CASO CLINICO

Dra. Pilar Pereyraaño 2010

NHM

Caso clínicoPac. de sexo femenino, 34 años de edadOriunda de Metan, vive en salta capitalMadre de 4 hijos, su primer hijo a los 19 años. Tres vivos (cesáreas) y 1 fallecidoEdades: 6 – 9 – 14 años Dos de los cuales presentan crisis de Angioedema Antecedentes de alergias alimentarias?Antecedentes fliares : 5° hija de un total de 9

hermanos, padre DBT, hermana AR.Laborales: actualmente desocupada.

AÑO 1995Paciente relata comienzo de los síntomas de dolor

abdominal recurrente a los 19 años. Autolimitado , de tipo cólico que requirieron consultas en hospital base de su localidad.

AÑO 2001 A l a edad de 25 años consulta al hospital por

presentar dolor abdominal difuso intenso de 24 hs de evolución, que se acompaña de nauseas y vómitos de tipo alimenticios.

Afebril , con tendencia a la hipotensión, FC 86 x min.

Diagnóstico presuntivoAbdomen agudo : apendicular? Vs. Emb ectópicoSe realiza ecografía: útero gestante de 9 semanas ,

anexos s/p.Se decide cirugía: foja qx informa: abundante liquido

serosanguinolento, EPI, quiste de ovario roto, apendicitis aguda.

Anatomía patológica: apéndice cecal con signos inflamatorios, liquido extraído con características inflamatorias.

AÑO 2002 Ingresa en trabajo de parto. Nace por cesárea su 3°

hijo ( 2 cesáreas anteriores).Año 2005 ( 2 internaciones)

1.Concurre por dolor abdominal generalizado de 48 hs de evolución, Afebril, taquicardica, hipotensa, con defensa muscular y reacción peritoneal generalizada.

Paciente queda internada durante 3 días.Lab.: leucocitosis con leve neutrofiliaEco Abd: normal

Eco ginecológica: útero y ovarios s/p, Douglas ocupada por imagen econegativa , de 74 x49 mm ( 174 cm3) que podría corresponder a sangre.

Diagnostico presuntivo: abdomen agudo de etiología no filiada.

Se decide laparotomía exploratoria: se extrae 1 litro de liquido cetrino, sin otros hallazgos de importancia.

Se envía liquido para estudio físico químico, bacteriológico, BAAR cuyos resultados informan: liquido ligeramente turbio, hemorrágico, reacción de Rivalta (+), proteínas 1.4 gr. /dl, glucosa 114 mg%. Bacteriológico (-) BAAR (-).

2. dolor Abd hipogástrico de moderada intensidad, signos vitales con tendencia a la hipotensión,

afebril, se realiza lab: normal, se decide observación en cribado, con posterior resolución

del cuadro clínico.• Se deriva a la pac a control por consultorio

externo de MIN, donde se plantea probable diagnostico de Angioedema?.

• Paciente no regresa a consulta medica.

AÑO 2006 ( 1 internacion)• Dolor abdominal de 5 hs de evolución, con signos vitales

normales, • Examen ginecológico : útero aumentado de tamaño como

gesta de 2 meses, fondo de saco de Douglas doloroso, reacción peritoneal.

• Eco ginecológica: liquido en cavidad abdominal, imagen isoecoica de 22 x20 mm compatible con núcleo miomatoso.

• Pasa a quirófano ambulatorio con diagnostico de pelviperitonitis, se realiza punción del Douglas, se extrae 800 CC de liquido cetrino. (2º punción)

• Foja quirúrgica: abdominal agudo ginecológico, quiste de ovario roto, liquido libre en cavidad.

AÑO 2007 ( 5 internaciones)1° internación:Abd agudo que concluye con punción de Douglas,

con extracción de 200 cc de liquido cetrino, con lab con franca leucocitosis y neutrofilia.

Requiere 2 días de internación , alta medica con indicación de ACO.

2° internación :Dolor abd. de 12 hs de evolucion,antecedentes de

importancia cuatro dias antes habia comenzado con ingesta de ACO.

Finaliza con puncion de douglas, lisis tubaria

Constatándose importantes adherencias abdomino- pelvianas.

Se envía liquido a lab: liquido turbio de color rojo, glucosa 108, proteínas 12.4, bacteriológico (-), BAAR (-).

