DATA BIMBINGAN PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA

1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………

2 Nama Panggilan : …………………………………………………………………

3 Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

4 Anak ke : …………………dari bersaudara……………………………

5 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6 Agama : …………………………………………………………………

7 Golongan Darah : A B AB O

8 Berat/ Tinggi Badan : ………………kg/ ………………cm

9 Bahasa sehari-hari : Warga Negara Indonesia WNA

10 Kewarganegaraan : …………………………………………………………………

11 Alamat : …………………………………………………………………

……………………………Tlp………………………………..

Pindah Alamat : …………………………………………………………………

……………………………Tlp………………………………..

Kelas

I II III

12 Sekarang tinggal dengan : Ayah dan Ibu Kandung

Ayah kandung saja

Ibu kandung saja

Ayah tiri / Ibu tiri

Wali (……………………...)

Numpang dengan keluarga lain

Menyewa kamar / kost

Panti Asuhan

13 Alasan tinggal dengan

Ayah dan Ibu kandung : …………………………………………………………………

14 Situasi lingkungan Kelas

Tempat Tinggal anak I II III

berdekatan dengan : Sekolah

Tempat Ibadah

Madrasah / Pesantren

Tangsi / Asrama Militer

Komplek Perumahan biasa

Pasar / Pertokoan

Tempat hiburan

Pabrik

Tempat bermain

Tempat olahraga

B. IDENTITAS AYAH

1 Nama lengkap : …………………………………………………………………

2 Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………

3 Agama : …………………………………………………………………

4 Tempat tinggal : …………………………………………………………………

RT………RW………Kel/ Desa……...………………………

5 Pendidikan terakhir SD SLTP SLTA PT

6 Pekerjaan : …………………………………………………………………

7 Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………

8 Telepon : Rumah………………………Kantor…...……………………

1

C. IDENTITAS IBU

1 Nama lengkap : …………………………………………………………………

2 Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………

3 Agama : …………………………………………………………………

4 Tempat tinggal : …………………………………………………………………

RT………RW………Kel/ Desa……...………………………

5 Pendidikan terakhir SD SLTP SLTA PT

6 Pekerjaan : …………………………………………………………………

7 Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………

8 Telepon : Rumah………………………Kantor…...……………………

D. IDENTITAS WALI

1 Nama lengkap : …………………………………………………………………

2 Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………

3 Agama : …………………………………………………………………

4 Tempat tinggal : …………………………………………………………………

RT………RW………Kel/ Desa……...………………………

5 Pendidikan terakhir SD SLTP SLTA PT

6 Pekerjaan : …………………………………………………………………

7 Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………

8 Telepon : Rumah………………………Kantor…...……………………

E. GANGGUAN KESEHATAN

NOWaktu Terjadinya

Kelas Semester Tahun Ket

F. PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

KONDISIKELAS

KETERANGAN

Penglihatan

a. Normal

b. Gangguan

Pendengaran

a. Normal

b. Gangguan

G. IDENTITAS RUMAH

1 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ……………..km

2 Ke sekolah dengan : Kendaraan Jalan kaki

Jenis Penyakit Yang diderita

Lamanya Sakit

2

DATA UNTUK BIMBINGAN SOSIAL

A. STATUS SOSIAL EKONOMI DAN JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

TAHUN KELASStatus Sosial Ekonomi Jumlah Tanggungan Keluarga

Baik Cukup Kurang Jumlah

B. HUBUNGAN ANTAR ANGGOTA KELUARGA

Hubungan dengan PrekuensiKELAS KELAS KELAS

M B R K M B R K M B R K

Ibu Kandung S

K

T

Bapak Kandung S

K

T

Dg Anggota keluarga S

lainnya K

T

Keterangan: S = Sering M = Makan bersama K = Komunikasi lainnyaK = Kadang-kadang B = BerdialogT = Tidak Pernah R = Rekreasi

C. HUBUNGAN SISWA DENGAN TEMAN DALAM KEGIATAN-KEGIATAN

DI SEKOLAH DI LUAR SEKOLAHKELAS Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas

KEGIATAN S K T S K T S K T S K T S K T S K T

Pengajian/

Pst Kilat

Organisasi

Kesenian

Belajar

Kelompok

Berkemah

Rekreasi

Olahraga

Mengunjungi

teman yang

sakit

Masih Sekolah

Tidak Sekolah

3

A. Riwayat Pendidikan

1 Asal Taman Kanak-kanak : …………………………………………………………………

Kelompok Bermain : …………………………………………………………………

a. Tahun Masuk : …………………………………………………………………

b. Tahun Tamat : …………………………………………………………………

2 Berasal dari SD/ MI : …………………………………………………………………

a. Tahun Masuk : …………………………………………………………………

b. Tahun Tamat : …………………………………………………………………

c. No.STTB/ STK : …………………………………………………………………

3 Mulai diterima di SLTP ini : …………………………………………………………………

a. Dikelas : …………………………………………………………………

b. Tanggal : …………………………………………………………………

4 Pindahan dari SLTP : …………………………………………………………………

Alasan Pindah : …………………………………………………………………

5 Prestasi Istimewa yang pernah di raih di SD/ MI

a. Akademis Kelas 1 Peringkat ke …………………………….

Kelas 2 Peringkat ke …………………………….

Kelas 3 Peringkat ke …………………………….

Kelas 4 Peringkat ke …………………………….

Kelas 5 Peringkat ke …………………………….

Kelas 6 Peringkat ke …………………………….

b. Keagamaan 1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………

3. ……………………………………………………

c. Kesenian 1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………

3. ……………………………………………………

d. Olahraga 1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………

3. ……………………………………………………

B. Kebiasaan Belajar

Kebiasaan BelajarKelas Kelas Kelas

Y K T Y K T Y K T

Belajar Mandiri

Belajar Kelompok

Belajar di bantu oleh orang tua

Belajar di bantu oleh anggota

Keluarga lain

Belajar dibantu oleh guru privat

Keterangan Y = Ya K = Kadang-kadang T = Tidak

4

C. REKAPITULASI PERKEMBANGAN PRESTASI BELAJAR SISWA

NO Mata Pelajaran STK

TAHUN ………………

KELAS ……………….

I II III

1 PPKn

2 Pendidikan Agama

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5

IPA

a. Fisika

b. Biologi

6

IPS

a. Sejarah

b. Geografi

c. Ekonomi

7Kerajinan tangan dan

Kesenian

8Pendidikan Jasmani dan

Kesehatan

9 Bahasa Daerah

10 Mulok I Karawitan

11 Mulok II Bahasa Inggris

Jumlah

Rata-rata

Peringkat ke:

Naik/ tidak naik

D. PERLENGKAPAN BELAJAR DI RUMAH

NO Perlengkapan BelajarKelas Kelas Kelas

A T A T A T

1 Meja Belajar

2 Alat Belajar

3 Alat Alat Tulis

4 Kamus

5 Komputer

6 Kalkulator

7 Mesin Tik

8

9

Keterangan: A = ada T = Tidak ada

5