anexo i-1. solicitud de ayuda econÓmica … · solicitud de ayuda económica (anexo i-1). ... si...

D./Dña.: , con D.N.I. nº

representante legal legal legal legal de: , con N.I.F. nº

en su condición de

Proyecto a realizar:

Importe (euros): (IVA, NoNoNoNo incluido)

DomicilioDomicilioDomicilioDomicilio o Razón Social Razón Social Razón Social Razón Social del solicitante (todos los campos son obligatorios):

Dirección: Provincia:

Municipio: C.P.:

E-mail: Teléfono:

Nº cuenta bancaria: Móvil:

(si procede)

(cargo)

acogiéndome al PROGRAMA DE AYUDAS A INVERSIONES EN TRANSPORTE Y MOVILIDAD EFICIENTE 2015, solicita al EnteVasco de la Energía ayuda para la realización de la siguiente actuación:

PROGRAMA DE AYUDAS A INVERSIONES EN TRANSPORTE Y MOVILIDAD EFICIENTE 2015PROGRAMA DE AYUDAS A INVERSIONES EN TRANSPORTE Y MOVILIDAD EFICIENTE 2015PROGRAMA DE AYUDAS A INVERSIONES EN TRANSPORTE Y MOVILIDAD EFICIENTE 2015PROGRAMA DE AYUDAS A INVERSIONES EN TRANSPORTE Y MOVILIDAD EFICIENTE 2015

ANEXO I-1. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAANEXO I-1. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAANEXO I-1. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAANEXO I-1. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

DATOS DEL SOLICITANTEDATOS DEL SOLICITANTEDATOS DEL SOLICITANTEDATOS DEL SOLICITANTE

Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados. A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015

(Indicar los 24 dígitos)

Datos para el envio de documentación documentación documentación documentación (cumplimentar sólo si es diferente al Domicilio o Razón Social)::::

Empresa:

Nombre y apellidos: E-mail:


Municipio: C.P.:

Datos de la persona de contactocontactocontactocontacto (cumplimentar sólo si es diferente al Domicilio o Razón Social)::::

Nombre y apellidos: Teléfono:

E-mail: Móvil:

Datos del emplazamiento de la actuaciónactuaciónactuaciónactuación (cumplimentar sólo si es diferente al Domicilio o Razón Social):


Municipio: C.P.:

Se ruega presentar la documentación sin encuadernar.

Lugar y fecha:

Nombre y apellidos:

Firma:

(OBLIGATORIO)

El EVE, con domicilio en C/ Alameda de Urquijo 36, 1ª Planta, 48011, Bilbao, informa de que los datos personales que el solicitante de la ayuda proporcione o que se generen posteriormente serán incorporados a ficheros de los que EVE esresponsable. Los datos serán tratados con la finalidad del análisis y gestión de las ayudas y, en su caso, de la ejecución y control de la relación que se establezca como consecuencia de la eventual concesión de las ayudas objeto de estasolicitud, así como para el cumplimiento de la normativa aplicable. El solicitante podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición reconocidos en la normativa de protección de datos poniéndose en contacto conEVE por escrito en la dirección indicada en el párrafo anterior, acreditando debidamente su identidad. El solicitante se compromete a que, con anterioridad a facilitar al EVE cualquier dato personal de cualquier persona física/jurídicainvolucrada en la presentación, gestión y, en su caso, posterior ejecución de esta solicitud, habrá informado a tal persona física/jurídica del contenido de lo previsto en los párrafos anteriores y cumplido cualesquiera otros requisitos quepudieran ser de aplicación para la correcta cesión de los datos personales al EVE, sin que el EVE deba realizar ninguna actuación adicional. Asimismo, se compromete a comunicar a EVE las rectificaciones o cancelaciones que procedanrespecto de los datos cedidos.

�� Solicitud de ayuda económica (Anexo I-1).

�� Documentación técnico-administrativa (Anexo I-2).

�� Certificado bancario acreditativo del número de cuenta corriente y titularidad del beneficiario.

�� Anexo II, Declaración de ayudas solicitadas y/o cobradas.

��

�� Datos de medidas y líneas a las que se presenta solicitud de ayuda (Anexo VII-1).

�� Datos de medidas y líneas a las que se presenta solicitud de ayuda (Anexo VII-2 ó Anexo VII-3, según proceda).

�� Copia del DNI del firmante.

�� Justificante actualizado de estar al corriente en los pagos a la Hacienda Foral (excepto Línea 3.1 y Línea 2.2).

