ANESTEZİ MAKİNASI KONTROL ANESTEZİ MAKİNASI KONTROL REHBERLERİREHBERLERİ:: UYGULAMAMIZI UYGULAMAMIZI

GELİŞTİRDİKGELİŞTİRDİK Mİ?Mİ?

Araş.Gör. Dr. Selin BayralAraş.Gör. Dr. Selin Bayral

European Journal of Anaesthesiology 2007;24:1050-1056

GİRİŞGİRİŞ

Bu çalışma, 1992’de anestezistlerin %41’inin yetersiz Bu çalışma, 1992’de anestezistlerin %41’inin yetersiz

ekipman kontrolü yaptığını gösteren benzer bir ekipman kontrolü yaptığını gösteren benzer bir

çalışmayı takiben gerçekleştirilmiştir. Bundan sonra çalışmayı takiben gerçekleştirilmiştir. Bundan sonra

anestezi makinesi kontrolü, nesnel yapılandırılmış anestezi makinesi kontrolü, nesnel yapılandırılmış

klinik kontrollerin bir parçası olarak (OSCE klinik kontrollerin bir parçası olarak (OSCE

Objective structured clinical exam) öncelikli FRCA Objective structured clinical exam) öncelikli FRCA

( Royal College Anestezistleri Derneği) ( Royal College Anestezistleri Derneği)

kontrolleriyle birleştirilmiş ve yetenek temelli kontrolleriyle birleştirilmiş ve yetenek temelli

eğitimin bir parçası haline gelmiştir. eğitimin bir parçası haline gelmiştir.

Yeni standartlar (AAGBI) (İngiltere İrlanda Yeni standartlar (AAGBI) (İngiltere İrlanda

Anestezistler Birliği) tarafından Ocak Anestezistler Birliği) tarafından Ocak

2004’ten itibaren belirlenmiştir. Bu çalışma, 2004’ten itibaren belirlenmiştir. Bu çalışma,

son dönem makine kontrol uygulamalarını son dönem makine kontrol uygulamalarını

değerlendirmek ve Royal Koleji anestezistleri değerlendirmek ve Royal Koleji anestezistleri

ve AAGBI’nin attığı adımların; standartları ve AAGBI’nin attığı adımların; standartları

1992’ye oranla geliştirip geliştirmediğini 1992’ye oranla geliştirip geliştirmediğini

aydınlatmak için tasarlanmıştıraydınlatmak için tasarlanmıştır

Anestezik ekipman kontrolündeki Anestezik ekipman kontrolündeki

aksaklıkların önemli olaylarla ilişkilendiği aksaklıkların önemli olaylarla ilişkilendiği

ispatlanmıştır. Avustralya olay izleme ispatlanmıştır. Avustralya olay izleme

çalışması (Australian Incident Monitoring çalışması (Australian Incident Monitoring

Study), kusurlu ekipman kontrolünün, Study), kusurlu ekipman kontrolünün,

anestezi sırasında farkındalığa neden olan anestezi sırasında farkındalığa neden olan

hataların önemli bir sebebi olduğunu da hataların önemli bir sebebi olduğunu da

kanıtlamıştır. kanıtlamıştır.

Otomatik makine kullanımı, rutin kontrolleri Otomatik makine kullanımı, rutin kontrolleri

elektronik bileşenlerin yer değiştirmesinden elektronik bileşenlerin yer değiştirmesinden

dolayı daha zor bir hale getirmiştir. Ancak dolayı daha zor bir hale getirmiştir. Ancak

ortaya çıkabilecek elektronik hatalar, ortaya çıkabilecek elektronik hatalar,

ventilasyona yardımcı alternatif bir yöntemin ventilasyona yardımcı alternatif bir yöntemin

önemini göstermiştir. Solunum sisteminde önemini göstermiştir. Solunum sisteminde

oluşan tıkanıklıklar ve hastaları enfeksiyondan oluşan tıkanıklıklar ve hastaları enfeksiyondan

korumak için filtre kullanımının gerekliliği korumak için filtre kullanımının gerekliliği

ortaya konmuştur.ortaya konmuştur.

Son dönem rehberleri her bir hastaya Son dönem rehberleri her bir hastaya

solunum kontrolü, yardımcı ekipman ve solunum kontrolü, yardımcı ekipman ve

monitorizasyon gerekliliğini ortaya monitorizasyon gerekliliğini ortaya

koymaktadır. koymaktadır.

Alternatif bir ventilasyon yöntemi Alternatif bir ventilasyon yöntemi

mevcut olmalıdır ve makine kontrolü mevcut olmalıdır ve makine kontrolü

yeterli bir biçimde rapor edilmelidir. yeterli bir biçimde rapor edilmelidir.

