anestesia para la cirugía de la escoliosis. estudio...

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 24-43) FORMACIÓN CONTINUADA

Resumen

La deformidad de la columna se asocia con alteraciones,en ocasiones graves, de la función respiratoria y cardiaca.Estas alteraciones, junto con la patología propia de laenfermedad causal de la deformidad –por ejemplo en lasdeformidades secundarias a las enfermedades neuromus-culares– son factores de riesgo que modifican el pronósti-co anestésico-quirúrgico de los pacientes con escoliosis.

Desde el punto de vista anestesiológico es importante reali-zar una cuidadosa evaluación preoperatoria con el fin de iden-tificar a los pacientes de riesgo, para disminuir la morbimor-talidad asociada a la correción quirúrgica de su deformidad.

Deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el ries-go de lesión de la función espinal o lesión medular. Elmanejo del paciente en posiciones anómalas, el riesgo aso-ciado de hipotermia, secundaria a la exposición de un grancampo quirúrgico con una cirugía de larga duración, y elsangrado total, que en ocasiones puede superar la volemiadel paciente.

En la cirugía de la escoliosis es muy probable que todasestas condiciones puedan asociarse en un mismo procedi-miento, obligándonos por ello a ser cuidadosos en la moni-torización intraoperatoria, sobre todo en la de la funciónespinal, en la elección de una técnica anestésica adecuaday en un correcto seguimiento de la evolución postoperato-ria inmediata para prever todas las posibles complicacio-nes que nos puedan aparecer. Por su carácter multidisci-plinar, se trata de una cirugía en la que es imprescindiblela colaboración entre los diferentes equipos participantespara asegurar el éxito del procedimiento.

Palabras clave:Cirugía de escoliosis. Manejo anestésico. Evaluaciónpreoperatoria. Complicaciones postoperatorias. Enfermedadesneuromusculares.

Anesthesia for scoliosis surgery:preoperative assessment and riskscreening of patients undergoingsurgery to correct spinal deformity

Summary

Spinal column deformity is associated with poten-tially serious alterations of respiratory and cardiacfunction. Such alterations, in association with theunderlying disease that caused the deformity—suchas neuromuscular disease—are risk factors thataffect the prognosis for scoliosis patients undergoinganesthesia and surgery. It is important for the anes-thesiologist to carry out a detailed preoperativeassessment to identify patients at risk with the aim ofdecreasing morbidity and mortality related to sur-gical correction of deformities.

Of paramount importance is awareness of the riskof injury to the spinal cord that will affect function.Other issues are how to manage the patient in anom-alous positions, the risk associated with hypothermiasecondary to exposure of a large surgical field for along period, and bleeding, which can sometimes exce-ed the patient’s total volume.

In the case of scoliosis surgery, all those situationsmay converge, obliging us to provide careful intra-operative monitoring, particularly of spinal function;to choose the appropriate anesthetic technique; andto maintain vigilance during the early postoperativeperiod to foresee possible complications. Because sco-liosis surgery is multidisciplinary, several teams mustwork together to assure success.

Key words:Scoliosis surgery. Anesthetic management. Preoperativeassessment. Postoperative complications. Neuromusculardiseases.

Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorioy selección de pacientes de riesgo en la cirugíade las deformidades raquídeas

M. J. Colomina**, C. Godet*

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Unidad de Estudio para la Patología del Raquis. Hospital Universitario Vall d´Hebron.Área de Traumatología. Barcelona.

*Jefe clínico. **Médico adjunto.

Correspondencia:María José Colomina SolerServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario Vall d´Hebron. Área de Traumatología.Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 BarcelonaE-mail: [email protected] / [email protected]

Aceptado para su publicación en noviembre de 2004.

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M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgoen la cirugía de las deformidades raquídeas

I. IntroducciónII. Cambios en la función respiratoria

III. Cambios en la función cardíacaIV. Valoración preoperatoria generalV. Monitorización per/postoperatoria

VI. Valoración de la técnica anestésicaVII. Manejo de las pérdidas hemáticas

VIII. Complicaciones perioperatoriasIX. Conclusiones

I. Introducción

La anestesia para la cirugía de las deformidades delraquis ha pasado a ser habitual en la práctica clínica,aunque, quizá es menos frecuente el manejo de pacien-tes con deformidades raquídeas secundarias, por sermenor su incidencia (un 35% del total según algunasde las series consultadas)1-4, por tener magnitudesangulares importantes y complejas, y por presentar lospacientes un mayor riesgo anestésico-quirúrgico aso-ciado5.

La asociación de patología respiratoria, cardiocircu-latoria y el estadio evolutivo de su propia enfermedadcausal, nos obligan a ser cuidadosos en la evaluaciónpreoperatoria del paciente, para poder establecer nive-les de gravedad según el tipo de propuesta quirúrgicaal que tengan que ser sometidos6,7.

Desde el punto de vista anestésico deberemos detener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesión dela función espinal o lesión medular; el manejo delpaciente en posiciones anómalas (la mayor parte deellos estarán colocados en decúbito prono y sometidosa tracción); el riesgo asociado de hipotermia8, secun-daria a la exposición de un gran campo quirúrgico yuna cirugía de larga duración; y el sangrado total, queen ocasiones supera la volemia del paciente5.

Como sabemos, la deformidad de la columna sepuede asociar con alteraciones, en ocasiones graves,de la función respiratoria y cardiaca. Estas alteracio-nes, junto con la patología propia de la enfermedadcausal de la deformidad –por ejemplo en las deformi-dades secundarias a las enfermedades neuromuscula-res– son factores de riesgo que modifican el pronósti-co anestésico-quirúrgico de los pacientes conescoliosis7. Todos los autores coinciden en señalar quelos factores de riesgo más importantes a tener en cuen-ta estarán relacionados con las alteraciones de la fun-ción respiratoria y la función cardiovascular, así comocon las alteraciones que se derivan de la enfermedadcausal de la deformidad7,9,10.

El conocimiento de las particularidades asociadastanto a la cirugía, como a las características de lospacientes, constituye en la actualidad un desafío para

los anestesiólogos, tanto en la correcta valoración pre-operatoria como durante el período preoperatorio, pro-porcionando unas condiciones óptimas para la correc-ta monitorización de la función espinal y, en el períodopostoperatorio, conociendo las posibles complicacio-nes que puedan aparecer.

II. Cambios en la función respiratoria

En la alteración de la función respiratoria de laescoliosis coexisten las alteraciones secundarias a ladeformidad esquelética y las propias de la enfermedadcausal.

Deformidades esqueléticas

La curva escoliótica induce cambios en el aparatorespiratorio que se pueden agrupar en tres apartados:alteración de la mecánica respiratoria, alteración gaso-métrica e hipertensión pulmonar. Estas alteraciones nose producen aisladamente, sino que se instauran deforma progresiva y estarán relacionadas con la evolu-ción de la deformidad11-14.

a) Alteración de la mecánica respiratoria.La defor-midad modifica la posición de las costillas, se hori-zontalizan las de la concavidad de la deformidad y seangulan y rotan las de la convexidad y, al mismo tiem-po, disminuye el diámetro anterio-posterior del tórax.Esta alteración produce un defecto de acoplamientoentre la musculatura respiratoria y la caja torácicaanormal, con una disminución de la movilidad deltórax y una pérdida de capacidad de la mecánica res-piratoria para adaptarse a cambios respiratorios rápi-dos7,14 (Figura 1a, 1b).

Al mismo tiempo, la deformidad condiciona queexistan zonas pulmonares comprimidas y mal desarro-lladas cuyos alveolos estarán próximos a su volumende cierre. El resultado funcional será la disminución dela complianza tóraco-pulmonar y la instauración de unsíndrome restrictivo que será más grave si la deformi-dad es de localización torácica, cuanto mayor númerode vértebras se vean involucradas y si además existecifosis.

Los pacientes con escoliosis muestran una disminu-ción de los volúmenes pulmonares, fundamentalmentede la capacidad vital (CV). La capacidad pulmonartotal (CPT) y el volumen de reserva (VR) estarán pocoafectados11,14,15.

b) Alteraciones gasométricas.La anormalidad en elintercambio gaseoso asociado a la escoliosis es lahipoxemia: se producen diferencias regionales en ladistribución de la ventilación y la perfusión pulmonar,alterándose la normal relación ventilación/perfusión

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

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con zonas de efecto shunt como alteración primaria.La diferencia alveolo - arterial de oxígeno estará incre-mentada y habrá una escasa respuesta al CO2 por dis-minución de la compensación ventilatoria16.