Personas físicasPersonas físicasPersonas físicasPersonas físicas::::

�� Copia de las facturas (Línea 3.1).

�� Especificaciones técnicas de la batería: peso (kg), capacidad (Ah) y voltaje (V) (Línea 3.1).

Personas jurídicas de naturaleza privada. Personas jurídicas de naturaleza privada. Personas jurídicas de naturaleza privada. Personas jurídicas de naturaleza privada. AutónomosAutónomosAutónomosAutónomos::::

Señale con una X la documentación que entrega según tipo de solicitante:Señale con una X la documentación que entrega según tipo de solicitante:Señale con una X la documentación que entrega según tipo de solicitante:Señale con una X la documentación que entrega según tipo de solicitante:


Documentación general obligatoria para todo tipo de solicitantetodo tipo de solicitantetodo tipo de solicitantetodo tipo de solicitante y/o actuación:

Documentación particular obligatoria según tipo de solicitante:

ANEXO I-2. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAANEXO I-2. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAANEXO I-2. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAANEXO I-2. SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

DOCUMENTACIÓN TÉCNICO-ADMINISTRATIVADOCUMENTACIÓN TÉCNICO-ADMINISTRATIVADOCUMENTACIÓN TÉCNICO-ADMINISTRATIVADOCUMENTACIÓN TÉCNICO-ADMINISTRATIVA

A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015

Anexo III, Declaración de no incurrir en prohibición alguna para obtener la consideración de beneficiario.

Personas jurídicas de naturaleza privada. Personas jurídicas de naturaleza privada. Personas jurídicas de naturaleza privada. Personas jurídicas de naturaleza privada. AutónomosAutónomosAutónomosAutónomos::::

�� Documento oficial que acredite que está cotizando en el régimen de SS de autónomos.

�� Justificante actualizado de estar al corriente en los pagos a la Seguridad Social (excepto Línea 3.1 y Línea 2.2).

Persona jurídicas de naturaleza privada. No autónomos:Persona jurídicas de naturaleza privada. No autónomos:Persona jurídicas de naturaleza privada. No autónomos:Persona jurídicas de naturaleza privada. No autónomos:

�� Copia del CIF.

�� Copia de la escritura, norma o acto de constitución de la sociedad.

�� Copia de la escritura de apoderamiento o documento acreditativo de representación.

�� Declaración responsable Ley 14/2007, de 28 de diciembre del Parlamento Vasco (Anexo V).

��


Personas jurídicas de naturaleza pública:Personas jurídicas de naturaleza pública:Personas jurídicas de naturaleza pública:Personas jurídicas de naturaleza pública:

�� Copia del CIF.

�� Copia del certificado de nombramiento de alcaldía o cargo.

�� Acreditación de poderes de representación de la persona firmante.

�� Copia de la escritura, norma o acto de constitución de la sociedad y copia de la escritura de apoderamiento.


Si fuese una empresa de más de 250 trabajadores, declaración jurada de disponer de un Plan de Igualdad (Anexo VI).

Declaración relativa a ayudas de mínimis (Anexo IV).

D./Dña.

representanterepresentanterepresentanterepresentante legal legal legal legal de: , N.I.F. nº:

I.

II.

Administ. Públicau Organismo

Fecha solicitud

Objeto de la ayuda

(si procede)

DECLARA QUE:DECLARA QUE:DECLARA QUE:DECLARA QUE:

Conocer lo dispuesto en las bases del Programa de Ayudas, y concretamente, lo establecido en referencia a la posibilidad deconcurrencia con otras ayudas otorgadas por otras administraciones públicas o por entidades privadas, que tengan el mismoobjeto que las recogidas en dicho Programa.

Haber solicitadosolicitadosolicitadosolicitado a otras administraciones públicas o entidades privadas, para el mismo proyecto para el que presento lasolicitud de ayuda, las siguientes ayudas:


ANEXO II. OTRAS AYUDASANEXO II. OTRAS AYUDASANEXO II. OTRAS AYUDASANEXO II. OTRAS AYUDAS

DECLARACIÓN DE AYUDAS SOLICITADAS Y/O OTORGADASDECLARACIÓN DE AYUDAS SOLICITADAS Y/O OTORGADASDECLARACIÓN DE AYUDAS SOLICITADAS Y/O OTORGADASDECLARACIÓN DE AYUDAS SOLICITADAS Y/O OTORGADAS

, con D.N.I. nº:


III.

