anesthésie de la femme enceinte anne salengro dar tenon

Anesthésie de la femme enceinte

Anne SalengroDAR Tenon

Introduction

• 1 à 2% de femmes enceintes subissent une anesthésie pour chirurgie non obstétricale

• Possible grossesse méconnue:– Date des dernières règles– +/- bHCG

Introduction (2)

• Prise en charge double:• Patiente enceinte

modifications physiologiques• Fœtus SFA par hypoxie fausse couche ou

accouchement prématuré tératogénicité

Types de chirurgie

• Non obstétricale: – Digestive: appendicectomie,

cholécystectomie– Gynécologiques: kyste ovaire, torsion

d’annexes– Traumatismes– Neurochirurgie, chirurgie cardiaque

• Obstétricale– Cerclage– IVG

Modifications physiologiques: conséquences sur l’anesthésie

(1)

• Respiratoires: consommation d’O2, VR, CRF réserve en O2

Hypoxie plus rapide lors de l’apnée

ventilation minute

hypocapnie de base


(2)

• Intubation:– Taille des seins– Œdème laryngé– Prise de poids affectant tissus mous

du cou


(2)

• Intubation:– Taille des seins– Œdème laryngé– Prise de poids affectant tissus mous

du cou

• Intubation difficile x 8

Modifications physiologiques:conséquences sur l’anesthésie

(3)

• Digestif:– tonus du sphincter inférieur de

l’œsophage– pression intra gastrique– ouverture de l ’angle de His– sécrétion de gastrine placentaire


(3)

• Digestif:– tonus du sphincter inférieur de

l’œsophage– pression intra gastrique– ouverture de l ’angle de His– sécrétion de gastrine placentaire

• Estomac plein


(4)• Circulatoires:

– résistances vasculaires systémiques hypoTA lors 1re partie de grossesse

– débit cardiaque par volume d ’éjection systolique et fréquence cardiaque

Modifications physiologiques:conséquences sur l ’anesthésie

(5)• Circulation utérine:

– débit sanguin utérin: 10 % du débit cardiaque à terme

– non autorégulée– sensible aux drogues vasoactives et à la

PaCO2– syndrome de compression aorto cave

débit sanguin utérin SFA


(6)• Hypercoagulabilité• Diminution de l’activité fibrinolytique

plasmatique• Gène au retour veineux par l’utérus

gravide• Risque thromboembolique +++

Risque foetal

• Hypoxie liée à:

– hypoTA maternelle– hypocapnie maternelle– hypoxie maternelle– hypertonie utérine

Risque foetal

• Naissance prématurée:

– rôle de l’anesthésie ? – indication de la chirurgie (sepsis)– localisation de la chirurgie ?

Mazze, Am J Obstet Gynecol. Nov 1989

Risque foetal• Mazze:

– 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif)

– augmentation d’enfants de bas poids de naissance par RCIU et prématurité (6.6 % vs 3 %)

– augmentation de la mortalité néonatale précoce (6 vs 3%)

– non liée à l ’AG– aucune chirurgie particulièrement incriminée– pas d ’anomalie congénitale liée à l’inhalation de

N20 notamment lors du 1er trimestre

Risque foetal

• Tératogénicité:– effet tératogène chez l ’animal

• protoxyde d ’azote (Mazze)• benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 )

– Halogénés– Propofol: pas d’étude sur la tératogénicité

– Aucune étude clinique chez l ’humain n ’a démontré d ’effet tératogène

En pratique: prémédication

• chirurgie pdt grossesse = source d ’angoisse pour la patiente+++

• benzodiazépine, hydroxysine• anti-acide: cimétidine 200mg +

citrate de Na+0,3M (TagametR effervescent) avant l ’induction, à partir de 12 SA

En pratique: induction

• Installation en DD, avec inclinaison en DLG de 15°

• Pré oxygénation: pendant 3 à 5 min

• 4 inspirations profondes moins efficace • à réserver à l ’urgence extrême

Nimmagadda Anesth Analg 2001


• Pento: – nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début de grossesse – ( 18% liée à l ’hypoalbuminémie?)