Bu çalışmada ilk olarak, 1992’den beri Bu çalışmada ilk olarak, 1992’den beri

anestezi makinesi kontrolünde uygulama anestezi makinesi kontrolünde uygulama

veya davranışta bir değişiklik olup veya davranışta bir değişiklik olup

olmadığına, ikinci olarak da yeni olmadığına, ikinci olarak da yeni

rehberlerle değişikliklerin farkına varılıp rehberlerle değişikliklerin farkına varılıp

varılmadığına karar vermek amaçlanmış. varılmadığına karar vermek amaçlanmış.

YÖNTEMLERYÖNTEMLER

Çeşitli deneyimlere sahip 41 anestezistle Çeşitli deneyimlere sahip 41 anestezistle

röportaj yapılmış. Röportajlar iki ayrı hastanede röportaj yapılmış. Röportajlar iki ayrı hastanede

uygulanmış. uygulanmış.

Bu anket, anestezistlerin yeni AAGBI rehberini Bu anket, anestezistlerin yeni AAGBI rehberini

okuyup okumadıklarıyla, kontrollerin hasta okuyup okumadıklarıyla, kontrollerin hasta

güvenliğini geliştirdiğine inanıp inanmadıklarıyla güvenliğini geliştirdiğine inanıp inanmadıklarıyla

ve rehberlerin mevcut durumda uygulanabilir ve rehberlerin mevcut durumda uygulanabilir

olup olmadığıyla ilgiliymiş. olup olmadığıyla ilgiliymiş.

Eğer son dönem rehberleriyle, tam bir Eğer son dönem rehberleriyle, tam bir

makine kontrolü yapılıyorsa, bu kontrol makine kontrolü yapılıyorsa, bu kontrol

‘kapsamlı’ bir kontrol olarak sınıflandırılır. ‘kapsamlı’ bir kontrol olarak sınıflandırılır.

‘Kısmi’ bir makine kontrolü ise anestezi ‘Kısmi’ bir makine kontrolü ise anestezi

makinesi kontrolü için bir miktar çaba sarf makinesi kontrolü için bir miktar çaba sarf

edilmiş olmasına rağmen, son dönem edilmiş olmasına rağmen, son dönem

rehberlerinden önemli aşamaların atlandığını rehberlerinden önemli aşamaların atlandığını

ifade eder. Üçüncü kategori olan ‘hiçbiri’ ise ifade eder. Üçüncü kategori olan ‘hiçbiri’ ise

makine kontrolü yapılmaması durumunda makine kontrolü yapılmaması durumunda

kullanılır.kullanılır.

BULGULARBULGULAR Bir günde her iki hastanede görevli olan Bir günde her iki hastanede görevli olan

anestezistlerle yapılan anketlerde %100 yanıt anestezistlerle yapılan anketlerde %100 yanıt oranı elde edilmiştir.oranı elde edilmiştir.

Bir katılımcı, operasyon sürecinde ve Bir katılımcı, operasyon sürecinde ve öncesinde makine kontrolü konusunda hiçbir öncesinde makine kontrolü konusunda hiçbir çaba göstermezken, katılımcılardan sadece çaba göstermezken, katılımcılardan sadece biri anket sabahında tam bir makine kontrolü biri anket sabahında tam bir makine kontrolü yaptığını belirtmiştir.yaptığını belirtmiştir.

Kısmi makine kontrolü yapan 39 katılımcının Kısmi makine kontrolü yapan 39 katılımcının da genel olarak atlanan birçok aşamayı da genel olarak atlanan birçok aşamayı atladığı görülmüştür.atladığı görülmüştür.

Bir çok anestezist ek monitorizasyon, Bir çok anestezist ek monitorizasyon,

ventilasyon fonksiyonu, alarm kontrolü, ventilasyon fonksiyonu, alarm kontrolü,

alternatif ventilasyon yöntemleri alternatif ventilasyon yöntemleri

bulundurma, oksijen hata alarmı ve bulundurma, oksijen hata alarmı ve

laringoskop gibi yardımcı ekipman laringoskop gibi yardımcı ekipman

bulundurma aşamalarını ihmal etmiştir. bulundurma aşamalarını ihmal etmiştir.

Katılımcıların en az %80’i yeni rehberlerde Katılımcıların en az %80’i yeni rehberlerde

okuduklarını uygulamayla birleştirmiştir. okuduklarını uygulamayla birleştirmiştir.