Lugar y fecha:

Nombre y apellidos:

Firma:

NONONONO haber solicitado ayudas a otras administraciones públicas o entidades privadas, para el mismo proyecto para el quepresento la solicitud de ayuda.

Haber recibidorecibidorecibidorecibido resoluciónresoluciónresoluciónresolución dededede otorgamientootorgamientootorgamientootorgamiento de subvención de otras administraciones públicas o entidades privadas, para elmismo proyecto para el que presento la solicitud de ayuda, adjuntando una copia de dicho documento.

Subvenciónotorgada

Objeto de la ayuda

El EVE, con domicilio en C/ Alameda de Urquijo 36, 1ª Planta, 48011, Bilbao, informa de que los datos personales que el solicitante de la ayuda proporcione o que se generen posteriormente serán incorporados a ficheros de los que EVEes responsable. Los datos serán tratados con la finalidad del análisis y gestión de las ayudas y, en su caso, de la ejecución y control de la relación que se establezca como consecuencia de la eventual concesión de las ayudas objeto deesta solicitud, así como para el cumplimiento de la normativa aplicable. El solicitante podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición reconocidos en la normativa de protección de datos poniéndose encontacto con EVE por escrito en la dirección indicada en el párrafo anterior, acreditando debidamente su identidad. El solicitante se compromete a que, con anterioridad a facilitar al EVE cualquier dato personal de cualquier personafísica/jurídica involucrada en la presentación, gestión y, en su caso, posterior ejecución de esta solicitud, habrá informado a tal persona física/jurídica del contenido de lo previsto en los párrafos anteriores y cumplido cualesquiera otrosrequisitos que pudieran ser de aplicación para la correcta cesión de los datos personales al EVE, sin que el EVE deba realizar ninguna actuación adicional. Asimismo, se compromete a comunicar a EVE las rectificaciones o cancelacionesque procedan respecto de los datos cedidos.

NONONONO haber recibido resolución de otorgamiento de subvención de otras administraciones públicas o entidades privadas,para el mismo proyecto por el que presento la solicitud de ayuda.

Administ. Públicau Organismo

Fecha concesión

D./Dña.:

representante legal legal legal legal de: , N.I.F. nº:

A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015

(si procede)

DECLARA QUEDECLARA QUEDECLARA QUEDECLARA QUE

De conformidad con lo señalado en la BASE 2ª - BENEFICIARIOS del Programa de Ayudas a Inversiones enTransporte y Movilidad Eficiente 2015:

a) No concurre en su persona o, en su caso, en su representada ninguna de las circunstancias señaladas en el artículo50.5 del Decreto Legislativo 1/1997, de 11 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley dePrincipios Ordenadores de la Hacienda General del País Vasco.


ANEXO III. DECLARACIÓN DE NO INCURRIR EN SITUACIÓN PENAL O DE SANCIÓN ADMINISTRATIVA QUE ANEXO III. DECLARACIÓN DE NO INCURRIR EN SITUACIÓN PENAL O DE SANCIÓN ADMINISTRATIVA QUE ANEXO III. DECLARACIÓN DE NO INCURRIR EN SITUACIÓN PENAL O DE SANCIÓN ADMINISTRATIVA QUE ANEXO III. DECLARACIÓN DE NO INCURRIR EN SITUACIÓN PENAL O DE SANCIÓN ADMINISTRATIVA QUE CONLLEVE A INCOMPATIBILIDAD PARA OBTENER LA CONSIDERACIÓN DE BENEFICIARIOCONLLEVE A INCOMPATIBILIDAD PARA OBTENER LA CONSIDERACIÓN DE BENEFICIARIOCONLLEVE A INCOMPATIBILIDAD PARA OBTENER LA CONSIDERACIÓN DE BENEFICIARIOCONLLEVE A INCOMPATIBILIDAD PARA OBTENER LA CONSIDERACIÓN DE BENEFICIARIO

Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.

, con D.N.I. nº:

Lugar y fecha:

Nombre y Apellidos:

Firma:


b) No tiene pendientes obligaciones de reintegro de cantidades correspondientes a ayudas o subvencionesprovenientes de presupuestos públicos de la CAPV o entidades pertenecientes a su sector público.

c) No se halla sancionada ni penal ni administrativamente con la pérdida de la posibilidad de obtención desubvenciones o ayudas públicas, o incursa en prohibición legal alguna que le inhabilite para ello.

que procedan respecto de los datos cedidos.

