ANESTESIA REGIONAL EN OFTALMOLOGIA

OLGA NATALIA LOPEZ OTERO

Residente Anestesiología y Reanimación UIS

ASPECTOS HISTORICOS

1846 : Thomas Green Morton Dietileter 1884: gotas de cocaina Koller Infiltraciones de cocaina Halsted Knapp descripcion de bloqueo similar al peribulbar con

cocaina 1905 :libro de anestesia regional 1934 Atkinson: bloqueo retrobulbar usando procaina 1986: bloqueo peribulbar 1990:redescubrimiento tecnica subtenoniana ---1956

Swan 1990 anestesia topica

GENERALIDADES TERMINOLOGIA RETROBULBAR Longitud de la aguja ? Intraconal, Ubicación de la aguja con respecto al globo

ocular PERIBULBAR Fuera del cono RETROPERIBULBAR PARABULBAR Subtenoniano

INDICACIONES

De elección en Cx de ojo excepto cuando esté contraindicada Cuando el paciente este confortable y este dispuesto a

permanecer en una posición por el tiempo que se requiera Preferencias del cirujano ,el tipo de Cx y preferencias del paciente

CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS

NiñosQue el paciente se rehúse

Infección de la orbitaMovimientos oculares no controlados

Estornudos o tos no controladosProblemas psiquiátricos

Problemas de comunicación

VENTAJAS

Menores alteraciones de las funciones fisiológicas del paciente,

Es una técnica economica, y simple, Permite una ambulación más temprana, Buena akinesia, analgesia intra y postoperatoria, Menos complicaciones pulmonares, de náuseas y vómito,

menos respuesta hormonal y metabólica al stress (menos aumento de cortisol plasmático o hiperglicemia),

Gran aceptación cuando existe buena preparación sicológica del paciente.

Estudios sobre mortalidad no han demostrado diferencia entre las técnicas de anestesia general y regional

PREPARACION DEL PACIENTE

Valoración previa del paciente No hay recomendación en el paciente que recibe

anticoagulantes LA ojos largos mayor incidencia de estafiloma y

mayor riesgo de puncionar el globo Explicar los riesgos y técnica al paciente

MONITOREO DEL PACIENTE

PulsooximetriaEKGAcceso venosoEquipo de Reanimaciòn , Medicamentos

SEDACION Bloqueo orbitario puede producir mucho dolor

Riesgos de la sedación profunda: APNEA HIPOXEMIA MOVIMIENTOS DESENFRENADOS VOMITO ASPIRACION

No sedar al paciente profundamente: Dolor al puncionar globo ocular, musculo, nervio,

periostio. Desayuno ligero 22,000 pacientes sin regurgitación o

aspiración

Midazolam (1-2mg) Tiopental 25-75 mg Remifentanil 20 -40 ug Fentanil 50-100 ug Garantizar suplemento de oxigeno

ANATOMIA ORBITARIA

PUNTOS CLAVE Estructura irregular Pared lateral >longitud que la

medial El margen lateral orbital mas

posterior que el medial, el superior es mas anterior que el inferior.

Mas hacia arriba y hacia lateral Volumen de la orbita 26cc Volumen del globo ocular 6-7 cc

ANATOMIA ORBITARIA

REGION CANTAL REGION INFERO TEMPORAL

ANATOMIA ORBITARIA

5-10 MM Aguja 1 pulgada 15-20 MM Aguja1,5 pulgadas 15-20%

Vaina dural que rodea el N. óptico

ANATOMIA ORBITARIA

Inyección intravascular. Hemorragia

ANATOMIA ORBITARIA

N. troclear. N. nasociliar

LONGITUD AXIAL Longitud axial y equivalente esférico

RELACION OJO-ORBITA

LO QUE PUEDE DISMINUIR EL DOLOR

Aguja delgada 25 en promedio 1 pulgada

Temperatura del anestésico 35 grados Velocidad de la inyección 15.25 segundos por centímetro

LAS AGUJAS

Orbita 42-54mm Porción mas peligrosa 7 mm del anillo de

Zinn Aguja de 1,5 pulgadas 38 mm Aguja 1,25 pulgadas 32 mm 5-20% de

lesión Aguja de 1 pulgada menor riesgo

Angulacion de la aguja: controversial

SOLUCIONES EMPLEADAS PARA BLOQUEOS

Depende: Riesgo de miotoxicidad Duración necesidades del procedimiento

Lidocaína al 1%:procedimientos cortos que no requieran aquinesia

Bupivacaina 0.75% procedimientos largos Concentraciones mas altas >riesgo de miotoxicidad Lidocaína al 4%: bloqueos intraconales Hialuronidasa :acelera el bloqueo y mejora la

calidad, Facilita difusión de anestésico, miotoxicidad?? 1 unidad por cc de anestésico utilizado Uso de epinefrina?? 1:300.000 o 1:400.000 Clonidina 1ug/kg mejora analgesia postoperatoria no aumenta la incidencia de efectos

adversos

TECNICAS

INTRACONAL

Posición supina Barbilla neutral Mirada neutral Habón en piel lidocaína al

0.1% o gotas de anestésico local

INTRACONAL

Palpación de muesca región inferior temporal

Angulo C variable Aceptable movimientos oculares y

de aguja para verificación que el globo ocular este libre

Aguja nunca mas profunda de 5-10 mm posterior al globo ocular

Aguja mas alla del ecuador ,se gira 180 grados dirigida hacia el cono

Volumen de 4-5 ml Bloqueo del facial Oblicuo superior 35mm Balón de Honan 10minutos

