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ANÁLISIS CRÍTICO DE LAS NUEVAS GUÍAS DE
SEPSISDR. MARIO CALVO ARELLANO
XXXIV CONGRESO CHILENO DE INFECTOLOGÍA
10 DE NOVIEMBRE DE 2017
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TESIS
• ACTUALMENTE TODOS REANIMAN BIEN UNA SEPSIS.
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EFECTO DUNNING-KRUGER
• EN 1995, MCARTHUR WHEELER, ROBUSTO HOMBRE DE 1,70 METROS
Y 130 KILOS, ROBÓ DOS BANCOS A PLENA LUZ DEL DÍA, SIN
MÁSCARA ALGUNA QUE OCULTARA SU ROSTRO Y FUE ARRESTADO
UNA HORA DESPUÉS QUE SU IMAGEN FUERA MOSTRADA EN LAS
NOTICIAS DE ESE MISMO DÍA. WHEELER, AL PARECER,CONFIABA EN
QUE APLICAR JUGO DE LIMÓN SOBRE SU ROSTRO, LE
HARÍAINVISIBLE A LAS CÁMARAS. “PERO SI USÉ EL JUGO”, DIJO
WHEELER AL MOMENTO DE SER ARRESTADO.
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LA IGNORANCIA NOS HACE CIEGOS A NUESTRA INCOMPETENCIA
• LAS CONCLUSIONES BÁSICAS DE DICHO PAPER SE RESUMEN QUE, PARA CIERTA
HABILIDAD O ÁREA DE CONOCIMIENTO, LOS INDIVIDUOS INCOMPETENTES:
• SON INCAPACES DE RECONOCER SU PROPIA INCOMPETENCIA.
• SON INCAPACES DE RECONOCER LAS GENUINAS HABILIDADES DEL RESTO.
• SON INCAPACES DE RECONOCER HASTA QUÉ EXTREMO SON INCOMPETENTES EN
EL TEMA.
• SI SE LES ENTRENA PARA MEJORAR SUS HABILIDADES, PUEDEN RECONOCER Y
ACEPTAR SU FALTA DE HABILIDADES PREVIA.
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ESTUDIANTES DE QUÍMICA Y FARMACIA
Austin Z et al. American Journal of Pharmaceutical Education 2007; 71 (5) Article 89.
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NUEVAS GUÍAS DE SEPSIS
Singer et al. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.
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SIRS
Singer M et al. JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8
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SEPSIS PARA SSC: INFECCIÓN DEMOSTRADA O SOSPECHADA Y:
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OTRAS DEFINICIONES SSC
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CRÍTICAS A LOS CRITERIOS DE SIRS
• NO CONSIDERAN LA CONDICIÓN DEL HUÉSPED.
• NO INTEGRAN LOS HALLAZGOS DE FISIOPATOLOGÍA DE LA
INFLAMACIÓN Y COAGULACIÓN QUE SE PRESENTAN EN SEPSIS.
• 1 DE 8 PACIENTES QUE INGRESAN A UCI EN NUEVA ZELANDA Y
AUSTRALIA NO TIENEN LOS 2 CRITERIOS DE SIRS.
• DISFUNCIONES MÚLTIPLES PUNTAJES, MÁS CONOCIDO SOFA, PERO
PUNTAJES FUERON POR CONSENSO.
• GRAN PREOCUPACIÓN POR CORRELACIÓN CRITERIO Y RESULTADO
(UCI ≥ 3 DÍAS O MUERTE).
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MORTALIDAD VS FIEBRE
Young PJ et al. Intensive Care Med (2012) 38:437–444.
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NUEVAS DEFINICIONES DE SEPSIS
• SEPSIS ES UNA ENFERMEDAD QUE AMENAZA LA VIDA Y ES DEFINIDA
COMO UNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA POR UNA RESPUESTA DISREGULADA
DEL HUÉSPED A LA INFECCIÓN.
• LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA PUEDE SER IDENTIFICADA COMO UN CAMBIO
AGUDO EN EL SCORE SOFA TOTAL DE 2 O MÁS PUNTOS CONSECUENTE A
LA INFECCIÓN.
• PACIENTES QUE NO SE SABÍA DE DISFUNCIÓN, SE PUEDE ASUMIR SOFA 0
BASAL.
• UN SOFA SCORE 2 REFLEJA UNA MORTALIDAD GLOBAL DE CERCA DE 10%
EN UNA POBLACIÓN GENERAL HOSPITALARIA CON SOSPECHA DE
INFECCIÓN, AÚN EN PACIENTES QUE PRESENTAN POCA DISFUNCIÓN, QUE
LUEGO PUEDEN DETERIORARSE SERIAMENTE.