D./Dña.:

representante legal legal legal legal de: , N.I.F. nº:(si procede)


La ayuda total de minimis [Reglamento (UE) nº 1407/2013, Reglamento CE 1998/2006, 1535/2007 y 875/2007]concedida a la empresa arriba indicada durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2013 y la fecha de firmade este documento, asciende a la cantidad de:


, con D.N.I. nº:

A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.

ANEXO IV. DECLARACIÓN RELATIVA A AYUDAS DE MINIMISANEXO IV. DECLARACIÓN RELATIVA A AYUDAS DE MINIMISANEXO IV. DECLARACIÓN RELATIVA A AYUDAS DE MINIMISANEXO IV. DECLARACIÓN RELATIVA A AYUDAS DE MINIMIS

euros.

Y para que así conste, firma y sella el representante legal de la empresa arriba indicada.

Lugar y fecha:

Nombre y Apellidos:

Firma:


de este documento, asciende a la cantidad de:

D./Dña.:



, con D.N.I. nº:

ANEXO V. DECLARACIÓN RESPONSABLE LEY 14/2007, DE 28 DE DICIEMBRE DEL PARLAMENTO VASCO, DE ANEXO V. DECLARACIÓN RESPONSABLE LEY 14/2007, DE 28 DE DICIEMBRE DEL PARLAMENTO VASCO, DE ANEXO V. DECLARACIÓN RESPONSABLE LEY 14/2007, DE 28 DE DICIEMBRE DEL PARLAMENTO VASCO, DE ANEXO V. DECLARACIÓN RESPONSABLE LEY 14/2007, DE 28 DE DICIEMBRE DEL PARLAMENTO VASCO, DE CARTA DE JUSTICIA Y SOLIDARIDAD CON LOS PAÍSES EMPOBRECIDOSCARTA DE JUSTICIA Y SOLIDARIDAD CON LOS PAÍSES EMPOBRECIDOSCARTA DE JUSTICIA Y SOLIDARIDAD CON LOS PAÍSES EMPOBRECIDOSCARTA DE JUSTICIA Y SOLIDARIDAD CON LOS PAÍSES EMPOBRECIDOS


(si procede)


La empresa a la que representa como solicitante del Programa de Ayudas, en cumplimiento de lo dispuesto en la LEY14/2007, de 28 de diciembre, de carta de justicia y solidaridad del País Vasco con los países empobrecidos, no tienepor objeto social ni se dedica en todo o en parte a la producción, comercialización y financiación de armas.

Lugar y fecha:

Nombre y apellidos:

Firma:


D./Dña.:



, con D.N.I. nº:

ANEXO VI. DECLARACIÓN JURADA DEANEXO VI. DECLARACIÓN JURADA DEANEXO VI. DECLARACIÓN JURADA DEANEXO VI. DECLARACIÓN JURADA DEDISPONER DEL PLAN DE IGUALDADDISPONER DEL PLAN DE IGUALDADDISPONER DEL PLAN DE IGUALDADDISPONER DEL PLAN DE IGUALDAD


(si procede)


La empresa a la que representa como solicitante del Programa de Ayudas, en cumplimiento de lo dispuesto en la LeyOrgánica 3/2007 de 22 de marzo para la igualdad efectiva de mujeres y hombres, al tratarse de una empresa de másde 250 trabajadores, dispone de un Plan de Igualdad.

Lugar y fecha:

Nombre y apellidos:

Firma:


MEDIDA 1 - Adquisición de vehículos y material movil, eléctricos o de combustibles alternativosMEDIDA 1 - Adquisición de vehículos y material movil, eléctricos o de combustibles alternativosMEDIDA 1 - Adquisición de vehículos y material movil, eléctricos o de combustibles alternativosMEDIDA 1 - Adquisición de vehículos y material movil, eléctricos o de combustibles alternativos

LÍNEA 1.1 Vehículos eléctricos puros, híbridos enchufables o de autonomía ampliada

LÍNEA 1.2 Ciclomotores y motocicletas eléctricas

LÍNEA 1.3 Vehículos flexibles de bioetanol E-85

LÍNEA 1.4 Vehículos de gas natural

LÍNEA 1.5 Transformación de vehículos a gas natural

LÍNEA 1.6 Vehículos de hidrógeno

LÍNEA 1.7 Vehículos pesados eléctricos puros e híbridos enchufables

LÍNEA 1.8 Vehículos pesados híbridos eléctricos no enchufables

LÍNEA 1.9 Vehículos pesados de pila de hidrogeno

LÍNEA 1.10 Vehículos pesados de gas natural (GNC o GNL)

