Por lo tanto, el tratamiento indicado en aquellosdivertículos de pequeño tamaño y asintomáticossería el seguimiento de los mismos y la absten-ción quirúrgica, realizando la diverticulectomíaen los sintomáticos, con exéresis simple de losdivertículos y cierre primario de la vejiga, aso-ciando cirugía antirreflujo si el meato ureteralestá incorporado en la pared de los divertículos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Valadez R, Maizels M, Fernbach S: Lowerextremity Cyanosis: An unusual presenta-tion of congenital paraureteral diverticula. JUrol 1987; 138: 364-365.

2 . G a rat JM. Malformaciones del aparato uroge-nital: Malformaciones vesicales. Urologíapediátrica. De J.M. Garat y R. Gonzábez.S a l vat De., S.A. Cap. 11, pp 211-414, 1987.

3. Verghese M, Belman AB: Urinary retentionsecondary to congenital bladder diverticulain infants. J Urol 1984; 132: 1186-1188.

4. Sarihan H, Abes M: Congenital bladderdiverticula in infants. Eur Urol 1998; 33:101-103.

DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 6

m Figura 7.

5. Martín-Crespo R, Luque R, Navascués JA,Arrojo F. Alteraciones funcionales de la veji-ga en los niños portadores de divertículovesical primario. Arch Esp Urol 1997; 50, 6:661-667.

6. Johnston JH. Vesical diverticula without uri-nary obstruction in childhood. J Urol 1960;84: 535.

7. Hutch JA. Saccule formation at the uretero-vesical junction in smooth walled bladders.J Urol 1961; 86: 390.

8. Stephens FD. The vesicoureteral hiatus andparaureteral diverticula. J Urol 1979; 121:786-791.

9 . Rabbitt DP, Dobbs J, Boedecker RA. Multiplebladder diverticula in Williams Elpin-Fa c i e ssyndrome. Pediatr Radiol 1979; 8: 29-31.

10. Daly WJ, Rabinovithch H: Urologic abnor-malities in Menkes´ syndrome. J Urol 1981;126: 262-264.

11. Bade JJ, Ypma AF, Van Elk P et al. A pelvicmass: Bladder diverticulum with hemorrha-ge in Ehlers-Danlos patient. Scand J UrolNephrol 1994; 28: 319-321.

12. Gepi-Attee S, Feneley RCL. Bladder diverti-culectomy revisited: case reports of reten-tion of urine Caused by diverticula and dis-cussion. J Urol 1994; 152: 954.

DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 7