En fases más tardías debido al defecto ventilatoriorestrictivo, los pacientes desarrollarán un modelo de res-piración superficial y taquipnea para disminuir el traba-jo respiratorio. Este patrón ventilatorio aumentará larelación espacio muerto/volumen corriente conduciendoa una hipoventilación alveolar con hipercapnia7,12,14.

En fases evolucionadas de la enfermedad se eviden-ciará una reducción en la PaO2 con una normalidad enla PaCO2. A medida que la deformidad progresa seproducirá además hipercapnia. La aparición de lahipercapnia será un signo de fallo de los mecanismoscompensatorios ventilatorios7,17.

c) Hipertensión pulmonar.En las áreas pulmonaresmal desarrolladas y comprimidas por la deformidad dela caja torácica, el flujo sanguíneo puede circular porlos vasos extra-alveolares, con un incremento de lasresistencias vasculares pulmonares (Figura 1b). Esteincremento de resistencias conducirá a una hiperten-sión pulmonar, que podrá ser reversible con la correc-ción de la deformidad18,19.

Por otra parte, en la escoliosis, el número de unida-des vasculares por acinos pulmonares es menor que enlos pulmones normales. La causa principal de estaanomalía sería el desigual desarrollo del lecho vascu-lar pulmonar como resultado de la deformidad de lacaja torácica. El conjunto de estas alteraciones serámucho más importante en las deformidades que se ini-cian en edad temprana y que no han recibido trata-miento14,18 (Figura 1b).

Todos estos cambios son de instauración lenta yparalelos a la evolución de la deformidad, no son clí-nicamente detectables hasta en fases avanzadas. El tra-tamiento adecuado de la escoliosis impedirá la instau-ración de la hipertensión pulmonar7.

A modo de resumen podríamos decir que las altera-ciones de la función respiratoria estarán relacionadascon los grados y localización de la curva, la etiologíay la edad en que se inicia la deformidad18,20.

• Los volúmenes pulmonares y la complianza tóra-co-pulmonar serán inversamente proporcionales a lamagnitud angular21,22.

• Las curvas torácicas serán las de mayor repercu-sión ventilatoria por la deformidad del tórax que con-llevan7,14.

• En las curvas inferiores a los 65º de etiologíaidiopática no es frecuente que se evidencien altera-ciones respiratorias ni hipertensión pulmonar18,19

(Figura 2a).• Los pacientes con escoliosis iniciadas en edades

tempranas (antes de los nueve años) pueden tener unamayor incidencia de hipertensión pulmonar y altera-ción de la mecánica respiratoria14,15,17.

Alteraciones debidas a las anormalidades de laenfermedad causal

En este apartado describiremos las alteraciones res-piratorias de las enfermedades neuromusculares porser las que, de forma más grave, van a afectar a la fun-ción respiratoria.

Fig. 1. Ejemplo de la deformidad esquelética y posición de las costillas:horizontalización de las de la concavidad de la deformidad. Angulación yrotación de las de la convexidad. Comparación de dos casos de diferenteetiología: 1a: etiología idiopática. 1b: secundaria a tetraparesia espástica.

1a

1b

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Estas alteraciones respiratorias estarán condiciona-das a:

a. Una alteración en el control central de la respira-ción

b. Una pérdida de la función muscular por lesión delas motoneuronas (de las astas anteriores y de los parescraneales), denervación, lesión medular o por miopa-tía, que producen debilidad muscular o rigideces comoresultado final.

c. Una incapacidad para la tos y protección de la víaaérea.

El deterioro de la función respiratoria dependerá dela pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria, quepodrá afectar tanto a la inspiración como a la espira-ción9,23-26.

Las anormalidades de la función respiratoria tam-bién se podrán agravar al sumarse la alteración de losmecanismos de defensa de la vía aérea, con pérdida delos reflejos laríngeos y faríngeos, que junto con ladebilidad muscular condicionarán una tos ineficaz, yfacilidad para la broncoaspiración.

En general el pronóstico de la escoliosis secunda-ria a una enfermedad neuromuscular es peor que el

de la escoliosis idiopática, y en menos años evolu-cionará hacia el fallo respiratorio. Curvas de más de30º pueden tener un grave deterioro respiratoriocomo sucede en las distrofias musculares23,27,28 (Figu-ra 2a, 2b).

Así pues, la alteración de la función respiratoriaestará en relación con la evolución de la enfermedadcausal. Inicialmente:

- La pérdida de la fuerza de la musculatura inspira-toria reducirá la CV.

- La pérdida de la fuerza de la musculatura espira-toria reducirá el VR espiratorio. El volumen residualpodrá estar aumentado o ser normal (Figura 2b).

- La capacidad residual funcional (CRF) y la com-plianza tóraco-pulmonar permanecerán en los límitesde la normalidad (Figura 2b).

Y, cuando la afectación muscular progresa:- La CV y la CPT estarán gravemente reducidas.- La CRF y la complianza tóraco-pulmonar se

encontrarán también deterioradas.En estadios muy evolucionados el volumen corrien-

te puede llegar a ser igual a la CV, por lo que elpaciente no dispondrá de VR9,23,25,29.

Las propiedades elásticas del pulmón se alterarántambién secundariamente a la reducción de la expan-sión torácica, por lo que la complianza tóraco-pulmo-nar estará reducida. Se ha comprobado que si la pará-lisis muscular afecta al diafragma la reducción de laCV será mucho más importante y podrá llegar hastavalores que se encontrarán entre un 30-40%, o inclusomenores del 30%23,28-31.

Los cambios de posición también afectarán a losvalores de la CV. De la posición de pie a sentado o adecúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un50% con respecto al valor de referencia. Esto esimportante cuando se pierde la capacidad de la marchay el paciente permanece en una silla de ruedas o endecúbito supino7,9,32.

En determinadas etiologías como la parálisis cere-bral y la enfermedad de Duchenne, al deterioro venti-latorio se añaden, además, alteraciones en el controlcentral de la respiración. Una alterada respuesta alCO2 puede ser más precoz que la reducción de la CV,indicando un deterioro del centro automático de la res-piración6,28,31.

Todo el conjunto hace que las alteraciones gaso-métricas sean más graves y precoces en las deformi-dades de etiología neuromuscular que en las idiopáti-cas y que se disponga de escasa reserva respiratoriaante cualquier situación que requiera un incrementode las necesidades de O2. Además, las alteracionesrespiratorias hacen que estos pacientes sufransobreinfecciones pulmonares de repetición y bronco-aspiraciones frecuentes, condiciones todas ellas que

Fig. 2. Registro gráfico del espirograma. Comparación entre dos situacio-nes: 2a: espirograma normal. 2b: espirograma de un paciente con un trans-torno restrictivo grave. Llama la atención el tiempo que necesita para recu-perar la línea base del trazado después de una espiración/inspiraciónmáxima.

2a

2b


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agravarán las complicaciones que puedan aparecertanto en el periodo peroperatorio como en el posto-peratorio, si se les somete a la cirugía correctora desu deformidad28,33-35.

III. Cambios en la función cardiovascular

Las alteraciones cardiovasculares se pueden atribuira dos causas: a la deformidad de la caja torácica y a laenfermedad causal de la escoliosis10.

Alteraciones secundarias a la deformidad de la cajatorácica

Las alteraciones más significativas estarán relacio-nadas con las escoliosis torácicas y muy especialmen-te cuando existe una cifosis sobreañadida (Figura 1).Las grandes deformidades impiden una normal posi-ción y función de las estructuras mediastínicas, afec-tando al pericardio y grandes vasos incluyendo la arte-ria pulmonar. En grandes deformidades se puede llegara limitar el llenado ventricular simulando una situa-ción de pericarditis constrictiva crónica. El resultadosería una pérdida de capacidad para incrementar elgasto cardiaco secundario a los aumentos de la precar-ga ventricular36.

En algunos pacientes con grandes deformidades, enlos que se han producido cambios en los vasos pulmo-nares (aún en ausencia de hipoxemia) con hipertensiónpulmonar, pueden desarrollar fallo ventricular derechoy tener disminuida la reserva cardiaca. Estas circuns-tancias obligarán a reconsiderar la cirugía si el pacien-te es tributario de ella36-38.