LÍNEA 1.11 Transformación de vehículos pesados a gas natural

LÍNEA 1.12 Material móvil eléctrico y a gas natural

MEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativosMEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativosMEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativosMEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativos


ANEXO VII-1ANEXO VII-1ANEXO VII-1ANEXO VII-1

MEDIDAS Y LÍNEAS DE SOLICITUD DE AYUDAMEDIDAS Y LÍNEAS DE SOLICITUD DE AYUDAMEDIDAS Y LÍNEAS DE SOLICITUD DE AYUDAMEDIDAS Y LÍNEAS DE SOLICITUD DE AYUDA

A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015Señale con una X a qué MEDIDA y LÍNEA de ayuda presenta la solicitud:Señale con una X a qué MEDIDA y LÍNEA de ayuda presenta la solicitud:Señale con una X a qué MEDIDA y LÍNEA de ayuda presenta la solicitud:Señale con una X a qué MEDIDA y LÍNEA de ayuda presenta la solicitud:

MEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativosMEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativosMEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativosMEDIDA 2 - Infraestructuras de recarga vehículo eléctrico y suministro de combustibles alternativos

LÍNEA 2.1 Puntos de recarga vinculados a flotas de vehículos

LÍNEA 2.2 Puntos de recarga vinculados a plazas de aparcamiento en viviendas

LÍNEA 2.3 Puntos de recarga de uso público

LÍNEA 2.4 Instalaciones de suministro de biocarburantes, gas natural o hidrógeno

MEDIDA 3 - Promoción del uso de la bicicleta como medio de transporteMEDIDA 3 - Promoción del uso de la bicicleta como medio de transporteMEDIDA 3 - Promoción del uso de la bicicleta como medio de transporteMEDIDA 3 - Promoción del uso de la bicicleta como medio de transporte

LÍNEA 3.1 Bicicletas de pedaleo asistido (eléctricas)

LÍNEA 3.2 Promoción del uso de la bicicleta en el ámbito laboral

LÍNEA 3.3 Sistemas públicos de préstamo de bicicletas

LÍNEA 3.4 Aparcamiento seguro de bicicletas

MEDIDA 4 - Gestión de flotas de transporteMEDIDA 4 - Gestión de flotas de transporteMEDIDA 4 - Gestión de flotas de transporteMEDIDA 4 - Gestión de flotas de transporte

LÍNEA 4.1 Auditorías y estudios energéticos de flotas

LÍNEA 4.2 Sistemas tecnológicos y aplicaciones de gestión de flotas

LÍNEA 4.3 Auditorías de combustibles

MEDIDA 5 - Proyectos piloto y actuaciones singularesMEDIDA 5 - Proyectos piloto y actuaciones singularesMEDIDA 5 - Proyectos piloto y actuaciones singularesMEDIDA 5 - Proyectos piloto y actuaciones singulares

LÍNEA 5.1 Proyectos piloto y actuaciones singulares

FURGONETASFURGONETASFURGONETASFURGONETAS COCHESCOCHESCOCHESCOCHES MOTOCICLETASMOTOCICLETASMOTOCICLETASMOTOCICLETAS CICLOMOTORESCICLOMOTORESCICLOMOTORESCICLOMOTORESLíneas: 1.1 - 1.2 - 1.3 - 1.4 - 1.5 - 1.6Líneas: 1.1 - 1.2 - 1.3 - 1.4 - 1.5 - 1.6Líneas: 1.1 - 1.2 - 1.3 - 1.4 - 1.5 - 1.6Líneas: 1.1 - 1.2 - 1.3 - 1.4 - 1.5 - 1.6

Esta solicitud incluye vehículo(s) (INDICAR NÚMERO). Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Marque X si:Marque X si:Marque X si:Marque X si: CompraSe da de BAJA OTRO VEHÍCULO (Condición A)El solicitante forma parte de FAMILIA NUMEROSA (Condición B)El solicitante es discapacitado (Condición C)El vehículo se va a dedicar a USO PROFESIONAL (Condición D) Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:El solicitante es TAXISTA. Electricidad GNLEl solicitante es AUTONOMO NO TAXISTA. GNC HidrógenoEl vehículo es de tipo N1 (para transporte de mercancías).No cumple ninguna de las condiciones anteriores.