• Propofol: – pas d’AMM – nombreuses études concernant la césarienne: absence de

retentissement fœtal particulier– pas d’étude sur la tératogénicité au 1er trimestre


• Succinylcholine: 1,5mg/kg• Manœuvre de Sellick• IOT avec sonde de calibre moindre

( 6,5 ou 7 )• Matériel d ’intubation difficile à

proximité• Aspiration à portée de main

En pratique: entretien

• Morphiniques:– sufentanil, remifentanil

• Halogénés: – MAC de l ’isoflurane, enflurane et

halothane en début de grossesse– effet tocolytique

En pratique: entretien

• Curares:– monitorage– acétylcholine stimule le tonus utérin

décurarisation titrée (monitorage)

En pratique: post op

• Analgésie+++– Paracetamol– AINS: CI au 3°trimestre (canal artériel,

HTAP, I Rénale)– Morphine– Néfopam: études cliniques insuffisantes– Tramadol: études cliniques insuffisantes– Anesthésiques locaux

• Prophylaxie thromboembolique (HBPM)

Anesthésie Loco-Régionale

• A privilégier• sensibilité aux anesthésiques locaux• blocs centraux:

– remplissage vasculaire avec cristalloïdes– prévention du syndrome aorto cave +++

DLG de 15°– drogues vasoactives (éphédrine, phényléphrine)

Anna Lee, Anesth Analg 2002

Ephédrine versus Phényléphrine

Surveillance foetale

• A partir de 24 SA • Si chirurgie mineure: RCF préop et

postop• Si chirurgie majeure, enregistrement RCF

perop• Si impossible, échographie transvaginale• Prise en charge multidisciplinaire

– analyse du tracé– traitement de la MAP

Coeliochirurgie

• Longtemps considérée comme CI car:

– pression intra abdo débit cardiaque débit sanguin utérin

– pression artérielle par des résistances vasculaires

– acidose respiratoire liée au CO2 chez l ’animal– difficultés techniques liées à l ’utérus gravide

Coeliochirurgie

• Steinbrook, Anesth Analg 2001

Coeliochirurgie

• Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997– comparaison de 2181 laparoscopies vs

1522 laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993)

– pas de différence entre les 2 groupes concernant les poids de naissance, les RCIU, la prématurité ( augmentés / population générale)

– pas d ’augmentation des malformations

Coeliochirurgie

• Avantages:– petites incisions mobilisation

précoce diminution du risque thromboembolique

– reprise du transit plus rapide– diminution des adhésions post op et

des occlusions– durée moindre d ’hospitalisation

Coeliochirurgie: conclusion

• Meilleure période: 2è trimestre (<30SA)

• Pression d ’insufflation < 15mmHg• Ventilation maternelle adaptée• Surveillance fœtale par échographie

transvaginale• Conversion rapide si difficulté per op• Praticien entraîné

Chirurgie obstétricale

• Cerclage:– Début 2è trimestre estomac plein– ALR (rachi)

• IVG tardive ( 14 SA)– estomac plein ?– Pas de prise en charge foetale

GEU• Coelioscopie• Pas de prise en charge fœtale• Rompue: urgence vitale

estomac pleinhémodynamique instable ( Etomidate)troubles de coagulation ( CIVD…)CTS prévenu

• Non rompue:estomac plein car douleur++

• Prévention allo immunisation anti D

Interruption thérapeutique de grossesse

• Consultation d’anesthésie 48h avant en un lieu différent des cs d’obstétrique:– ITG pour cause maternelle

( cardiopathie grave, Hellp syndrome précoce…)= cause foetale

– Proposer analgésie– Présenter péridurale ( si absence de CI)– Proposer sédation pour le foeticide– Proposer sédation ou anesthésie générale

pour l’expulsion– Informer des risques de l’AG

Interruption thérapeutique de grossesse

• > 14SA: expulsion en salle de travail• Péridurale en place avant tout geste foetal ( si

nécessaire) ou avant début du travail• Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines

(surveiller sédation et FR)• Si CI à APD, proposer PCA sufentanil• Si AG à l’expulsion, IOT en séquence rapide

Conclusion (1)

• Plusieurs problèmes:– Estomac plein– Intubation difficile– Hypoxie plus fréquente– Hypotension délétère– Risque d’accouchement prématuré

• Mais:– Pas de risque tératogène concernant les

drogues anesthésiques employées ponctuellement

Conclusion (2)

• PréO2 pdt > 3min ( si possible)• IOT en séquence rapide • Maintien de l’hémodynamique• Eviter l’hypoventilation• Préférer l’ALR• Prise en charge multidisciplinaire

Cas clinique

• Patiente de 30 ans, enceinte de 37SA

• Abcès de la marge anale• A jeun depuis la veille• CAT ?

• Prise en charge multidisciplinaire: obstétricien sur place, monitorage des CU et du RCF en per op.

• Estomac plein• Rachianesthésie:

– Bupivacaïne (10mg)– Sufentanil (5µg)– Morphine (100µg)

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