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SOFA
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RESUMEN
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Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.
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CONCLUSIONES
• MURIO EL SIRS.
• SOFA NO SE CONOCE FUERA DE LAS UCIS.
2016. Rodríguez et al. Medicina Intensiva.
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RECIBIMIENTO DE LAS GUÍAS
• APOYO, PERO TAMBIÉN CRÍTICAS.
• EN CHILE SCMIU LAS APOYO.
• EN CHILE SCMI LAS CRÍTICO.
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EN CHILE…• DECLARACIÓN SOCHIMI
SOBRE CONSENSO SEPSIS-3
• POR MEDIO DE ESTE COMUNICADO DESEAMOS EXPONER A LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
FRATERNAS, QUE LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA (SOCHIMI), ORGANIZACIÓN
UNITARIA CON 34 AÑOS DE TRAYECTORIA, QUE AGRUPA Y REPRESENTA A LA VASTA
MAYORÍA DE PROFESIONALES DE LA MEDICINA INTENSIVA EN CHILE, NO ADHIERE, Y POR EL
CONTRARIO DISIENTE, DEL “TERCER CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE DEFINICIONES
PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO (SEPSIS-3)”.1 CONSIDERAMOS QUE LAS NUEVAS
DEFINICIONES OPERATIVAS, COMO SE ENCUENTRAN PLANTEADAS, PUEDEN SER PELIGROSAS Y
POTENCIALMENTE DAÑINAS PARA LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO, DONDE EL GRAVE
PROBLEMA SIGUE SIENDO LA BAJA SENSIBILIDAD PARA LA DETECCIÓN DE LOS ENFERMOS
SÉPTICOS Y NO LA ESPECIFICIDAD EN EL DIAGNÓSTICO. EN ESTE CONTEXTO, NOS HA
PARECIDO PERTINENTE Y OPORTUNO ACLARAR A LA COMUNIDAD INTERNACIONAL QUE LA
AGRUPACIÓN DENOMINADA “RED INTENSIVA (SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA CRÍTICA Y
URGENCIAS)”, QUE APARECE SUSCRIBIENDO EL DOCUMENTO NO CORRESPONDE A
LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA.
ATENTAMENTE,
•
DIRECTORIO SOCHIMI
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NO ESTÁ SOLA
………..SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE AND THE EUROPEAN SOCIETY OF
INTENSIVE CARE MEDICINE) RECENTLY FORMED A TASK FORCE TO DERIVE NEW
SEPSIS DEFINITIONS FOR SCREENING AND IDENTIFICATION…………
• ………….. HOWEVER, THE PROPOSED DEFINITIONS HAVE NOT BEEN UNIVERSALLY
ACCEPTED.
• THE GUIDELINES WERE NOT ENDORSED BY THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST
PHYSICIANS, THE INFECTIOUS DISEASE SOCIETY OF AMERICA, THE AMERICAN
COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, OR THE LATIN AMERICAN SEPSIS
INSTITUTE……………..
Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.
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NUEVAS DEFINICIONES DE SEPSIS• PATIENTS WITH SUSPECTED INFECTION WHO ARE LIKELY TO HAVE A
PROLONGED ICU STAY OR TO DIE IN THE HOSPITAL CAN BE PROMPTLY
IDENTIFIED AT THE BEDSIDE WITH QSOFA, IE, ALTERATION IN MENTAL
STATUS, SYSTOLIC BLOOD PRESSURE 100 MMHG, OR RESPIRATORY
RATE 22/MIN.
• SEPTIC SHOCK IS A SUBSET OF SEPSIS IN WHICH UNDERLYING
CIRCULATORY AND CELLULAR/METABOLIC ABNORMALITIES ARE
PROFOUND ENOUGH TO SUBSTANTIALLY INCREASE MORTALITY.
• PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK CAN BE IDENTIFIED WITH A CLINICAL
CONSTRUCT OF SEPSIS WITH PERSISTING HYPOTENSION REQUIRING
VASOPRESSORS TO MAINTAIN MAP 65 MMHG AND HAVING A SERUM
LACTATE LEVEL >2 MMOL/L (18 MG/DL) DESPITE ADEQUATE VOLUME
RESUSCITATION. WITH THESE CRITERIA, HOSPITAL MORTALITY IS IN
EXCESS OF 40%.
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AGREGARON PARA SIMPLIFICAR…
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Implicancias reporte global.
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Rhodes A et al. Intensive Care Med (2017) 43:304–377.