Alteraciones secundarias a la enfermedad causal dela escoliosis

En las escoliosis idiopáticas tienen especial interéslas alteraciones cardiovasculares que han permanecidoasintomáticas. De forma excepcional, Primiano et al39,describieron un aumento de las resistencias vascularespulmonares asintomáticas en adolescentes con escolio-sis, independientemente de la severidad de la curva.Hirschfeld et al40 destacaban el aumento en la inciden-cia (hasta un 25%) de prolapso de la válvula mitral sinclínica previa, al igual que otros autores41-44.

Se cree que estas anormalidades cardio-pulmonaresse desarrollan de forma paralela a la deformidad, comorespuesta a los cambios estructurales torácicos. Es pro-bable que durante la sexta semana embrionaria aparez-ca un defecto en el desarrollo del colágeno, que podrádar lugar simultáneamente a las anormalidades esque-léticas y al prolapso de la válvula mitral45,46.

También es conocida la asociación de malformacio-nes cardiacas (principalmente cianosantes y coartaciónaórtica) y escoliosis. Varias podrían ser las causas: untranstorno embrionario, la edad y el tipo de cirugíacorrectora de la cardiopatía con toracotomías izquier-das, o el déficit de oxigenación vertebral por la car-diopatía cianosante47,48.

En las distrofias musculares puede haber unadegeneración del miocardio produciendo una mio-cardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitralpor disfunción de la musculatura papilar y arrit-mias. Las anormalidades miocárdicas son más fre-cuentes en el ventrículo izquierdo, pero en algunoscasos se afecta también el ventrículo derecho que,junto con la disminución de la precarga por la inac-tividad física, conducen al fallo cardiaco congesti-vo. La enfermedad de Duchenne es la más repre-sentativa del grupo; presenta en un 80% de loscasos afectación cardiaca que se hace más severacoincidiendo con la pérdida de la marcha49,50. En ladistrofia de Emery-Dreifuss se añaden ademástranstornos de la conducción cardiaca dando lugar abloqueos aurículo-ventriculares que pueden ocasio-nar síncopes51. En la enfermedad de Steiner puedenasociarse también miocardiopatías con transtornosde la conducción.

La ataxia de Friedreich y en enfermedades con simi-lares alteraciones fenotípicas, se acompaña de miocar-diopatia hipertrófica, en ocasiones con áreas de isque-mia miocárdica y arritmias. Estas enfermedades tienenriesgo de muerte súbita secundaria al desarrollo dearritmias malignas52,53.

IV. Valoración preoperatoria general

Para la valoración del riesgo anestésico-quirúrgicose tiene que estudiar como complemento a la historiaclínica quirúrgica:

- La función respiratoria (Tabla I) (Figura 2).- La función cardiovascular (Tabla II).- Las particularidades de la enfermedad causal

(Tabla III).- La patología asociada sin relación a la deformidad

(Tabla III).

V. Monitorización per/postoperatoria

Deberemos de aplicar técnicas de monitorización, lamayor parte de ellas invasivas, teniendo en cuenta lascaracterísticas específicas de la cirugía: posición delpaciente, pérdida hemática, larga duración, etc. (TablaIV).

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Monitorización de la función espinal

Con el desarrollo de los diferentes tipos de instru-mentación para la corrección de la escoliosis y el ini-cio de nuevas técnicas de mayor agresividad quirúrgi-ca, empezaron a aparecer en la literatura algunos casosde lesión medular grave y paraplejia. La incidencia deestas lesiones se situaba inicialmente entre el 3,7-6,9%54,55. Esta complicación pudo ser reducida si seutilizaban técnicas de monitorización neurofisiológicaintraoperatoria (MIO) a cifras del 0,5%56. La AcademiaAmericana de Neurología57 ha elaborado unas directri-ces sobre la MIO para esta cirugía y considera el usode estas técnicas como una herramienta segura y efi-caz en aquellas situaciones clínicas donde exista unriesgo importante para el sistema nervioso. Actual-mente, en este tipo de cirugía, se considera imprescin-dible para controlar la función espinal57.

La MIO detecta alteraciones en la función de lamédula espinal de forma precoz, para que el cirujanopueda corregir la situación, antes de que se produzcauna lesión irreversible.

Un déficit motor es más grave funcionalmente para elpaciente que un déficit sensitivo. Esta afirmación esimportante de cara a considerar el tipo de monitorizacióna utilizar. Para los anestesiólogos también es importanteconocer los diferentes métodos de MIO y cómo influyela técnica anestésica para la interpretación de los resulta-dos. De ahí, el explicar a continuación los principalesmétodos disponibles actualmente con sus características.

1. Generalidades.Al principio, la causa de la lesiónse relacionó principalmente con las maniobras demanipulación mecánica de la columna vertebral y lasestructuras vasculares correspondientes. Se pudo com-probar en diferentes estudios que la susceptibilidad dela médula espinal a la lesión se relacionaba con la dis-

TABLA IEvaluación preoperatoria respiratoria previa cirugía de escoliosis

Valoración respiratoria preoperatoria

Mínima

Anamnesis

Radiografíade tórax

Test de funciónpulmonar(Figura 2)

Opcional

Gasometríaarterial

Contraindicada cirugía (cuando se combinen dos o más de estas situaciones)

CVF < 40%Cardiopatía

CVF: Capacidad Vital Forzada; CPT: Capacidad Pulmonar Total; FEV1: Volumen máximo espirado durante el primer segundo; PaO2: Presión parcial de oxígeno en sangrearterial; PaCO2: Presión parcial de anhidrido carbónico en sangre arterial, SaO2: Saturación de oxígeno por pulsioximetría.

Valorar:- sobreinfecciones respiratorias - transtornos de la deglución,broncoaspiraciones y tos inefi-caz.

Reciente

Espirometría: valorar la morfo-logía (Figura 2b)

Único test de función respirato-ria en pacientes que no colabo-ran.

PaO2 60 mm HgAbordaje anterior

Frecuencia respiratoria > 20 xNeumonías de repetición

No tolerancia al esfuerzoIncapacidad para toser/deglutir

Si hay cifosis sobreañadida con hundimiento esternal en el perfil, se tiene que estudiar el diáme-tro antero-posterior del tórax.

Existe controversia sobre si la cirugía puede mejorar o empeorar la función pulmonar. La cirugíaque implica un abordaje anterior (toracotomía, frenotomía) se asocia con una disminución inicialde la CVF del 19% sobre los valores basales, del FEV1 13% y CPT del 11% a los tres meses. Yuna mejoría relativa a los dos años postcirugía113.Si la cirugía es exclusivamente posterior, se ha comprobado una mejoría en las pruebas de funciónpulmonar a los tres meses; y a los dos años de seguimiento: aumento CVF 14%, FEV1 14%, CPT5%114,143.

Otros estudios refieren que si la CPT en el preoperatorio es menor de 30-35% es probable que se pre-cise ventilación mecánica en el postoperatorio. Si el paciente requiere el soporte de ventilación noinvasiva domiciliaria, será un signo de deterioro funcional severo y de reserva fisiológica reducida18. Ambas situaciones obligan a considerar de forma individual al paciente. Valorar los beneficios dela cirugía y el elevado riesgo de complicaciones respiratoria graves postoperatorias7.

Valor límite hipoxemia para aceptar a un pacien-te para cirugía: PaO2 60 mm Hg, SaO2 90%.Esta hipoxemia se tiene que relacionar con eltrabajo y la frecuencia respiratoria12,16.

Si frecuencia respiratoria > 20 con signos clínicosde aumento del trabajo respiratorio y Pa; PaCO2 <40 mm Hg, no existe reserva ventilatoria. Con hipercapnia, no es aconsejable la cirugía12.

No tolerancia al esfuerzo: es unsigno predictivo de mal pronós-tico.Indica escasa reserva respirato-ria y/o cardiopatía.

Se valorará el resultado de larehabilitación respiratoria pre-via, activa o pasiva.

Importante la valoración clí-nica de la mecánica respirato-ria en las escoliosis secunda-rias a lesión medular


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tribución anatómica del flujo vascular de la parte torá-cica inferior y lumbar58,59. Recordar que la vasculariza-ción de la médula espinal depende del sistema poste-rior de la arteria espinal y sus ramas colaterales, y quela arteria espinal anterior es una arteria única que enocasiones abastece las regiones más inferiores toráci-cas y lumbares en muchos pacientes por una rama uni-lateral de la aorta llamada arteria de Adamkiewicz58.

