anestezie u hrudních výkonů - akutne.cz: Úvod · • dl co (transferfaktor co), spiroergometrie...

… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ

Anestezie u hrudních výkonůAnestezie u hrudních výkonů

Ivo KřikavaKDAR & OLB FN Brno, LF MU2017

1


Problematka hrudních výkonůProblematka hrudních výkonů

• Předoperační vyšetření• Anestézie• oddělená ventlace• hypoxémie

• Perioperační a pooperační léčba bolest

2


Předoperační vyšetřeníPředoperační vyšetření

• Pacient – anamnéza, vyšetření (fyzikální, zobrazovací, laboratorní)

• Výkon – předpokládané nároky, přístup, polohování

3


Předoperační vyšetření – plicní funkcePředoperační vyšetření – plicní funkce

• Spirometrie• FEV1

• pneumonektomie > 2 litry nebo 80 % predik. hodnoty• lobektomie > 1,5 litru nebo 50 % predik. hodnoty

• MVV• pneumonektomie > 50 % predik. hodnoty

• Analýza krevních plynů • chronické plicní onemocnění• dušnost nebo kašel

• SaO2 > 90% , PaCO2 - ?? (zřejmě není nezávislý rizikový faktor)

• DL CO (Transferfaktor CO), Spiroergometrie (VO2)4


Předoperační vyšetření – plicní funkcePředoperační vyšetření – plicní funkce

• Algoritmus pro stanovení plicních funkcí před resekčním výkonem na plicích

• Zapojení anesteziologa do „procesu“?

5


Předoperační vyšetření - závěrPředoperační vyšetření - závěr

• Spirometrie u všech resekčních výkonů

• U hraničních hodnot doplnit další testy (spiroergometrie)

• U mimohrudních a neresekčních hrudních výkonů obvykle

není třeba spirometrie

• Chronické plicní onemocnění, dušnost, kašel většinou

vyžadují spirometrické vyšetření s analýzou krevních plynů

6


PremedikacePremedikace

• krátké výkony u funkčně zdatných pacientů =

standardní permedikace

• antcholinergika?

• cave! – dechový útlum u pacientů s hypoxií a

hyperkapnií


Oddělená ventlaceOddělená ventlace

• Dvojcestná kanyla (DLT)• Carlens• Bryce Smith• White• Robertshaw

• Bronchiální blokátor (BB)• Fogarty• Arndt ®• Uniblocker®• EZ-blocker ®

8


Dvojcestná kanylaDvojcestná kanyla

• Výhody• snadnější kolaps plíce• současný přístup na obě

strany• lépe doleva

• Nevýhody• rozdílné kanyly (L/P,

velikost)• nebezpečí poranění

dýchacích cest• nutnost reintubace při

pokračující UPV• hůře doprava

9


Bronchiální blokátorBronchiální blokátor

• Výhody• použit s běžnou OTK• možná selektvní blokáda

lobárních bronchů• není nutná reintubace

při pokračující UPV• jedna velikost na obě

strany

• Nevýhody• obtžné odsávání za

blokádou• nutnost optcké kontroly

při zavádění• mírně vyšší cena

10


Selektvní intubaceSelektvní intubace

11

AnatomieAnatomie

BronchoskopieBronchoskopie

DLT n. blokátorDLT n. blokátor


Selektvní intubaceSelektvní intubace

12

Sobotta SinělnikovSobotta Sinělnikov

www.thoracic-anesthesia.comwww.thoracic-anesthesia.com

DIY, simulaceDIY, simulace


HypoxémieHypoxémie

• SpO2 < 90%• hypoxická plicní vasokonstrikce - HPV• četnost:• 1%• 8%• 24%

• nová anestetka a bronchoskopická kontrola

13

Brodsky JB, Lemmens HJ. Lef double-lumen tubes: clinical experience with1170 patents. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:289–298.