Diagnostico de alta : PO lisis tubaria, liberación de adherencias.

3° internación:Dolor Abd de varias horas de evolución que cede

muy poco con el reposo, con examen ginecológico compatible con Abd agudo.

Se realiza culdocentesis extracción de 200 cc de liquido claro, que se envía nuevamente a lab con resultado similar a los anteriores.

Diag. de egreso: Abd agudo por rotura de quiste.4° internación:Consulta por dolor Abd de 12 hs de evolución, que

coincide con primer día de su ciclo menstrual, se automedico con AINES sin respuesta.

Se realiza culdocentesis con extracción de 50 cc de líquido cetrino.

Con información de lab similar a las anteriores.

5° internación:Dolor Abd de 10 hs de evolución, se realiza

hidratación + analgésicos, previa valoración por ginecología, con buena respuesta al tratamiento.

AÑO 2008 (7 internaciones)1° internación:Dolor Abd de 8 hs de evolución, que es sometida

nuevamente a culdocentesis, se extrae 60 cc de liquido claro. Cuatro días de internación.

2°internacion:Dolor pelviano de 12 hs de evolución, internada con

diag. de Abd doloroso, EPI I, se realiza punción, se sugiere valoración por cirugía, hematología y clínica medica.

Ic Cirugía: se descarta patología qx aguda , se sugiere TAC.

Ic Hematología: se sugiere nuevo coagulograma, BAAR en liquido de punción

Ic Min: se mantiene trat ATB ( ciprofloxacina + metronidazol x EPI) , se solicita lab para descartar colagenopatia: normal.

3° internación:Dolor Abd, fue evaluada por cirugía quienes solicitan

TAC , la reevalúa MIN se sugiere lab HIV , PPD. Se realiza trat analgésico con buena evolución.

4° internación:Dolor Abd de varias horas de evolución , se realiza

eco ginecológica: muestra abundante liq libre en Douglas, pasa a quirófano. PPD(-), HIV(-).

5°internacion:Dolor Abd que coincide con ciclo menstrual

hidratación + analgésicos sin respuesta con agravamiento de los síntomas, se decide culdocentesis, se extraen 140cc de liquido cetrino

6° internación: Dolor Abd en hipogastrio, nueva eco ginecológica (+)

liquido en Douglas, se realiza culdocentesis con extracción de 60 cc .

7° internación :Programada, se cita a la pac para pre qx para

laparoscopia exploradora.Año 2009 (5 internaciones )

1° internación: Dolor abd, signos vitales normales, se comienza

analgésicos e hidratación con buena respuesta.

2° internación: Dolor Abd, que coincide con ciclo menstrual (1º

día), concluye con culdocentesis.3°internacion :Dolor Abd, 4° dia de ciclo menstrual, que se

acompaña de edema en brazo izq., con intenso dolor a la movilización del mismo, godet (+), concluye en culdocentesis.

4° internación en HSB:Dolor Abd con edema en 1/3 superior del cuerpo,

con compromiso de vías aéreas superiores , dificultad en la deglución. Internación.

5° internación:Dolor Abd acompañado edema en MMSS y MMII con

fascie abotagada. Se concluye en culdocentesis y control por CE de MIN y CIR.

Pac refiere internaciones(2)de sus dos hijos, no sucesivas, con diagnostico de anafilaxia

Por CE se solicita lab para descartar colagenopatia, patología renal, patología hepática, patología tiroidea, porfiria.

Diag. presuntivo: Angioedema fliar.solicita TAC Abd pelviana, con Ic / odontología

(para evacuar focos sépticos).

AÑO 2010 ( 2 internaciones)1° internación: Dolor Abd generalizado con edema rápidamente

progresivo generalizado, con disfagia leve, compromiso de miembros y cara.

Pac refiere intervención odontológica 1 dia previo a la aparición del cuadro.

Requiere 4 días de internación, se la medica con adrenalina ( por guardia) corticoides VEV, difenhidramina, hidratación, dieta hipoalergenica.

Alta y continuar estudios por CE.

2° internación:Dolor Abd que concluye con punción se extrae 200 cc

de liquido claro.