Aunque la arteria de Adamkiewicz debería estar ale-jada de la instrumentación en la fusión espinal poste-rior, cualquier maniobra de torsión o manipulación dela columna vertebral podría ocasionar un estiramientodel área vascular, que provocaría en la médula espinalun elevado riesgo isquémico. Cuando se realiza la

fusión espinal pero con un abordaje anterior, la ame-naza es aún mayor, sobre todo si el nivel de la fusiónincluye el área de la arteria espinal anterior a su salidade la aorta (Figura 3c).

2. Test del despertar intraoperatorio.Antes deldesarrollo de los métodos eléctricos, la única vía paraaveriguar la integridad de la médula espinal despuésde la corrección era despertar al paciente y pedirle querealizara movimientos voluntarios en ambas extremi-dades, técnica conocida como test del despertar y des-crito por Vauzelle et al60.

Los agentes anestésicos utilizados deben ser ade-cuados a la técnica para ser reversibles en el momentoque el cirujano quiera explorar la integridad de la

TABLA IIEvaluación preoperatoria cardiológica previa cirugía de escoliosis

Valoración cardíaca preoperatoria

Mínima

Electrocardiograma

Opcional

Ecocardiografía Si se aprecia una hipofunción ventricular con fracción de En la ataxia de Friedreich con hipertrofia ventriculareyección baja se efectuará un test de respuesta a la dobutamina49. es aconsejable la ventriculografía con TalioEn la enfermedad de Duchenne y otras miopatías es recomendable aunque en el ECG no aparezcan signos de isquemia53.realizarlo a pesar de que la función ventricular no esté deteriorada.

Profilaxis tromboembólica

Estos pacientes pueden presentar un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica como resultado de una cirugía prolongada, colocación en decúbi-to prono, y un postoperatorio con poca movilidad5, 111. Está recomendado el uso de medios de compresión (medias neumáticas).Muchos cirujanos prefieren no administrar anticoagulantes porque su uso puede asociarse con complicaciones hemorrágicas, incluyendo el hematomaepidural.

ECG: Electrocardiograma.

TABLA IIIEvaluación preoperatoria de la enfermedad causal previa cirugía de escoliosis

Valoración preoperatoria / Exploraciones complementarias

Parálisis cerebral23, 28 Esofagograma para descartar Valoración del estado EEG para descartar focos dela hernia de hiato nutricional epilepsia o valorar tratamiento

Mielomeningocele115 Se verificará el normal Estudio de Valoración de la longitud Esofagograma para descartarfuncionamiento de la válvula hipersensibilización traqueal la hernia de hiatode derivación ventrículo - al látexperitoneal.

Neurofibromatosis23 Ecografía y TAC abdominal Cuantificación de catecolaminasen orina para descartar unfeocromocitoma asociado

Distrofias musculares Esofagograma por la altay atrofia espinal23, 26, 28 incidencia de hernia de hiato

EEG: Electroencefalograma.

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médula espinal. Deberemos de tener en cuenta que eldespertar intraoperatorio puede acarrear numerososproblemas, por ejemplo el desanclaje de las barras consu lesión correspondiente o la extubación accidentalcon el paciente colocado en decúbito prono, y diversasrepercusiones sistémicas61.

Se han descrito diferentes técnicas anestésicas parael test del despertar intraoperatorio. Un grupo danés62,en un ensayo aleatorizado que incluía 40 pacientes,describió con éxito el uso de midazolam como anesté-sico, junto con el flumazenil para la realización de laprueba, comparándolo con una infusión de propofol.El remifentanilo aparece actualmente, por su perfil far-macocinético, como adecuado para la realización deltest, pero existe escasa documentación y los informes

preliminares sugieren un tiempo mínimo para la eva-luación neurológica de unos 5 minutos63.

Actualmente se recomienda su utilización en lassituaciones en que el neurofisiólogo tiene dudas con elregistro de los potenciales evocados somatosensorialeso motores, o cuando el cirujano lo indica por la agre-sividad de la maniobra quirúrgica61,64 (Figura 3b,3c).

3. Potenciales evocados somatosensoriales (PES).Fueron diseñados inicialmente para este propósito65,66.Esta técnica se basa en la creación de un estímulo sensi-tivo periférico con su correspondiente registro electroen-cefalográfico de respuesta en la médula espinal y en lacorteza cerebral. La ingeniería del potencial evocado usaseñales múltiples idénticas con una corrección matemá-tica del ruido, y evalúa la respuesta de una mediana de

TABLA IVMonitorización per / postoperatoria de la cirugía de escoliosis

Monitorización hemodinámica – cardiocirculatoria5

Electrocar-diograma

Monitorización respiratoria y ventilatoria

Temperatura8,70

Se recomienda de forma continua, mediante una sonda esofágica.Es importante que los fluidos se utilicen a temperatura controlada. Actualmente contamos con los calentadores sistema Hot Line®(Fluid WarmerSIMS LEVEL 1, INC. 160 Weymouth Street. Rockland, MA 02370 USA), que permiten una reposición a temperatura controlada independientemen-te de la velocidad de infusión.

Controles analíticos

Et. CO2: Volumen espiratorio final de CO2; SaO2: Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría, PEEP: Presión continua espiratoria final en vía aérea; CPK: Creatin-fosfo-kinasa.

Presión arterial invasiva.Por la duración de la cirugía yla pérdida hemática.

Mecánica pulmonar en el paciente ventilado: concentra-ción inspirada de O2, presión máxima de la via aérea,volumen corriente, volumen minuto, volumen espirado yla PEEP. Habitualmente la información de todos estosparámetros nos la ofrecerá el respirador.

Hematocrito y hemoglobina

Et de CO2: Capnografía: valoraremos especialmente larelación ventilación / perfusión pulmonar (V/Q).También como monitorización indirecta en el caso deque ocurra un embolismo aéreo durante la cirugía111

Glicemia. Pruebas de coagulación y plaquetas. Cuando la pérdidahemática supere la mitad de la volemia y, sobre todo, sila cirugía continua.Niveles de CPK. Cuando la intervención haya sobrepa-sado las 4-5 horas de duración.

SaO2.Pulsioximetría.

Gasometría arterial.

Presión venosa central o deaurícula derecha. Aportará información sobre lavolemia del paciente.

Diuresis: indicador del flujorenal, del gasto cardíaco y delvolumen intravascular

Presión arteria pulmonar ysaturación venosa mixta. Pue-de indicarnos al mismo tiem-po el estado cardiocirculato-rio, respiratorio y metabólicodel paciente. Indicada su colo-cación en abordajes circunfe-renciales que se realizan enuna única sesión quirúrgica.También se ha constituido enuno de los parámetros princi-pales a la hora de indicar latransfusión de sangre, juntocon el cálculo del coeficientede extracción de oxígeno.


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500 a 1.000 señales idénticas. El estímulo se aplica conun neuroestimulador en el nervio periférico que suelenser ambos nervios tibiales posteriores, con electrodosreceptores en la médula espinal lumbar, y uno o máselectrodos de superficie cortical. También se han utiliza-do electrodos epidurales que son mucho más invasivos,pero que ofrecen un mejor rendimiento en los trazados66.

El trazado obtenido del promedio de estos estímulosmúltiples se elabora con la extensión de la señal comoeje vertical (amplitud en mvoltios) y el tiempo en mili-segundos como eje horizontal (latencia) (Figura 3a).Los valores absolutos no se consideran tan importan-tes como la comparación de trazados de forma conse-cutiva. Si aparece un cambio inexplicado desde un

Fig. 3. Registro gráfico de los Potenciales Evocados Somatosensoriales en los diferentes momentos, considerados importantes desde el punto de vista de estacirugía. 3a: Registro de PES sin incidencias. 3b: Registro de PES con un verdadero positivo. Se trataba de una corrección toraco lumbar grave. En este caso,la alteración se registró al final de la cirugía. Tras haberse descartado cualquier factor que pudiera artefactar la respuesta desde el punto de vista sistémi-co por parte del anestesiólogo, se alertó al cirujano que decidió no modificar la corrección de la deformidad, ni retirar la instrumentación. El paciente pre-sentó como complicación neurológica grave una marcha atáxica con desviación de la misma hacia la derecha. Fue diagnosticado por resonancia magnéticade una isquemia centro medular que incluía un área desde el segmento torácico 9 hasta el primer lumbar. A los 6 meses, se había recuperado sin secuelas.