VEHÍCULOS PESADOS VEHÍCULOS PESADOS VEHÍCULOS PESADOS VEHÍCULOS PESADOS CAMIONESCAMIONESCAMIONESCAMIONES AUTOBUSESAUTOBUSESAUTOBUSESAUTOBUSES MATERIAL MOVILMATERIAL MOVILMATERIAL MOVILMATERIAL MOVILLíneas: 1.7 - 1.8 - 1.9 - 1.10 - 1.11 - 1.12Líneas: 1.7 - 1.8 - 1.9 - 1.10 - 1.11 - 1.12Líneas: 1.7 - 1.8 - 1.9 - 1.10 - 1.11 - 1.12Líneas: 1.7 - 1.8 - 1.9 - 1.10 - 1.11 - 1.12

Marque X en el tipo de vehículo:Marque X en el tipo de vehículo:Marque X en el tipo de vehículo:Marque X en el tipo de vehículo: Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:Marque X en el combustible: Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:



A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.

DATOS TÉCNICOS POR TIPO DE VEHÍCULO Y DATOS TÉCNICOS DE INFRAESTRUCTURAS DE RECARGA DE DATOS TÉCNICOS POR TIPO DE VEHÍCULO Y DATOS TÉCNICOS DE INFRAESTRUCTURAS DE RECARGA DE DATOS TÉCNICOS POR TIPO DE VEHÍCULO Y DATOS TÉCNICOS DE INFRAESTRUCTURAS DE RECARGA DE DATOS TÉCNICOS POR TIPO DE VEHÍCULO Y DATOS TÉCNICOS DE INFRAESTRUCTURAS DE RECARGA DE ELECTRICIDAD Y DE SURTIDORES DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOSELECTRICIDAD Y DE SURTIDORES DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOSELECTRICIDAD Y DE SURTIDORES DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOSELECTRICIDAD Y DE SURTIDORES DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOS

Marque X en el tipo de vehículo:Marque X en el tipo de vehículo:Marque X en el tipo de vehículo:Marque X en el tipo de vehículo: Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:Marque X en el combustible:Marque X en el combustible: Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:Señale la opción correcta:M2 N2 Electricidad GNL CompraM3 N3 GNC HidrógenoBarredora CarretillaOtro:

INSTALACIÓN DE INFRAESTRUCTURAS recarga vehículo eléctrico y combustibles alternativosINSTALACIÓN DE INFRAESTRUCTURAS recarga vehículo eléctrico y combustibles alternativosINSTALACIÓN DE INFRAESTRUCTURAS recarga vehículo eléctrico y combustibles alternativosINSTALACIÓN DE INFRAESTRUCTURAS recarga vehículo eléctrico y combustibles alternativosLíneas: 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4Líneas: 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4Líneas: 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4Líneas: 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4

Marque X en el tipo de instalación (marque todas si son varias):Marque X en el tipo de instalación (marque todas si son varias):Marque X en el tipo de instalación (marque todas si son varias):Marque X en el tipo de instalación (marque todas si son varias): Marque X donde corresponda:Marque X donde corresponda:Marque X donde corresponda:Marque X donde corresponda:Puntos de recarga eléctrica. Indicar número: Acceso privadoGNC Acceso públicoGNL

E-85 Para puntos de recarga eléctricaPara puntos de recarga eléctricaPara puntos de recarga eléctricaPara puntos de recarga eléctrica

Hidrógeno públicos, marque X en el Modo:públicos, marque X en el Modo:públicos, marque X en el Modo:públicos, marque X en el Modo:

Modo 3Modo 4

BICICLETAS ELÉCTRICASBICICLETAS ELÉCTRICASBICICLETAS ELÉCTRICASBICICLETAS ELÉCTRICAS BICICLETA EN EL ÁMBITO LABORALBICICLETA EN EL ÁMBITO LABORALBICICLETA EN EL ÁMBITO LABORALBICICLETA EN EL ÁMBITO LABORAL

Línea: 3.1Línea: 3.1Línea: 3.1Línea: 3.1 Línea: 3.2Línea: 3.2Línea: 3.2Línea: 3.2

Marque X en el tipo de bicicleta: Número de bicicletas eléctricas:De paseo De carga Número de bicicletas convencionales:

Características de la batería: Número de anclajes:Capacidad (Ah): Uso anual estimado (km):Voltaje (V): Vehículo cuyo uso se sustituye:Peso (kg): Ahorro energético estimado:Densidad (Wh/kg): Si hay bicicletas eléctricas, características de la batería:

- Densidad = (Capacidad x Voltaje) / Peso Capacidad (Ah):- Wh/kg = (Ah x V) / kg Voltaje (V):

Peso (kg):Densidad (Wh/kg):

- Densidad = (Capacidad x Voltaje) / Peso- Densidad = (Capacidad x Voltaje) / Peso