Nueva internación de un hijo por anafilaxia.Control por CE de MIN: Se recibe lab : C3 187.2 mg/dl ( 90-180 mg/dl) C4 menor a 1.9 mg/ dl ( 23-39 mg/dl)Diagnostico: Angioedema familiar

Apendicetomía19 culdocentesis2 laparotomía exploradorasLisis tubaria con liberación de adherencias2 internaciones por edema gralizado con

compromiso de la vía aérea.Probables causas desencadenantes: ciclos

menstruales, toma de ACO, procesos odontológicos, extracciones sanguíneas, embarazos.

RESUMENRESUMEN

ANGIOEDEMA FAMILIAR

Enfermedad caracterizada por episodios de edema en diferentes partes del cuerpo, particularmente en las manos, pies, cara y vías respiratorias. Algunos pacientes experimentan episodios de intenso dolor abdominal, nauseas, y vómitos.

Enfermedad caracterizada por episodios de edema en diferentes partes del cuerpo, particularmente en las manos, pies, cara y vías respiratorias. Algunos pacientes experimentan episodios de intenso dolor abdominal, nauseas, y vómitos.

1/10.000 a 1/50.000 individuos.1/10.000 a 1/50.000 individuos.

Causadas por distintas mutaciones en el gen C1 – INH, localizado en el brazo largo del cromosoma 11Causadas por distintas mutaciones en el gen C1 – INH, localizado en el brazo largo del cromosoma 11

ANGIOEDEMA FAMILIAR

En 1843: Robert GravesEn 1882: Quincke En1888: OslerEn 1917: Tipo de HerenciaEn 1963: Ausencia del inhibidor

sérico del primer componente del complemento

En 1843: Robert GravesEn 1882: Quincke En1888: OslerEn 1917: Tipo de HerenciaEn 1963: Ausencia del inhibidor

sérico del primer componente del complemento

C 1 – INH C 1 – INH

Vía del complemento Vía del complemento

Impidiendo la actuación del C 1 sobre el C2 –C3 Impidiendo la actuación del C 1 sobre el C2 –C3

Vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular Vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular

Vía de la coagulación y sist. Fibrinolitico Vía de la coagulación y sist. Fibrinolitico

EDEMA

Inhibiendo la plasmina y la activación del factor XI Inhibiendo la plasmina y la activación del factor XI

Inhibiendo la formación de fibrina y PDF Inhibiendo la formación de fibrina y PDF

Sistema liberador de cininasSistema liberador de cininas

Inhibiendo la formación de BRADIQUININA a partir de calicreina

Inhibiendo la formación de BRADIQUININA a partir de calicreina

CLASIFICACION

AEH TIPO 1 : es el 85% , originado por la síntesis deficitaria del C1- INH ( ausencia o disminucion )AEH TIPO 1 : es el 85% , originado por la síntesis deficitaria del C1- INH ( ausencia o disminucion )

AEH: TIPO 2 : originado por la síntesis de INH- C1 cuantitativamente normal , pero funcionalmente deficitariaAEH: TIPO 2 : originado por la síntesis de INH- C1 cuantitativamente normal , pero funcionalmente deficitaria

AEH: TIPO 3: herencia ligada al cromosoma X, con niveles de C4 y de C1 – INH normales. Se daría solo en mujeres y se manifestaria solo al consumir ACO con estrógenos.

AEH: TIPO 3: herencia ligada al cromosoma X, con niveles de C4 y de C1 – INH normales. Se daría solo en mujeres y se manifestaria solo al consumir ACO con estrógenos.

CLINICA EDAD y SEXO : el 50% inician en la primera década

de vida.Angioedema: cutáneo circunscripto que afecta

preferentemente cara, extremidades, zona genital, precedido a veces por parestesias, eritema marginado serpentiginoso, no pruriginoso.

Afecta principalmente : piel, mucosas respiratoria y gastrointestinal

No es infrecuente su participación cutánea primero y luego extensión a mucosas, sobre todo al aparato respiratorio

CLINICA

ANGIOEDEMA ANGIOEDEMA

12 – 36 HS 12 – 36 HS 2 – 5 DIAS 2 – 5 DIAS

EDEMA LARINGEO EDEMA LARINGEO

30 %30 %

LENGUALENGUA UVULA UVULA LABIOS LABIOS PALADARBLANDOPALADARBLANDO

CLINICA

COMPLICACIONES: Shock hipovolemico Invaginación intestinalAbdomen agudo

ABDOMINALABDOMINAL

NAUSEAS NAUSEAS VOMITOS VOMITOS DIARREADIARREA

Dolor abdominal cólico recurrente y autolimitadoDolor abdominal cólico recurrente y autolimitado

Edema laríngeo no relacionado Edema laríngeo no relacionado

Angioedema subcutáneo no inflamatorio sin urticaria.Angioedema subcutáneo no inflamatorio sin urticaria.