3a

3b

41 33


valor básico durante un período de instrumentación, seinicia la alerta sobre la posible lesión en la médulaespinal67 (Figura 3b).

Cuando se verifica una disminución en la amplitudde la señal y un aumento en la latencia, se interpretacomo posible alteración eléctrica en las vías sensitivasque se ubican en el asta posterior y cordones medularesde la médula espinal. Se presume, además, que un suce-so importante en la parte anterior podrá ocasionar efec-tos secundarios en la totalidad de la médula espinal.Esta observación se pudo confirmar indirectamente porun caso publicado que demostraba cambios reversiblesen el PES, en un episodio de oclusión arterial duranteuna cirugía vascular cerca de la arteria espinal67.

Esta relación indirecta entre vías sensitivas y el astaanterior medular podría explicar los resultados falsos-negativos y cuadros de déficits neurológicos postope-ratorios que ocurren con los PES, pero aún así, la tasade falsos-negativos es significativamente más inferiorque en el test del despertar intraoperatorio68,69.

Los PES pueden modificarse también por lainfluencia de diversos agentes y procedimientos anes-tésicos y factores físicos como anemia, hipotermia70 e

hipocapnia que disminuyen la amplitud del potencialde forma directa; la hipotermia ha demostrado tener elmayor efecto56,71,72.

Debemos de conocer la repercusión de los agentesanestésicos sobre el control de los PES para que laaplicación de la técnica sea estrictamente correcta y nodar lugar a falsos-positivos. Entre los agentes deinducción, el tiopental y derivados son los más sensi-bles; sería imprudente usar una dosis de tiopental paraprofundizar la anestesia, porque la amplitud y la laten-cia de la señal se modificarían, en cambio el propofolparece no tener ningún efecto sobre los PES73. Losagentes inhalatorios disminuyen la latencia de la señalde forma dosis-dependiente; pero a concentracionesinspiratorias 0,5 CAM, no interfieren en la monitori-zación74,75. El óxido nitroso disminuye la amplitud dela señal a concentraciones superiores al 50%76. Lasbenzodiacepinas no alteran de forma significativa losPES, y entre los opioides, la meperidina se ha demos-trado que aumenta la amplitud de la señal, y la morfi-na, fentanilo, sufentanilo y alfentanil no parece quetengan ninguna influencia, tampoco los relajantesmusculares77. En general, se considera que la técnicaadecuada sería aquella que proporcionara una estabili-dad mantenida y sobre todo constante durante los perío-dos considerados críticos y donde los resultados de losPES fueran decisivos.

4. Potenciales evocados motores (PEM).Para elcontrol de la integridad de la médula espinal anterior.El PEM podrá detectar los resultados falsos-negativosde los PES que se asocian con relativa frecuencia alesiones de la función motora. La ingeniería querequiere es una estimulación magnética o directa en elespacio epidural, y por electromiografia registrar larespuesta del potencial motor evocado78.

Los PEM son más sensibles a los efectos de losagentes anestésicos. El propofol es un potente supresorde las respuestas corticales evocadas de forma dosis-dependiente. Una dosis de 2 mg.Kg-1 de propofol pue-de abolir la respuesta cortical del PEM. Los agentesinhalatorios son también supresores del PEM; losPEM pueden abolirse o ser demasiado incongruentespara su interpretación con concentraciones de 0,87(CAM) de isoflurano79,80. Midazolam y etomidato oca-sionan una importante reducción, pero menor en laamplitud de la respuesta. Los opioides como el fenta-nilo han reducido la amplitud de la respuesta de formamoderada o no han ocasionado ningún efecto79. Estoshallazgos han obligado a introducir modificacionesimportantes en la técnica anestésica cuando se utilizaesta monitorización. Actualmente, la técnica i.v. depropofol en infusión continua (no en bolo) con fenta-nilo o remifentanilo se ha constituido como de elec-ción para una monitorización de PEM adecuada76.

Fig. 3c. Deformidad toracolumbar correspondiente al registro de los PES dela figura 3b.


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Los PEM son menos eficaces en los pacientes conun déficit neurológico preexistente. Por ello, los PESde verificación se han constituido como método acep-tado de monitorización durante la cirugía de columna.Es la técnica que menos se modifica y su uso junto conlos PEM debería ser complementaria, así como el usodel test del despertar intraoperatorio, prueba reservadapara situaciones donde neurofisiológicamente la verifi-cación no es posible, o las respuestas se contradicensignificativamente durante la cirugía76,78.

5. Actitud del equipo ante los posibles cambios enla monitorización de la función espinal.Cualquiercambio en la señal del potencial evocado debe servalorado. Es importante señalar que en esta cirugíadebe existir una interrelación entre las diferentes espe-cialidades implicadas, neurofisiología, anestesiologíay cirugía y es imprescindible que el neurofisiólogo seael encargado de vigilar, de forma continua, los traza-dos que se obtienen. Aunque el valor absoluto de estostrazados es indicativo, lo importante será la compara-ción con los trazados previos y, sobre todo, con res-pecto al trazado base del preoperatorio.

En ausencia de otras alteraciones, si se registra unaumento de latencia o disminución de amplitud de laseñal, hay que presuponer que existe una alteracióneléctrica en la médula espinal. Cuando esto ocurre, elprimer paso será alertar al cirujano y determinar elmomento quirúrgico81 (Figura 3b). Si se trata de uncambio agudo, la intervención quirúrgica variará deacuerdo con la fase del procedimiento donde se pro-dujo dicho cambio. Por ejemplo, si el cambio ocurredurante la colocación sublaminar de los ganchos oalambres, lo más prudente sería retirar dicho materialy esperar a que se recupere la señal o que retorne a losvalores basales72,81,82.

Los cambios en los PES suelen ocurrir con más fre-cuencia durante la corrección, coincidiendo con lasmaniobras de rotación o manipulación de la columnapor una de las barras (Figura 3b). Si es éste el momen-to, el cirujano retirará toda o parte de la corrección yesperará a que la señal retorne al valor basal. Si laseñal se normaliza, el cirujano debe presumir que lacorrección inicial era demasiado aguda para la anato-mía vascular del paciente, y si no se normaliza, lacorrección no puede aceptarse. El cirujano debe fusio-nar la columna en el sitio en que la señal de los PESse mantiene controlada y más próxima a los valoresbasales72.

El conflicto aparece cuando el PES no regresa a losvalores basales, el cirujano debe decidir entonces sidejar o no la instrumentación, para intentar realizarlaen un segundo tiempo82,83 (Figura 3b). El equipo anes-tésico debe tomar parte en la decisión, sobre todo des-pejando cualquier duda sobre los factores sistémicos

que hayan podido contribuir a la alteración de la señal:hipotensión mantenida, anemia aguda, hipocapnia, etc.Si no hay un regreso rápido al valor basal, el cirujanopuede solicitar el test de despertar para averiguar laintegridad de la médula espinal. Llegados a este puntoes importante también tener en cuenta la manera derealizarlo. Una descarga adrenérgica ocasionaría unaposible vasoconstricción adicional y podría disminuirel aporte de sangre en el lugar crítico73.

Si el paciente moviliza todas las extremidades, laoperación se puede completar, pero si el déficit se con-firma, los pasos a seguir serían los indicados para evi-tar la progresión de dicho déficit, como la administra-ción de esteroides y el mantenimiento de una correctaoxigenación y perfusión59,73,81,84.

VI. Valoración de la técnica anestésica

La técnica anestésica debe ser la más adecuada a lamonitorización intraoperatoria de la función espinalelegida y al tipo de paciente, como hemos podidocomprobar (Tabla V).

VII. Manejo de las pérdidas hemáticas

Dados los riesgos asociados a la transfusión de san-gre alogénica y el hecho de que la cirugía de la esco-liosis se asocia a una gran pérdida hemática, existeinterés en aplicar todas las medidas y técnicas paraminimizar estas pérdidas85-87.