41 kişiden yalnızca 5’i vaka arası 41 kişiden yalnızca 5’i vaka arası

kontrol yapmakta (%12), sadece 11’i kontrol yapmakta (%12), sadece 11’i

(%27) bazı ek monitorizasyon şekillerini (%27) bazı ek monitorizasyon şekillerini

kontrol etmekte, yine 41 kişiden 11’i kontrol etmekte, yine 41 kişiden 11’i

(%27) alternatif ventilasyon (%27) alternatif ventilasyon

yöntemlerini kontrol etmektedir. yöntemlerini kontrol etmektedir.

Katılımcıların %27’si (11/41) diğer Katılımcıların %27’si (11/41) diğer

personelin yaptığı kontrollere personelin yaptığı kontrollere

güvenmemektedir. Fakat kalan %73’ü güvenmemektedir. Fakat kalan %73’ü

(30/41) diğerlerinin yaptığı kontrolleri (30/41) diğerlerinin yaptığı kontrolleri

kısmen güvenilir bulduğunu kısmen güvenilir bulduğunu

belirtmektedir. belirtmektedir.

Hiçbir katılımcı bir başkasının Hiçbir katılımcı bir başkasının

kontrolüne tamamen güvendiğini kontrolüne tamamen güvendiğini

belirtmemiştir. belirtmemiştir.

Katılımcılara, asistanlarının hangi Katılımcılara, asistanlarının hangi

kontrolleri yaptıklarını bilip bilmedikleri kontrolleri yaptıklarını bilip bilmedikleri

sorulduğunda sadece %34’ü (14/41) sorulduğunda sadece %34’ü (14/41)

detaylı bir bilgiye sahip olduğunu detaylı bir bilgiye sahip olduğunu

gösterebilmiştir. %61’i (25/41) asistan gösterebilmiştir. %61’i (25/41) asistan

kontrolleri hakkında sahip oldukları bilgiyi kontrolleri hakkında sahip oldukları bilgiyi

belirsiz olarak nitelerken, % 5’i yapılan belirsiz olarak nitelerken, % 5’i yapılan

kontroller hakkında hiçbir fikirleri kontroller hakkında hiçbir fikirleri

olmadığını kabul etmiştir. olmadığını kabul etmiştir.

Diğerlerinin yaptığı kontrollere kısmi olarak Diğerlerinin yaptığı kontrollere kısmi olarak

güvendiğini belirten anestezistlerin üçte güvendiğini belirten anestezistlerin üçte

ikisi (20/30) yapılan kontroller hakkında ikisi (20/30) yapılan kontroller hakkında

kesin bilgi verememektedir. Katılımcıların kesin bilgi verememektedir. Katılımcıların

%88’i (36/41) AAGBI kontrollerinin hasta %88’i (36/41) AAGBI kontrollerinin hasta

güvenliğini arttırdığını, %78’i ise bu güvenliğini arttırdığını, %78’i ise bu

kontrollerin kişisel olarak uygulanabilir kontrollerin kişisel olarak uygulanabilir

olduğunu düşünmektedir. olduğunu düşünmektedir.

Yorum yapmaları istendiğinde Yorum yapmaları istendiğinde

katılımcılardan biri; bir anestezi asistanın katılımcılardan biri; bir anestezi asistanın

tüm sorumluluğu üstlenmesi gerektiğini tüm sorumluluğu üstlenmesi gerektiğini

savunurken, dört katılımcı ise tüm savunurken, dört katılımcı ise tüm

kontrollerin güvenilirliğinin asistanların kontrollerin güvenilirliğinin asistanların

deneyimlerine dayalı olduğunu kabul deneyimlerine dayalı olduğunu kabul

etmiştir. Zamanın kısıtlı olması, yetersiz etmiştir. Zamanın kısıtlı olması, yetersiz

kontrollere sebep olan faktörlerden biri kontrollere sebep olan faktörlerden biri

olarak yorumlanmıştırolarak yorumlanmıştır

1992’de ele alınan orijinal veriler ile 1992’de ele alınan orijinal veriler ile

bugünkü bulguları kıyaslamak için bir bugünkü bulguları kıyaslamak için bir

çalışma yapılmıştır. Kontrol yapan çalışma yapılmıştır. Kontrol yapan

anestezistlerle yapmayanların kıyaslandığı anestezistlerle yapmayanların kıyaslandığı

bu çalışmada 2005 bilançosundaki kontrol bu çalışmada 2005 bilançosundaki kontrol

tamamlayan anestezistlerin oranının daha tamamlayan anestezistlerin oranının daha

yüksek olduğu gösterilmiştir.yüksek olduğu gösterilmiştir.