FACTORES DESENCADENANTESTraumatismos menores: procesos odontologicos,

extracciones de sangre, etcFarmacos : IECA, estrogenos.Factores emocionalesInfecciones: H. Pylori, estados gripales, etc.Otras: menstruaciones, embarazos, ciertos

alimentos, ansiedad, estrés,

NO SE RECONOCEN FACTORES DESENCADENANTES ESPECIFICOS

NO SE RECONOCEN FACTORES DESENCADENANTES ESPECIFICOS

DIAGNOSTICO

C4: menos del 30% ( 90% de los casos) con C1- INH menos del 50%: AEH TIPO 1

C4 bajo y C1- INH normal o elevado: test de función de C1 INH. Función < 50%: AEH TIPO2

C4 y C1-INH: normales: test funcional de C1+ Dosar C4 durante la crisis

Angioedema subcutáneo no inflamatorio sin urticariaAngioedema subcutáneo no inflamatorio sin urticaria

Edema laríngeo sin causa relacionadaEdema laríngeo sin causa relacionada

Dolor abdominal cólico sin causa aparenteDolor abdominal cólico sin causa aparente

COMPLEMENT O 4COMPLEMENT O 4 C1 – INH ANTIGENICO C1 – INH ANTIGENICO ESTUDIO GENETICOESTUDIO

GENETICO

TRATAMIENTO

PLASMA FRESCO

En los casos en los que el C1-INH no esté disponible, el plasma fresco puede resultar útil, aunque es menos

eficaz y puede agravar inicialmente la sintomatología al aportar también substratos activos en la formación del

edema.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS AGUDAS TRATAMIENTO DE LAS CRISIS AGUDAS

CONCENTRADO DE C1 –INH

CONCENTRADO DE C1 –INH PLASMA FRESCO PLASMA FRESCO

BERINERT P Derivado plasmático, inactivado por pasteurización

a 60 ºC durante 10 horas. Se presenta en viales liofilizados de 500 U. La dosis más habitual es de 500 U (inyección intravenosa lenta), que se repetirá si el edema no revierte. Comienzo de acción a los 30-60 minutos, y puede durar hasta 4-5 días.

Los niveles de C1-INH alcanzan el máximo a los 15 minutos, mientras que los de C4 lo hacen a las 12 horas. En AEA tipo II, la respuesta al concentrado es muy variable.

R

PREVENCION DE LOS ATAQUES AGUDOS PREVENCION DE LOS ATAQUES AGUDOS

ANDROGENOS ATENUADOS

ANDROGENOS ATENUADOS

ANTIFIBRINOLITICOS ANTIFIBRINOLITICOS

C1 – INH A demanda

C1 – INH A demanda

INDICADO EN :Pac con mas de un ataque grave por mesAtaques que incapaciten al paciente por mas de 5 dias al mesCualquier paciente que haya presentado un ataque de edema de laringe.

INDICADO EN :Pac con mas de un ataque grave por mesAtaques que incapaciten al paciente por mas de 5 dias al mesCualquier paciente que haya presentado un ataque de edema de laringe.

Andrógenos atenuados• Danazol : Danatrol MR hormona con actividad

antiprogestagena, antiestrogenica y androgenica leve. Los andrógenos atenuados aumentan la biosíntesis hepática de C1-INH siendo efectivos en la profilaxis a corto y a largo plazo.

Dosis: 50 – 300 mg por dia.• Estanazol: dosis 1 -4 mg / dia

Tardan 5 dias aproximadamente en actuarBuscar la dosis mas baja que elimine los ataquesUsar en ciclos alternos Contraindicados en niños prepuberes y embarazadas

Tardan 5 dias aproximadamente en actuarBuscar la dosis mas baja que elimine los ataquesUsar en ciclos alternos Contraindicados en niños prepuberes y embarazadas

Efectos secundarios:Aumento de peso Trastornos menstrualesHTA – DLP Anormalidades de la función tiroideaAcné – hirsutismo- virilizacionCistitis hemorrágicaAlteración en enzimas hepáticasTumores hepáticos ( adenomas –adenocarcinoma)Disminucion de la libido.

