INSTRUMEN EVALUASI PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATANRAWAT JALAN, UGD DAN ICU

Kepada Yth.Sdra/i. pasien rawat inap/keluarganya Di Ruang.Rumah Sakit TMC TasikmlayaDengan hormat,Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit TMC Tasikmalaya, kami mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.A. DATA UMUMPetunjuk : beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.

1. Pendidikan anda :a. SDb. SLTPc. SLTAd. PT2. Pekerjaan anda:a. PNSb. ABRIc. SWASTAd. Lain-lain

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATANPetunjuk : - beri tanda V pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda beri tanda _ jika anda tak dapat menjawabnyaNOPERTANYAANJAWABANKETERANGAN

YATIDAK

1.Apakah perawat yang merawat anda/keluarga menyampaikan salam dan memperkenalkan diri pada saat di UGD/poli klinik?

2.Apakan perawat cepat tanggap ketika menerima anda/kel. Di UGD/ poliklinik?

3.Selama anda/kel. Mendapat pelayanan di UGD/poli klinik, apakah perawat memanggil nama anda/kel. Dengan benar?

4.Apakah perawat bersikap sopan & ramah

5.Apakah perawat segera memberi bantuan apabila dibutuhkan

6.Apakah perawat selalu menanyakan dan bersedia mendengarkan/memperhatikan keluhan anda/kel

7.Apakah perawat cepat tanggap dalam mengatasi dan menanggapi keluhan anda / kel.

8.Apakah perawat selalu memberikan informasi dgn jelas dan mudah difahami, ttg prosedur pemberian pelayanan

9.Apakah perawat selalu memberikan informasi dgn jelas dan mudah dimengerti ttg rencana perawatan pada saat anda/kel akan pulang/pindah ruangan

10.Apakah perawat menutup pintu / gorden ketika akan membuka aurat anda / kel?

11.Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan?

12.Apakah ruangan dan fasilitas ruangan tampak bersih dan rapih

13.Apakah perawat selalu terlihat rapi, bersih dan segar pada saat memberikan pelayanan keperawatan pada anda / kel.?

14.Apakah anda/kel diberi informasi ttg waktu dan tempat untuk kontrolkesehatan pada waktu akan pulang

15.Apakah perawat memberikan penjelasan tentang hal-hal yang harus diperhatikan saat dirumah/diruangan berkaitan dengan kondisi kesehatannya

16.Apakah perawat membantu anda / kel. Duduk, turun, dan berdiri dari tempat tidur?

17.Apakah perawat selalu mengingatkan anda / kel. Untuk sholat / berdo'a?

18.Apakah perawat memberikan motifasi pada anda / kel. Untuk sembuh?

19.Apakah perawat membantu mengatasi kecemasan anda / kel. ?

C. Kesan dan Saran: -----------------------

Tasikmalaya, 2015

Kepada Yth.Bapak/ibu/Saudara/iDi TempatDengan HormatDengan segala kerendahan hati, saya sampaikan angket survey persepsi ini kepada Bapak/Ibu/saudara/I, disertai dengan permohonan maaf apabila kehadiran angket ini mengganggu waktu istirahat Bapak/Ibu/Saudara/i.Angket ini diperlukan untuk mengumpulkan data yang berguna dalam rangka evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan keperawatan yang diberikan di ruang perawatan Rumah Sakit TMC Tasikmalaya dan menjadi dasar untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan lebih lanjut.Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk mengisi angket ini berdasarkan kondisi yang Bapak/Ibu/Saudara/I alami atau rasakan selama dirawat di Rumah Sakit TMC Tasikmalaya.Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I, saya ucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesembuhan bagi Bapak/Ibu/saudara/i.

Kepala Bidang Keperawatan

Tri Hartini, Am.Kep

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk berpartisipasi dan memberikan jawaban yang sejujur-jujurnya dalam pelaksanaan survey persepsi pasien yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan Rumah Sakit TMC Tasikmalaya mengenai persepsi pasien terhadap mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit TMC Tasikmalaya.Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 2015

( )