TARTIŞMA:TARTIŞMA: Birçok anestezist tarafından yapılan yetersiz Birçok anestezist tarafından yapılan yetersiz

makine kontrolünde 6 önemli nokta makine kontrolünde 6 önemli nokta gösterilmiştir: gaz boruları, gaz silindirleri, gösterilmiştir: gaz boruları, gaz silindirleri, rotametreler, oksijen hata alarmı, rotametreler, oksijen hata alarmı, vaporizatör sistemi ve ventilatör ayrılma vaporizatör sistemi ve ventilatör ayrılma alarmı. alarmı.

Bu çalışmada varılan sonuçlar ventilatör Bu çalışmada varılan sonuçlar ventilatör ayrılma alarmı ve oksijen hata alarmı ayrılma alarmı ve oksijen hata alarmı dışındaki tüm kontrollerde dramatik artışlar dışındaki tüm kontrollerde dramatik artışlar olduğunu göstermiştir. 1992 deki çalışmada olduğunu göstermiştir. 1992 deki çalışmada anestezistlerin %87.5 inin vaka arası kontrol anestezistlerin %87.5 inin vaka arası kontrol yapmadığını göstermiştir ve son çalışmada yapmadığını göstermiştir ve son çalışmada da bu konuda değişiklik yoktur (%88). da bu konuda değişiklik yoktur (%88).

Anestezistlerin çoğu makine kontrolünün Anestezistlerin çoğu makine kontrolünün

hastaların güvenliği açısından önemli olduğunu hastaların güvenliği açısından önemli olduğunu

kabul etse de, son yapılan çalışmanın sonuçları kabul etse de, son yapılan çalışmanın sonuçları

makine kontrol uygulamalarının son rehber makine kontrol uygulamalarının son rehber

bilgilerini nadiren yansıttığını göstermiştir. bilgilerini nadiren yansıttığını göstermiştir.

AAGBI rehberlerindeki son değişiklikler dikkate AAGBI rehberlerindeki son değişiklikler dikkate

alındığında, ek monitorizasyon kontrolü ve alındığında, ek monitorizasyon kontrolü ve

alternatif ventilasyon yöntemleri bulundurma alternatif ventilasyon yöntemleri bulundurma

gibi durumların oldukça zayıf olduğu görülür. gibi durumların oldukça zayıf olduğu görülür.

1992 den beri, makine kontrol uygulaması 1992 den beri, makine kontrol uygulaması

yaklaşımında bazı gelişmeler olmuştur. Bu yaklaşımında bazı gelişmeler olmuştur. Bu

çalışmadaki %2 (1/41) oranına kıyasla, orijinal çalışmadaki %2 (1/41) oranına kıyasla, orijinal

çalışmada hiçbir kontrol yapmayan çalışmada hiçbir kontrol yapmayan

anestezistlerin oranı %30’dur. Bununla birlikte anestezistlerin oranı %30’dur. Bununla birlikte

1992 de %10 oranında anestezist kapsamlı bir 1992 de %10 oranında anestezist kapsamlı bir

makine kontrolü yaparken, bu çalışmada bu makine kontrolü yaparken, bu çalışmada bu

oran % 2 (1/41)’dir. oran % 2 (1/41)’dir.

Bugünün kontrollerinin geçmişteki Bugünün kontrollerinin geçmişteki

rehberlere oranla daha önemli olduğu açıktır rehberlere oranla daha önemli olduğu açıktır

ve bu yüzden uygulamak daha fazla zaman ve bu yüzden uygulamak daha fazla zaman

almaktadır.almaktadır.

Yapılan bu çalışma, oksijen hata alarmı, Yapılan bu çalışma, oksijen hata alarmı,

ventilasyon ayrılma alarmı ve laringoskop ventilasyon ayrılma alarmı ve laringoskop

fonksiyonu dışındaki tüm alanlarda daha çok fonksiyonu dışındaki tüm alanlarda daha çok

kontrol yapmaya başladığımızı kontrol yapmaya başladığımızı

göstermektedir. Birçok aşamada gelişme göstermektedir. Birçok aşamada gelişme

kaydedilmiştir.kaydedilmiştir.