Técnicas para disminuir el sangrado peroperatorio

a) Planificación detallada de la intervención qui-rúrgica. De ella va a depender el que se puedan poneren marcha una serie de medidas para evitar la transfu-sión de sangre alogénica, como la predonación de san-gre autóloga (PSA). Además, el cirujano deberá dispo-ner del equipo y material adecuado para prever cadauna de las complicaciones que puedan presentarse yminimizar la duración de la intervención85.

b) Colocación del paciente en la mesa quirúrgica(Tabla V). Si el paciente no se coloca correctamentepuede existir un aumento de presión intrabdominalcuyo resultado sería un aumento de presión sobre lavena cava, ocasionando una redistribución del flujo desangre hacia el sistema de la vena ácigos que engloba-ría al plexo venoso epidural. Si la obstrucción de lavena cava es importante, habrá una ingurgitación delas venas epidurales, disminuyendo la calidad del cam-po quirúrgico, y favoreciendo la pérdida hemática, queen ocasiones resulta difícil de controlar88.

43 35


Otro factor que puede controlar el cirujano es el usode epinefrina al inicio de la cirugía. La infiltración dela piel y del tejido subcutáneo, incluso en las apófisisespinosas a lo largo de la longitud entera de la fusión,comporta una menor pérdida de sangre durante estafase del procedimiento y hace que el plano quirúrgicosea más fácil de identificar87.

c) Hipotensión controlada.Técnica que consiste endisminuir la presión arterial media alrededor de los 60mm Hg. Los resultados se traducen en una disminu-ción de la pérdida hemática intraoperatoria y, por tan-to, de la cantidad de sangre transfundida89,90. Se haempleado como técnica única de ahorro de sangre en

los pacientes que rechazan la transfusión con buenosresultados91.

Existen diversas formas para la instauración de estatécnica, desde la utilización de agentes inhalatoriospotentes a concentraciones elevadas, hasta el uso decombinaciones de un agente inhalatorio con una per-fusión continúa de derivados mórficos, y un vasodila-tador como la nitroglicerina o el nitroprusiato sódico92.

Pero esta técnica no está exenta de riesgos y pre-senta algunas limitaciones. Hay estudios que eviden-cian que la combinación de hipotensión y hemodilu-cion puede ocasionar modificaciones en las presionesde perfusión del sistema nervioso central y, aunque los

TABLA VValoración de la colocación del paciente y de la técnica anestésica55

Problemas relacionados con la posición del paciente

TÉCNICA ANESTÉSICA (consideraciones)

Premedicación

Para evitar la ansiedad del paciente. Anti- histamínicos como el diclorhidrato En pacientes adolescentes el parche de EMLA®de hidroxicina, puede estar indicado. en el dorso de ambas manos para la posterior canalización

de la vía venosa periférica.

Inducción anestésica (ejemplo)

Midazolam a dosis entre Propofol 2 - 2,5 mg.kg-1, fentanilo 3 Relajante muscular habitual0,05 - 0,07 mg.kg-1 - 4 µg.kg-1

Mantenimiento anestésico76,79,144,145

Según el tipo de MIO elegido. En pacientes con enfermedades En el caso de las miopatías, las dosis del relajante muscularSiempre que sea posible propofol en neuromusculares y miocardiopatía asociada,tendrían que monitorizarse de forma continua, por superfusión continua junto con fentanilo. para la inducción y el mantenimiento se especial sensibilidad.También se puede utilizar desflurano recomienda la utilización de midazolamy sevoflurano a 0,5 CAM. junto con dosis elevadas de fentanilo53

MIO: Monitorización intraoperatoria neurofisiológica; CAM: Concentración alveloar mínima del agente halogenado; EMLA: mixtura tópica de anestésico local.

Problema potencial

- Ocular140-142

Úlcera cornealLesión nervio óptico

Oclusión de la arteria central de la retina

- Cabeza y cuelloCompresión venosa

- Compresión abdominalDificultad para la ventilaciónDisminución del gasto cardíaco

- Lesión de grandes vasosVena cava inferior o aorta

Vasos iliacos

Comentario

- Proteger correctamente- Reducir esta complicación mediante dispositivos que eviten la com-

presión también, la hipotensión arterial mantenida y la anemia grave - Evitar la compresión mantenida

- Colocar correctamente el dispositivo de la cabeza, evitando una fle-xo-extensión exagerada

- Evitar la compresión con una correcta colocación- El abdomen y el tórax deben quedar libres. Con el dispositivo de

Relton-Hall se consigue un apoyo correcto del tórax, dejando libre elabdomen88

- Complicación de elevada mortalidad. Contar con medidas de sopor-te y vías venosas para reanimación

- Complicación menor. Puede retrasar el diagnóstico de la lesión si nose sospecha


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cambios son potencialmente reversibles, el uso deestas técnicas estaría contraindicado cuando se sospe-che una alteración en la autorregulación en médulas ensituación de riesgo (grandes deformidades toráci-cas)71,93,94 (Figura 1, 3).

Como única indicación quedaría para los pacientesque rechazan la transfusión, en los que el riesgo delesión neurológica fuera mínimo, comparado con elriesgo asociado a la transfusión alogénica. Pero antecualquier evidencia intraoperatoria de posible isque-mia medular, en la que sea preciso realizar un test dedespertar, o que aparezcan alteraciones en el registrode los PES se contraindicará de forma absoluta y lapresión media arterial deberá volver rápidamente avalores normales o por encima de sus valores norma-les, para asegurar el máximo flujo posible de sangre ala médula espinal en situación de riesgo95.

d) Agentes farmacológicos.Los análogos de la lisi-na (ácido tranexámico y ácido ε-aminocaproico) y laaprotinina han tenido su indicación en esta cirugíapor la existencia de un aumento local de la fibrinoli-sis cuando se realiza la desperiostización de lacolumna. Existen muy pocos trabajos en los que sehayan utilizado los agentes antifibrinolíticos. Con elácido tranexámico se ha realizado un estudio con unaserie de pacientes tratados durante la cirugía y conbuenos resultados desde el punto de vista de menorpérdida hemática intraoperatoria y consumo dehemoderivados. Las dosis empleadas fueron de unbolo inicial de 10 mg.kg-1, seguido de una perfusiónde 2 mg.kg-1.hora-1 hasta el final de la intervenciónquirúrgica96.

Con respecto al mecanismo de acción de la aproti-nina (APT) en cirugía ortopédica, existe controversia yno está completamente dilucidado. Esto se debe a queel efecto hemostático de la APT en este tipo de cirugíano puede ser atribuido primariamente a un efecto pro-tector sobre la función plaquetar y, además, los datosque hacen referencia a la existencia de una alta activi-dad fibrinolítica en las intervenciones de cirugía orto-pédica son controvertidos. Cuando se administra APTen los pacientes intervenidos de artrodesis raquídea, seha observado una disminución de la actividad fibrino-lítica durante el período intraoperatorio, que no parecepersistir durante las primeras 24 horas del postopera-torio97. En un estudio reciente Urban et al98 compararonel uso de APT, y ácido ε-aminocaproico, en 60 pacien-tes adultos sometidos a un doble abordaje (anterior yposterior) toracolumbar. La APT redujo de forma esta-dísticamente significativa la pérdida hemática frente algrupo de ácido ε-aminocaproico y placebo.

La desmopresina también ha demostrado ser eficazpara reducir la hemorragia, sobre todo en aquellospacientes con alteraciones en la función plaquetar. En

la cirugía columna, se ha utilizado en pacientes pediá-tricos con buenos resultados99.

Autotransfusión

a) Predepósito de sangre autóloga (PSA).El uso desangre autóloga en la cirugía de reconstrucción espinalha aumentado de forma constante en las últimas déca-das, sobre todo por la demanda social ante los riesgosasociados con la transfusión100. Aunque la edad sea unfactor limitante sobre todo en menores de 10 años,desde el punto de vista técnico actualmente es posi-ble101. Se intenta programar al paciente con tiemposuficiente para iniciar una dieta rica en hierro, y con laincorporación actual de la eritropoyetina como técnicade soporte a la autotransfusión, es posible que unpaciente adolescente done varias unidades de sangre yllegue a la cirugía con una hemoglobina y hematocri-to con valores cercanos a la normalidad102-104.