Toolabi K, Aminian A, Javid MJ, et al. Minimal access mediastnal surgery: oneor two lung ventlaton? J Min Access Surg 2009; 5:103–107.

Ehrenfeld JM, Mulvoy W, Sandberg WS. Performance comparison of rightandlef- sided double-lumen tubes among infrequent users. J CardiothoracVasc Anesth 2010; 24:598–601.


Hypoxémie - NovinkyHypoxémie - Novinky

• protektvní ventlace• Vt 4-6 ml/kg + rutnní PEEP vs. 10 ml/kg bez PEEP• permisivní hyperkapnie (možné posílení HPV)

• změny v polohování pacienta• bok, záda, břicho

• přetrvávající kontroverze• vliv epidurální anestezie• PCV versus VCV• gravitační efekt u dependentní plíce

14


Hypoxémie - LéčbaHypoxémie - Léčba

• nondependentní plíce• CPAP (0,5 – 2 l/min O2)• intermitentní ventlace • komprese plíce nebo svorka

na a.pulmonalis• dependentní plíce• FiO2 • recruitment (CAVE! nestabilita,

barotrauma)

• PEEP

15


Oddělená ventlace - závěrOddělená ventlace - závěr

• Budoucnost:• tkáňová oxymetrie vs. SaO2 vs. SpO2

• medikamentozní ovlivnění HPV (epoprostenol)

• Závěr:• korektní uložení DLT nebo blokátoru• oxygenace je prioritní• mít záložní plán

16


Pooperační léčba bolestPooperační léčba bolest

• nejvyšší podíl chronifkace bolest (20 – 70 %)• želízka v ohni:• operační rána, drény• bolest v rameni

• multmodální přístup• regionální a systémová analgezie

17


Pooperační léčba bolestPooperační léčba bolest

18

www.postoppain.orgwww.postoppain.org


Kotze A, Scally A, Howell S. Efcacy and safety of diferent techniques ofparavertebral block for analgesia afer thoracotomy: a systematc review andmetaregression. Br J Anaesth 2009; 103:626–636.

Kotze A, Scally A, Howell S. Efcacy and safety of diferent techniques ofparavertebral block for analgesia afer thoracotomy: a systematc review andmetaregression. Br J Anaesth 2009; 103:626–636.


www.postoppain.orgwww.postoppain.org

21

Nesher N, Ekstein MP, Paz Y, et al. Morphine with adjuvant ketamine vs higherdose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. Chest2009; 136:245–252.

Nesher N, Ekstein MP, Paz Y, et al. Morphine with adjuvant ketamine vs higherdose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. Chest2009; 136:245–252.

Saha S, Brish EL, Lowry AM, Boddu K. In select patents, ipsilateral postthoracotomyshoulder pain relieved by suprascapular nerve block. Am J Ther 2010Saha S, Brish EL, Lowry AM, Boddu K. In select patents, ipsilateral postthoracotomyshoulder pain relieved by suprascapular nerve block. Am J Ther 2010


Pooperační bolest - závěrPooperační bolest - závěr

• hrudní epidurální blokáda• paravertebrální blokáda• neopioidní analgetka• silné opioidy (PCA)• CAVE! respirační komplikace

• myslet na bolest v rameni

22


Robotcká chirurgieRobotcká chirurgie

• thymektomie• exstrpace

mediastnální masy• fundoplikace• resekce jícnu• lobektomie

23


Robotcká chirurgieRobotcká chirurgie

• polohování pacienta• poloha na poloboku• rozsah robota

• „dokonalý“ kolaps plíce

24


Nové trendy - NIVATSNové trendy - NIVATS

• NIVATS – nonintubated video-assisted thoracic surgery

• kombinace regionální blokády a analgosedace se spontánní ventlací

• často použit TCI

25

… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ 26

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost

anestezie u hrudních výkonů - akutne.cz: Úvod · • dl co (transferfaktor co), spiroergometrie...

Documents