- Wh/kg = (Ah x V) / kg

SISTEMAS PÚBLICOS DE PRÉSTAMO DE BICICLETASSISTEMAS PÚBLICOS DE PRÉSTAMO DE BICICLETASSISTEMAS PÚBLICOS DE PRÉSTAMO DE BICICLETASSISTEMAS PÚBLICOS DE PRÉSTAMO DE BICICLETASLínea: 3.3Línea: 3.3Línea: 3.3Línea: 3.3Nº de bicicletas convencionales nuevas: Si se trata de ampliación de un sistema existenteSi se trata de ampliación de un sistema existenteSi se trata de ampliación de un sistema existenteSi se trata de ampliación de un sistema existenteNº de bicicletas eléctricas nuevas: Nº de anclajes existentes:Nº de anclajes nuevos:Si el sistema abarca más de un municipio, citar cuáles:

Marque X si:Marque X si:Marque X si:Marque X si:

El usuario puede usar el sistema sin realizar inscripción previa (Accesibilidad universal).

El sistema es compatible con otro sistema vecino.

El municipio cuenta con Plan de Movilidad Urbana Sostenible.

APARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETASAPARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETASAPARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETASAPARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETASLínea: 3.4Línea: 3.4Línea: 3.4Línea: 3.4Nº de cajones individuales: Marque X si:Marque X si:Marque X si:Marque X si:

Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud.Cumplimente los datos de la LINEA correspondiente a su solicitud. A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015



DATOS TÉCNICOS DE SISTEMAS DE PRÉSTAMO, APARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETAS, ESTUDIOS Y DATOS TÉCNICOS DE SISTEMAS DE PRÉSTAMO, APARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETAS, ESTUDIOS Y DATOS TÉCNICOS DE SISTEMAS DE PRÉSTAMO, APARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETAS, ESTUDIOS Y DATOS TÉCNICOS DE SISTEMAS DE PRÉSTAMO, APARCAMIENTO SEGURO DE BICICLETAS, ESTUDIOS Y PROYECTOS PILOTO DE MOVILIDAD Y GESTIÓN DE FLOTASPROYECTOS PILOTO DE MOVILIDAD Y GESTIÓN DE FLOTASPROYECTOS PILOTO DE MOVILIDAD Y GESTIÓN DE FLOTASPROYECTOS PILOTO DE MOVILIDAD Y GESTIÓN DE FLOTAS

Nº de cajones individuales: Marque X si:Marque X si:Marque X si:Marque X si:Existe PMUS o PTCA previo.

AUDITORÍAS O SISTEMAS DE GESTIÓN DE FLOTASAUDITORÍAS O SISTEMAS DE GESTIÓN DE FLOTASAUDITORÍAS O SISTEMAS DE GESTIÓN DE FLOTASAUDITORÍAS O SISTEMAS DE GESTIÓN DE FLOTASLíneas: 4.1 - 4.2 - 4.3Líneas: 4.1 - 4.2 - 4.3Líneas: 4.1 - 4.2 - 4.3Líneas: 4.1 - 4.2 - 4.3Nº de vehículos pesados (> 3.500 kg) de la flota:Nº de vehículos ligeros (< 3.500 kg) de la flota:

En caso de auditorías (Líneas 4.1 y 4.3) indique tipo:Línea 4.1: Sólo Informe principal (Parte 1)Línea 4.1: Informe principal y de seguimiento (Partes 1 y 2)Línea 4.3: Auditoría de combustibles

En caso de sistemas (Línea 4.2), indique: Ahorro energético estimado:

PROYECTOS PILOTO Y ACTUACIONES SINGULARESPROYECTOS PILOTO Y ACTUACIONES SINGULARESPROYECTOS PILOTO Y ACTUACIONES SINGULARESPROYECTOS PILOTO Y ACTUACIONES SINGULARESLínea: 5.1Línea: 5.1Línea: 5.1Línea: 5.1Puntuación criterio A:Puntuación criterio B:El proyecto se basa en un PMUS o PTCA (Sí / No):

D./Dña.:

representante legal legal legal legal de: , N.I.F. nº:

El vehículo para el que se solicita la ayuda se va a dedicar exclusivamente a uso profesional vinculado a laactividad económica del solicitante.

Se prevé que el vehículo para el que se solicita la ayuda recorrerá una distancia anual media de

kilómetros. Esta estimación se ha calculado:

Sobre la base de los datos conocidos de otros vehículos propiedad del solicitante y dedicadosal mismo tipo de uso.