La donación autóloga ha demostrado de forma feha-ciente que su utilización ha disminuido la necesidad desangre alogénica en este tipo de cirugía y, especial-mente, cuando esta técnica se combina con otras téc-nicas de ahorro de sangre105.

b) Hemodilución y práctica transfusional conserva-dora. La cantidad de masa celular eritroide perdidadurante la cirugía puede reducirse si la pérdida hemá-tica es de hematocrito inferior, lo cual se puede reali-zar al diluir el volumen de la sangre de paciente y, pro-curando que la transfusión se realice siempre que seaposible al final de la intervención quirúrgica, para quela pérdida hemática intraoperatoria contenga la menorcantidad de masa celular posible. Si disponemos desangre autóloga, aumentaremos la probabilidad de queel paciente no necesite transfusión de sangre alogénicay, podemos ser menos agresivos con la hemodilu-cion106,107.

Esta técnica pasa a ser una opción, pero actualmen-te ha demostrado poco rendimiento en cuanto al aho-rro de la transfusión alogénica108.

c) Recuperación de sangre intraoperatoria.Larecuperación de sangre intraoperatoria del campo qui-rúrgico durante y después de la cirugía también hademostrado que puede disminuir las necesidades trans-fusionales. Durante la fusión espinal posterior, es posi-ble salvar como mucho un 40% de la masa celular per-dida, aunque algunos estudios indican que es necesarioun mínimo de 2.000 mL de pérdida hemática para jus-tificar el gasto de estos sistemas y evitar la transfusiónalogénica109,110. Actualmente los dispositivos empleadosse basan en el sistema de recogida con solución deanticoagulante (habitualmente heparina sódica), lava-do con suero fisiológico y reinfusión en un plazo siem-pre inferior a las 6 horas que es el máximo permitido.

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Se puede también seguir en el período postoperatoriopara aprovechar los drenajes con redones recuperado-res con sistemas de filtros para sangre no coagulada yque deben usarse dentro de las 6 primeras horas.

Ambos sistemas se utilizan como complemento aotras técnicas de ahorro de sangre alogénica, princi-palmente la autotransfusión de depósito, porque su efi-cacia y rendimiento por sí solas son de menor cuan-tía110.

VIII. Complicaciones perioperatorias

Dentro de este apartado, haremos una breve men-ción de las complicaciones de forma global y las quehan sido reportadas por las diferentes revisiones degrupos de trabajo1,2,4,111.

Respiratorias. Ventilación mecánica postoperatoria

La ventilación mecánica postoperatoria dependeráde las características del paciente, como la presenciade una enfermedad neuromuscular, síndrome restricti-vo pulmonar severo, CV preoperatoria menor del 35%,una anomalía cardiaca congénita, fracaso ventricularderecho y obesidad. También, dependerá de algunosfactores quirúrgicos como la duración de la interven-ción, abordaje anterior con toracotomía, y pérdidahemática superior a 30 mL.kg-1 112-114.

Frecuentemente, es necesaria la ventilación mecáni-ca postoperatoria durante unas horas, hasta que lahipotermia, las posibles alteraciones metabólicas y laanemia se corrijan.

a) Atelectasias:como complicación respiratoria másfrecuente4. Esta complicación aparece sobre todo enaquellos pacientes que se someten a un doble aborda-je. Será necesaria la utilización de presión positiva ymétodos de ventilación no invasiva, así como fisiote-rapia respiratoria e incentivo inspiratorio de formaactiva (Figura 4).

b) Sobreinfección respiratoria:dependerá en oca-siones del tiempo en que el paciente precise de venti-lación mecánica y de su patología pulmonar previa113

(Figura 4).

Hemodinámicas y cardiocirculatorias

La mayor parte de ellas van a estar relacionadas conel sangrado quirúrgico.

Mención especial merecen dentro de este apartadolos pacientes afectos de mielomeningocele o escoliosisparalíticas. Se caracterizan principalmente por su difí-cil manejo, desde el punto de vista hemodinámico ypor su sangrado quirúrgico tan importante115.

También mencionaremos a los pacientes con cardio-miopatía asociada, por ejemplo los afectos de ataxia deFriedrich. Estos pacientes pueden presentar trastornostanto en la conducción, es decir arritmias severas,como en la función ventricular que suele estar afecta-da en mayor o menor medida, pudiendo dar lugar a unfallo del ventrículo izquierdo y a una insuficiencia car-díaca congestiva con serias consecuencias53.

Dentro del apartado referente a las miopatíasmencionaremos a la enfermedad de Duchenne como

Fig. 4. Complicaciones respiratorias postoperatorias frecuentes. 4a: Ejem-plo de atelectasia tras cirugía que incluyó un abordaje posterior instrumen-tado junto con una costoplastia de 8 arcos costales posteriores. 4b: Sobrein-fección respiratoria y atelectasia.

4a

4b


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forma más grave y a la enfermedad de Emery-Drei-fuss como forma más leve. Estos pacientes se carac-terizan por presentar miocardiopatías severas y val-vulares en el primero de los casos, y transtornos dela conducción con bloqueos A-V de segundo gradoen la forma leve. Tendremos en cuenta por ello,todos los estudios que son necesarios para valorar lamagnitud de las lesiones y proceder según el resul-tado al tratamiento, por ejemplo la colocación de unelectrocatéter, de cara a evitar las posibles complica-ciones que nos puedan aparecer durante la ciru-gía50,116 (Tabla II).

Por último, mencionaremos a los pacientes afectosde Síndrome de Marfan que pueden presentar prolap-sos valvulares de una o más válvulas, con aparición dearritmias severas y la insuficiencia de alguna de lasválvulas, como complicación extremadamenterara117,118.

Digestivas

El íleo paralítico junto con las náuseas y los vómi-tos forman parte de las complicaciones digestivas másfrecuentes111. Existen otro tipo de complicacionesdigestivas descritas en la literatura y menos frecuentes,por ejemplo el síndrome de la arteria mesentéricasuperior, la obstrucción intestinal por bridas, las cole-cistitis agudas y las pancreatitis111,119,120.

a) Colelitiasis.La causa de colelitiasis postoperato-ria está relacionada con la hemólisis perioperatoria,por la metabolización de gran cantidad de bilirrubinadurante el periodo intraoperatorio, que es capaz de ori-ginar barro biliar y cálculos tiempo después119.

Fuller et al119 en 36 niños y adolescentes encontraronun 11,1% (n = 4/36) de colelitiasis después de la ciru-gía de escoliosis tras estudios con ecografía y compro-baron que no existía un aumento en la prevalencia decolelitiasis después de la cirugía de escoliosis.

Se considera que, en la población general, hasta el50% de todos los pacientes con cálculos biliares, sinconsiderar el tipo, son asintomáticos y que menos del25% de estos desarrollarán síntomas que requieranintervención en un período de unos 5 años. Por lo queno existen datos para recomendar una colecistectomiarutinaria en todos los pacientes con cálculos asintomá-ticos y que precisen de una intervención quirúrgica deescoliosis111,120.

b) Pancreatitis.Aparece como complicación posto-peratoria en cirugía de escoliosis en niños y adultosjóvenes121. Aunque la causa sea incierta, puede relacio-narse con la hemorragia, algunos agentes anestésicos,factores metabólicos, y las alteraciones en el sistemanervioso autónomo que pueden afectar la secreciónpancreática122.

Leichtner et al123 estudiaron 44 pacientes someti-dos a cirugía de escoliosis con un solo abordaje pos-terior. Estos autores encontraron un 14% de pacien-tes (n = 6/44) con pancreatitis subclínica y consíntomas en la mitad de ellos. No encontraron dife-rencias con respecto a la edad, el grado de deformi-dad y corrección, episodios de hipotensión y dura-ción de la cirugía.

c) Síndrome de la arteria mesentérica superior(SAM). El SAM es el resultado de la compresiónextrínseca de la tercera porción del duodeno entre laarteria mesentérica superior y la aorta. Rokitansky fueel primero que describió este síndrome en 1842111. Seha descrito en casos de anorexia nerviosa, pérdidaimportante de peso, tumores y manipulación espinal.Sin embargo, hay menos de 500 casos de SAM des-critos en la literatura inglesa111.

Se han descrito unos 25 casos de SAM después dela cirugía de escoliosis, casi todos relacionados con lainstrumentación de Harrington. Sólo tres casos con lainstrumentación de Luque, y sólo un caso de SAM conlos nuevos sistemas. Los nuevos sistemas tienen unacorrección más anatómica con menos niveles defusión, que protegen en cierta manera contra la apari-ción de esta complicación124.