INTRACONAL

INTRACONAL

INTRACONAL

EXTRACONAL

INFEROTEMPORAL Aguja se inserta tan lateral como sea

posible Aguja de 1 pulgada Debajo del globo ocular cambia dirección 5ml

EXTRACONAL

SUPERIOR NASAL Unión del tercio medio con los 2

externos a nivel de la escotadura Probabilidad de herir el musculo

oblicuo superior Riesgo de perforación de globo ocular

EXTRACONAL

CANTAL Posicion Entre la carúncula y el canto medial Inserción apuntando hacia la pared

medial se retira 1 mm y avanza Inserción muy profunda: seno

etmoidal

EXTRACONAL

CANTAL 3-5 ml De eleccion en ojos con

longitud axial mayores

INTRACONAL vs EXTRACONAL

Eficacia similar con volumenes adecuados Mayor seguridad con el extraconal

INTRACONAL vs EXTRACONAL

INTRACONAL vs EXTRACONAL

INTRACONAL vs EXTRACONAL

INTRACONAL vs EXTRACONAL

COMPLICACIONES

Falla del bloqueo Abrasión corneal Quemosis Hemorragia conjuntival Daño de vasos : hemorragia retrobulbar Perforación y penetración del globo Daño del nervio óptico Daño de músculos extraoculares

COMPLICACIONES SISTEMICAS Toxicidad sistemica Bloqueo central

HEMORRAGIA RETROBULBAR

PERFORACION Y PENETRACION DEL GLOBO OCULAR

PENETRACION PERFORACION

ANESTESIA SUBTENONIANA

GENERALIDADES

Alternativa simple, segura, eficaz y versátil. Turnbull describió la técnica por primera vez

en 1884 Puede que no bloquee el musculo oblicuo

superior No hay recomendaciones en cuanto a

pacientes usuarios de antiplaquetarios. Puede ser difícil en antecedentes de

infección, trauma orbitario o cirugías previas Usos: Cx catarata Cx Vitreorretina Fotocoagulación panrretiinal Cx Estrabismo Tabeculectomia

CAPSULA DE TENON

Membrana que envuelve el globo ocular y lo separa de la grasa orbitaria

Es separado de la superficie exterior por el espacio epiescleral

Anteriormente se funde con la esclera

Posteriormente con las meninges alrededor del nervio optico

Está constituida por fibras de colágena y fibras elásticas, agrupadas en fascículos en distintas direcciones . No transparente. La ordenación se va haciendo más regular a medida que llega al limbo esclerocorneal.

La inervación nervios ciliares posteriores largos y cortos

CAPSULA DE TENON

TECNICA

Anestesia tópica (proximetacaina 0.5% tetracaina 0.5%)

Lavado ocular con iodo povidona acuosa 5% Especulo de parpados o dedos de ayudante

para mantener parpados abiertos Se sujetan la conjuntiva y la capsula de

tenon con una pinza sin dientes Se realiza una incision (5-10 mm afuera del

limbo) pequeña atravez de estas dos capaz con exposicion de la esclera

Se inserta una canula numero 19 25mm de largo forma curva

Se infiltra anestesico Por medio de una cánula se infiltra

anestésico 3-5 ML Aquinesia a los 5 minutos

VARIACIONES DE LA TECNICA

CANULAS • Metal o plástico

VARIACIONES DE LA TECNICA

ACCESO A LA CAPSULA DE TENON

SUPERONASALSUPEROTEMPORALINFEROTEMPORAL

ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL

Lidocaina 2%articaine 2% el etidocaine prilocaine

mepivacaine levobupivacaine

Mezclas lidocaína bupivacaina

VOLUMEN DEL ANESTESICO LOCAL

1-11 ml3-5ml> Volumen >aquinesia

USO DE EPINEFRINA??

USO DE HIALURONIDASA??

COMPLICACIONES MENORES Dolor durante la inyección 44% Quemosis: inyección anterior del anestésico Cuando la capsula no se diseca adecuadamente y volumen grande de anestésico. 25-60% 100% cánulas cortas Aplicación de presión digital Hemorragia subconjuntival 20 -100% según la cánula utilizada MAYORES Paresia muscular Hemorragia retrobulbar Perforación globo ocular Lesiones de músculos recto inferior y medio : cánula Inyección subaracnoideo del anestésico a través de la vaina

del nervio óptico Ruptura de la capsula de tenon :anestésico intraconal Celulitis orbitaria

BIBLIOGRAFIA