ANEXA nr.3

ANEXA nr. 4 la Procedur

PS-04.02.04

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul/Subsemnata ......................., identificat/identificat cu actul de identitate seria ............, nr. ..........., eliberat de ............. la data de .................., cu domiciliul n localitatea .................., str. ............. nr. ........... bl. ........, sc. ........., ap. ........., sectorul/judeul ............., n calitate de reprezentant legal al .............., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete.

neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii.

A. Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac obiectul altui ajutor de stat. Declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani:

nu am beneficiat de ajutor de stat i de ajutoare de minimis;

am beneficiat de urmtoarele ajutoare de stat i de ajutoare de minimis:

Nr. Crt.Anul acordrii ajutorului de statForma ajutorului de statFurnizorul

ajutorului de

statActul normativ n

baza cruia a

beneficiat de

finanareCuantumul ajutorului acordat

TOTAL

n conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr. 1407/2013 privind aplicarea art. 107 i 108 ale Tratatului CE publicat n Jurnalul Oficial al Comisiei Europene OJL 52/2013.

B. Declar pe propria rspundere c:

ntreprinderea nu se afl n procedur de executare silit, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare,insolven sau administrare special.

ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege.

ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale.

ntreprinderea nu se afl n dificultate, n conformitate cu prevederile Comunicrii Comisiei - Linii directoare comunitare privind ajutorul de stat pentru salvarea i restructurarea ntreprinderilor aflate n dificultate, publicat n JOUE nr. C 244/2004.

mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau n cazul n care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate.C. Declar pe propria rspundere c: Societatea deine un site pentru prezentarea activitii i a produselor sau serviciilor promovate;

Societatea NU deine un site pentru prezentarea activitii i a produselor sau serviciilor promovate

Semntura autorizat i tampila solicitantului tampila

Numele

Semntura ....................................... Data semnrii ...................................

Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori solicitrii cererii de finanare.

Ajutor ilegal nseamn un ajutor de stat nou, pus n aplicare cu nclcarea condiiilor prevzute la articolul 93 alineatul (3) din tratat; n conformitate cu art. 93 alin. (3) din Tratat, orice planuri de acordare a unui nou ajutor trebuie notificate Comisiei i puse n aplicare numai dup autorizarea lor de ctre Comisie; ntruct, pentru a asigura respectarea articolului 93 din tratat, n special a obligaiei de notificare i a clauzei suspensive prevzute la articolul 93 alineatul (3), Comisia trebuie s examineze toate cazurile de ajutor ilegal.

Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea.

PAGE 45