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VOLUMEN
• SE RECOMIENDA USO DE 30 ML/KG DE VOLUMEN
• NO HES
• SE RECOMIENDA RÁPIDAMENTE EVALUAR LA RESPUESTA
• NO ES EXACTAMENTE EGDT.
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QUÉ PASÓ
Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.
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“USUAL CARE”
(lactato)
Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.
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MONITOREO HEMODINÁMICO FRECUENTE
• PRESIÓN ARTERIAL
• PULSO
• PVC
• EL MONITOREO DEL GC QUEDA RESERVADO PARA LOS PACIENTES
QUE NO RESPONDEN.
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PARTE DE COMO HACER EL MONITOREO ES RAZÓN DEL CAMBIO DE GUÍAS
Prism Investigators. N Engl J Med 2017;376:2223-34.
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USO DE VARIABLES DINÁMICAS MÁS QUE ESTÁTICAS (DÉBIL)
• DELTA PP
• GASTO CARDÍACO SEGÚN PULSO.
• VARIACIÓN DE FLUJO AÓRTICO
• MEDICIÓN DE DIÁMETRO DE VENA CAVA.
• LLENADO DE VI.
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RAPIDEZ EN EL USO DE DVALos pacientes que inician
DVA más tarde, tardan
más en mormalizarla y
en bajar lactato.
Bai et al. Critical Care 2014, 18:532
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RAPIDEZ EN EL USO DE DVA
Bai et al. Critical Care 2014, 18:532
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MANTENER PAM ≥ 65 (FUERTE RECOMENDACIÓN, MODERADA
EVIDENCIA)
• USAR VOLUMEN.
• SI NO UTILIZAR
NORADRENALINA COMO
PRIMERA OPCIÓN.
• BASE COMO
RECOMENDACIONES
ESTUDIOS NA VS DOPA Y
ESTUDIO DE ASFAR.
Asfar et al. N Engl J Med 2014;370:1583-93.
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MANTENER PAM ≥ 65 (FUERTE RECOMENDACIÓN, MODERADA
EVIDENCIA)
• SIN DIFERENCIAS EN MORTALIDAD.
• MÁS ARRITMIAS EN GRUPO ALTO.
• EN HTA MÁS NECESIDAD DE REPOSICIÓN EN GRUPO BAJO.
• SE CUESTIONÓ NO HABER CONSIDERADO PIA.
• SE CUESTIONÓ NO UTILIZAR OTRAS DVA (95% ERA NE).
• SE CUESTIONÓ ISQUEMIA CEREBRAL..
Asfar et al. N Engl J Med 2014;370:1583-93 and letters.
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DIAGNÓSTICO
• TOMA DE HEMOCULTIVOS Y CONTROL DE FUENTE.
• AL MENOS 2 SET DE HEMOCULTIVOS (AERÓBICO Y ANAERÓBICO).
• CULTIVOS DE FUENTE (PRECAVIDO CON EL “PAN-”)
• NO HAY MEJORA DE RENDIMIENTO CON LOS PEAK DE FIEBRE.
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USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y CONTROL DE FUENTE (FUERTE
RECOMENDACIÓN, EVIDENCIA MODERADA)
• BASE DE DATOS DE
WINNIPEG.
• RETROSPECTIVO
• DATA DESDE 1988.
• PARA LAS CONDICIONES
REALMENTE INFECCIOSAS.
Kumar et al. Critical Care Medicine · July 2006.
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SE RECOMIENDA ASOCIAR CON DECALACIÓN
Y. Guo et al. / Heart & Lung (2016) 1-6.
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USO ANTIBIÓTICOS APROPIADOS (BACTEREMIA)
Fitzpatrick JM. Clinical
Microbiology and
Infection, Volume 22
Number 3, March
2016
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USO DOSIS ADECUADAS
Roberts J et al. CID 2014:58 (15 April).
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Probabilidad de resultado positivo según PK/PD al 50% del intervalo entre dosis.
La línea negra son los pacientes APACHE 0 a 15 y los grises 18 a 24.
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https://www.medicina-intensiva.cl/docs/Recomendaciones_SOCHIMI_Sepsis._Final.pdf
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UN PUNTO DE VISTA PERSONAL
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UN PUNTO DE VISTA PERSONAL
• COMO DOCENTE
• ENSEÑE A SOBREDETECTAR PARA QUE NO PASE NADIE POR ALTO (SIRS,
DUDOSO QSOFA, SIGNOS DE ALARMA, LACTATO).
• COMO TRATANTE
• SEA RÁPIDO Y VAYA EVALUANDO SEGÚN RESPUESTA
• COMO INVESTIGADOR
• UTILICE SEPSIS-3 O DEFINICIÓN 2001 SEGÚN CONVENIENCIA.
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FIN