Sin datos previos conocidos, sobre la base de una planificación de uso.


, con D.N.I. nº:

ANEXO VIII. DECLARACIÓN RELATIVA AL USO PROFESIONAL DE VEHÍCULOSANEXO VIII. DECLARACIÓN RELATIVA AL USO PROFESIONAL DE VEHÍCULOSANEXO VIII. DECLARACIÓN RELATIVA AL USO PROFESIONAL DE VEHÍCULOSANEXO VIII. DECLARACIÓN RELATIVA AL USO PROFESIONAL DE VEHÍCULOS


(si procede)


Sin datos previos conocidos, sobre la base de una planificación de uso.

El vehículo para el que se solicita la ayuda se va a dedicar al siguiente uso:Taxi.Reparto de mercancías.Desplazamientos laborales, a disposición de varios empleados.Desplazamientos laborales de un solo empleado.Otro (Describir brevemente)

Y para que así conste, firma y sella el representante legal de la empresa arriba indicada.

Lugar y fecha:

Nombre y Apellidos:

Firma:


D./Dña.: (VENDEDOR) , con DNI nº:

representante legal legal legal legal de (si procede) , con NIF nº:

y

D./Dña.: (COMPRADOR) , con DNI nº:

representante legal legal legal legal de (si procede) , con NIF nº:

DECLARANDECLARANDECLARANDECLARAN

I. Que (VENDEDOR) es actualmente propietario/a del

.

II. Que mediante resolución de la Directora General del EVE con fecha y número de expediente

, [D./Dña./Sociedad] en su condición de titular del citado vehículo o infraestructura,


ANEXO IX. DECLARACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE VEHÍCULOS E INFRAESTRUCTURASANEXO IX. DECLARACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE VEHÍCULOS E INFRAESTRUCTURASANEXO IX. DECLARACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE VEHÍCULOS E INFRAESTRUCTURASANEXO IX. DECLARACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE VEHÍCULOS E INFRAESTRUCTURAS

A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015A - TyME - 2015Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.Se deben RELLENAR en MAYÚSCULAS todos los datos solicitados.

vehículo (indicar matrícula), o de la infraestructura,

, [D./Dña./Sociedad] en su condición de titular del citado vehículo o infraestructura,

ha sido beneficiario/a del Programa de Ayudas a Inversiones en Transporte y Movilidad Eficiente de 2015, y ha recibido una subven-

€.

III. Que (VENDEDOR) traspasa el citado vehículo o

infraestructura a [D./Dña./Sociedad] (COMPRADOR) .

IV. Que (COMPRADOR) , próximo titular del vehículo o infra-

estructura, conoce la citada subvención y cumple las condiciones para ser beneficiario del Porgrama de Ayudas a Inversiones en

Transporte y Movilidad Eficiente de 2015.

Lugar y fecha: Lugar y fecha:

Nombre y Apellidos: (VENDEDOR) Nombre y Apellidos: (COMPRADOR)

Firma: Firma:

El EVE, con domicilio en C/ Alameda de Urquijo 36, 1ª Planta, 48011, Bilbao, informa de que los datos personales que el solicitante de la ayuda proporcione o que se generen posteriormente serán incorporados a ficheros de los que EVE es

responsable. Los datos serán tratados con la finalidad del análisis y gestión de las ayudas y, en su caso, de la ejecución y control de la relación que se establezca como consecuencia de la eventual concesión de las ayudas objeto de esta

solicitud, así como para el cumplimiento de la normativa aplicable. El solicitante podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición reconocidos en la normativa de protección de datos poniéndose en contacto con

EVE por escrito en la dirección indicada en el párrafo anterior, acreditando debidamente su identidad. El solicitante se compromete a que, con anterioridad a facilitar al EVE cualquier dato personal de cualquier persona física/jurídica involucrada

en la presentación, gestión y, en su caso, posterior ejecución de esta solicitud, habrá informado a tal persona física/jurídica del contenido de lo previsto en los párrafos anteriores y cumplido cualesquiera otros requisitos que pudieran ser de

aplicación para la correcta cesión de los datos personales al EVE, sin que el EVE deba realizar ninguna actuación adicional. Asimismo, se compromete a comunicar a EVE las rectificaciones o cancelaciones que procedan respecto de los datos

cedidos.

ción de

anexo i-1. solicitud de ayuda econÓmica … · solicitud de ayuda económica (anexo i-1). ... si...

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