Antifibrinoliticos Los mas usados son el Acido Tranexamico y el

Aminocaproico. Son menos eficaces que los andrógenos.

Actúan inhibiendo la activación del plasminogeno a plasmina y a la plasmina activada, etapas de la fibrinólisis que son también inhibidas por el C1 – INH. Es decir que mediante su actividad antiplasmina produce liberacion disminuida de mediadores vasoactivos.

Se demostró una mejor respuesta con el acido amino caproico con una dosis mínima eficaz de 8 -10 mg / dia.

• Efectos secundarios Nauseas Vértigo síntomas gastrointestinales Mialgias, debilidad muscular y calambresElevación de las enzimas muscularesTrombosis vascular cambios retinianos Se aconseja pedir: función y enzimas hepática, función renal,

hemograma, orina completa cada 6 meses.Valoración oftalmológica anual. Se puede combinar con anticoagulantes orales a baja dosis.

Se aconseja pedir: función y enzimas hepática, función renal, hemograma, orina completa cada 6 meses.Valoración oftalmológica anual. Se puede combinar con anticoagulantes orales a baja dosis.

• C1 – INHIBIDOR :

El uso a demanda o a intervalos regulares queda reservado para:

pacientes refractarios al tratamiento con los dos anteriores

Enfermedad severa

Se puede realizar dosis intravenosas cada 4 – 5 días de forma continua.

Se indica frente a : cirugías mayores o menores, procesos odontológicos.

Danazol 600 mg / dia o Estanazol 6 mg / dia : 6 días antes y 3 días después Danazol 600 mg / dia o Estanazol 6 mg / dia : 6 días antes y 3 días después

C1 – INH : se usa VEV 30- 60 min antes y una segunda dosis SOS. C1 – INH : se usa VEV 30- 60 min antes y una segunda dosis SOS.

Plasma fresco : congelado 24 hs antes del procedimiento o por lo menos 1 hora antes del procedimiento Plasma fresco : congelado 24 hs antes del procedimiento o por lo menos 1 hora antes del procedimiento

PROFILAXIS A CORTO PLAZOPROFILAXIS A CORTO PLAZO

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS AGUDAS DE AEH

PREVENCION DE LOS ATAQUES AGUDOS ( largo plazo)

PREVENCION DE LAS CRISIS A CORTO PLAZO

CONCENTRADO DE C1 – INH

ANTIFIBRINOLITICOS

ANDROGENOS ATENUADOS

PLASMA FRESCO ANDROGENOS ATENUADOS

PLASMA FRESCO

CONCENTRADOS DE C 1 – INH

C 1 - INH

1.Planificaciones de los embarazos 2.Contraindicado el uso de andrógenos3.Suspenderlos por lo menos 1 mes antes4.Ataque agudos: C 1 – INH , VEV.5.Se puede usar antifibrinoliticos ( según la

severidad)6.C1 – INH: preventivo frente a parto normal o

cesárea.

EMBARAZO EMBARAZO

• Profilaxis a largo plazo raramente se indica .• Se podría indicar AT • Evitar andrógenos atenuados.

NIÑOS NIÑOS

Controles con lab: hemograma, funcion renal y hepatica, orina completa cada 4 meses ecografia abdominal cada 6 meses monitorizar el peso , crecimiento ,edad osea , desarrollo puberal

Controles con lab: hemograma, funcion renal y hepatica, orina completa cada 4 meses ecografia abdominal cada 6 meses monitorizar el peso , crecimiento ,edad osea , desarrollo puberal

C 1 – INH recombinante humano

Ecallantide: un inhibidor reversible de la calicreina

Icatibant: antagonista del receptor 2 de la bradiquinina.

NUEVAS TERAPEUTICAS NUEVAS TERAPEUTICAS

Planificación fliar evitar uso de IECA evitar ACO Promover que cada paciente afecto a la

enfermedad, cuente en su domicilio con el Vial de C1 – INH.

Educar y promover pautas de alarma en los fliares Educación sobre el uso y forma de administración

del fármaco.

Se recomienda Se recomienda

GRACIAS GRACIAS