Bu çalışma makine kontrol rehberlerinin neden Bu çalışma makine kontrol rehberlerinin neden

doğru bir şekilde takip edilmediği konusunda doğru bir şekilde takip edilmediği konusunda

bilgi vermez. Eğer daha çok anestezist bilgi vermez. Eğer daha çok anestezist

yaptıkları kontrolleri açıkça rapor ederse, daha yaptıkları kontrolleri açıkça rapor ederse, daha

çok ekipman deneyimine sahip olurlar ve çok ekipman deneyimine sahip olurlar ve

yayınlanan rehberlere daha sıkı bir şekilde bağlı yayınlanan rehberlere daha sıkı bir şekilde bağlı

kalırlar. Bu çalışmaya katılanların %78’i mevcut kalırlar. Bu çalışmaya katılanların %78’i mevcut

zamanda uygulanabilir olduğunu düşünse de, zamanda uygulanabilir olduğunu düşünse de,

belki de anestezistler bu kontrolleri yapmak için belki de anestezistler bu kontrolleri yapmak için

yeterli vakit olmadığını düşünmektedirler. yeterli vakit olmadığını düşünmektedirler.

Anestezistler arasında hasta güvenliği için Anestezistler arasında hasta güvenliği için bazı kontrollerin daha önemli olduğuna ve bazı kontrollerin daha önemli olduğuna ve diğer önemli olmayanların atlanabileceğine diğer önemli olmayanların atlanabileceğine dair bir algılama söz konusudur. dair bir algılama söz konusudur.

Anestezi makinesi hatalarının doğrudan Anestezi makinesi hatalarının doğrudan ortaya çıkmış bir sonucu olarak görülen ortaya çıkmış bir sonucu olarak görülen önemli olumsuz durumlar öyle nadir önemli olumsuz durumlar öyle nadir görülmektedir ki, anestezistler kapsamlı bir görülmektedir ki, anestezistler kapsamlı bir kontrol yapmaya gerek olmadığına kontrol yapmaya gerek olmadığına inanabilmektedir. inanabilmektedir.

Bir çalışmada, 267 anestezistle görüşülmüş Bir çalışmada, 267 anestezistle görüşülmüş ve güvenlik rehberlerini uygulamama ve güvenlik rehberlerini uygulamama sebepleri sorgulanmıştır. En güçlü nedenin sebepleri sorgulanmıştır. En güçlü nedenin alışkanlık olduğu sonucuna varılmıştır.alışkanlık olduğu sonucuna varılmıştır.

5600 önemli olay raporunun analizini takiben 5600 önemli olay raporunun analizini takiben

Avustralya Olay İnceleme Çalışması ekipman Avustralya Olay İnceleme Çalışması ekipman

kontrol hatalarının, daha sıklıkla yorgunluktan kontrol hatalarının, daha sıklıkla yorgunluktan

kaynaklandığını rapor etmiştir. Yani AAGBI kaynaklandığını rapor etmiştir. Yani AAGBI

rehberlerinin diğer önemli özelliklerinden biri rehberlerinin diğer önemli özelliklerinden biri

de, deneyimli bir anestezi asistanının makine de, deneyimli bir anestezi asistanının makine

kontrolüne atanmasına izin vermesidir. Fakat kontrolüne atanmasına izin vermesidir. Fakat

bu kontrollerin, doğruluğundan emin olan bu kontrollerin, doğruluğundan emin olan

anestezistlerin sorumluluğu olduğunu da anestezistlerin sorumluluğu olduğunu da

belirtmektedir. belirtmektedir.

Sonuçta, 13 yıl öncesine göre Sonuçta, 13 yıl öncesine göre

daha çok anestezist makine daha çok anestezist makine

kontrolü yapmaktadır ve kontrolü yapmaktadır ve

kontroller konusunda daha çok kontroller konusunda daha çok

sorumluluk üstlenmektedir. sorumluluk üstlenmektedir.

Bununla birlikte 2004’te yayınlanan yeni Bununla birlikte 2004’te yayınlanan yeni

rehberlerdeki bilgilerin çoğunun atlandığının rehberlerdeki bilgilerin çoğunun atlandığının

görülmesiyle yapılan kontrollerin mükemmelden görülmesiyle yapılan kontrollerin mükemmelden

çok uzak olduğu ortaya çıkmıştır. çok uzak olduğu ortaya çıkmıştır.

Makine kontrolündeki bu yeni adımlar Makine kontrolündeki bu yeni adımlar

anestezistler tarafından bir kontrol alışkanlığı anestezistler tarafından bir kontrol alışkanlığı

haline gelene kadar pekiştirilmelidir. Bu amacın haline gelene kadar pekiştirilmelidir. Bu amacın

gerçekleşmesi için yeni rehberler yayımlama gerçekleşmesi için yeni rehberler yayımlama

dışında bir şeyler yapılması gerektiği açıktır.dışında bir şeyler yapılması gerektiği açıktır.

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…