Los síntomas clínicos son náuseas seguidas porvómitos biliosos intermitentes, en la primera semanade la cirugía. Dolor abdominal y distensión están pre-sentes en un 50% del tiempo que dura el cuadro clíni-co. El diagnóstico se basa en la clínica y se confirmacon un tránsito gastroduodenal donde se aprecia uncese brusco de contraste en la segunda o tercera partedel duodeno, donde ésta se cruza sobre la columna. Eltratamiento es conservador mediante fluidoterapia ysonda nasogástrica en aspiración. La nutrición paren-teral estaría indicada si no se resolviera el cuadro des-pués de varios días125.

Dolor postoperatorio

a) Opioides.El uso de opioides endovenosos es unode los pilares básicos de la analgesia en los pacientessometidos a cirugía de columna. Pueden administrarsede forma i.v. en infusión continua o mediante disposi-tivos de PCA126.

b) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).Estosanalgésicos solos no proporcionan una analgesia ade-cuada para la cirugía de columna. Los AINE inhibido-res selectivos de la ciclooxigenasa tipo (COX 2) sehan usado con éxito después de la cirugía de columna.Pero su uso actualmente no está recomendado porquepuede aumentar el tiempo de sangría hasta en un 30-35%, ocasionar gastritis y provocar un fracaso renalagudo127.

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c) Analgesia epidural.Se ha descrito el uso de anes-tésicos locales, solos o en combinación con opioides,por vía epidural después de la cirugía de columna através de un catéter epidural colocado intraoperatoria-mente por el cirujano. Dos estudios recientes128,129com-pararon la analgesia epidural con morfina parenteraladministrada mediante técnica de PCA después de unacirugía de columna importante. Uno de los estudios nopudo demostrar diferencias importantes en las escalasde valoración del dolor y la reanudación de la ingestaoral entre el grupo epidural y el grupo PCA127.

La analgesia epidural con anestésicos locales puedehacer difícil la evaluación neurológica y, debido a losriesgos asociados de hematoma epidural e infeccióncon los catéteres, su uso no puede ser generalizado130.

d) Analgesia intratecal.La duramadre es fácilmen-te accesible durante la cirugía de columna y la medi-cación intratecal puede inyectarse con facilidad antesdel cierre de la herida. Los resultados obtenidos en unestudio realizado con población pediátrica con morfi-na intratecal después de cirugía de columna, sugirieronque dosis de 20-30 µg.kg-1 proporcionaban una anal-gesia óptima durante más de 24 h, pero se registró has-ta un 16% de depresión respiratoria en los pacientes131.Otros estudios más recientes sugieren que la dosisóptima de morfina se sitúa entre los 2-5 µg.kg-1 132,133.Dicha dosis proporciona una adecuada analgesia (24 hde media) pero con menos efectos secundarios dedepresión respiratoria, náuseas y prurito. Esta dosisfue utilizada también en un estudio retrospectivo sobre5969 pacientes. Encontraron depresión respiratoria enun 3% de los pacientes, y ningún caso de daño neuro-lógico o hematoma epidural134.

Pero el dolor agudo postoperatorio puede permane-cer hasta 4 días después de la cirugía, por lo que losopioides intratecales serán insuficientes. Será necesa-rio por lo tanto continuar con la administración deopioides parenterales (en infusión continua o median-te técnica de PCA), junto con la asociación de AINEpara el control del dolor135.

e) Otras técnicas.La infusión intrapleural de anes-tésico local junto con opioides puede considerarse des-pués de un toracotomía. Esta técnica se utiliza actual-mente como rescate, para disminuir el consumo deopioides parenterales136.

Otras

Hemos querido mencionar, en último lugar, algunasde las complicaciones que pueden aparecer, aunque sufrecuencia sea muy baja y que están descritas en laliteratura137. Destacar, por ejemplo, el quilotórax resul-tante de la lesión del conducto torácico cuando se rea-lizan abordajes anteriores138, la trombosis iliofemoral

secundaria a la compresión en decúbito prono139, laembolia central de la retina por compresión directasobre el globo ocular por una mala colocación de lacabeza140,141 o el síndrome de secreción inapropiada dehormona antidiurética111, por citar algunas.

IX. Conclusiones

Actualmente la cirugía de las deformidades delraquis constituye un desafío para los anestesiólogos.No sólo este tipo concreto de cirugía, otras como latumoral, traumática o degenerativa habrían sidoimpensables hace un par de décadas.

Debemos de recordar que el estudio preoperatoriode los pacientes con deformidades raquídeas, tantoidiopáticas como secundarias, nos permitirá identificarlos diferentes factores de riesgo. Conocer que no todostienen la misma significación y que el análisis de suconjunto será imprescindible para la predicción de lasposibles complicaciones per y postoperatorias. Ade-más, la deformidad vertebral no debe entenderse comoun hecho aislado, sino formando parte de un cuadroclínico, en ocasiones complejo, que condiciona la evo-lución quirúrgico-anestésica del paciente.

Desde el punto de vista anestésico destacar que seañade, en esta cirugía, una monitorización neurofisio-lógica que ha reducido la morbilidad neurológica post-operatoria. Nosotros deberemos de conocerla parafacilitar el uso de todas estas nuevas técnicas.

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Test de Autoevaluación

1. Los cambios en la función respiratoria de la esco-liosis:

A. Dependen de los grados y localización de la cur-va

B. Se relacionan con la etiología y edad en que seinicia la deformidad

C. Si se inicia la deformidad antes de los nueveaños, no tiene una mayor incidencia de hipertensiónpulmonar

D. En curvas inferiores a los 65º y de etiología idio-pática, no se evidencian alteraciones respiratorias

E. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedi-rá la instauración de hipertensión pulmonar

2. La alteración de la función respiratoria en lasenfermedades neuromusculares:

A. Su pronóstico es peor que el de la escoliosis idio-pática

B. La capacidad vital se verá reducida por la pérdi-da de fuerza de la musculatura inspiratoria

C. El volumen de reserva no se verá afectado por lapérdida de fuerza de la musculatura espiratoria.

D. En estadios evolucionados, el volumen corrientepuede llegar a ser igual a la capacidad vital y elpaciente no dispondrá de volumen de reserva.

E. En el cambio de la posición de pie a sentado o adecúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un50% con respecto al valor de referencia.

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3. Valoraremos individualmente la indicación decirugía cuando se den dos o más de estas circustancias,excepto:

A. CV < 40% y no tolerancia al esfuerzo.B. PaO2 < 60 mm Hg y frecuencia respiratoria > 20

por minuto.C. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto y ausen-

cia de cardiopatía.D. Ausencia de cardiopatía y abordaje posterior.E. Neumonías de repetición e incapacidad para

toser, junto con un abordaje anterior.

4. Respecto a los diferentes métodos de monitoriza-ción de la función espinal:

A. El test del despertar intraoperatorio valora deforma continua la función motora.

B. Los potenciales evocados somatosensorialesexploran la integridad del asta posterior medular y delos cordones posteriores.

C. Los potenciales evocados somatosensoriales pue-den artefactarse por anemia aguda, hipocapnia e hipo-termia.

D. Entre los agentes anestésicos, el propofol juntocon fentanilo y remifentanilo parecen ser los másseguros para no dar lugar a falsos positivos durante lamonitorización con potenciales evocados motores ysomatosensoriales.

E. Los potenciales evocados motores valoran laintegridad de la médula espinal anterior.

5. Complicaciones en la cirugía de la escoliosis:A. Las atelectasias en el período postoperatorio son

las complicaciones respiratorias más frecuentes, inde-pendientemente de la vía de abordaje.

B. Se recomienda la colecistectomia rutinaria previaa la intervención quirúrgica de escoliosis por la eleva-da frecuencia de colelitiasis en el período postoperato-rio.

C. El síndrome de la arteria mesentérica superiorpuede aparecer por la compresión de la tercera porciónduodenal tras la corrección de la deformidad. Su trata-miento será quirúrgico.

D. La analgesia con morfina intratecal se ha consti-tuido como uno de los pilares básicos en el tratamien-to del dolor postoperatorio.

E. Las complicaciones oculares son infrecuentes ycon escasa repercusión clínica.

En este test de autoevaluación el lector debe res-ponder según considere las afirmaciones verdaderas(V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan enla página 47.

anestesia para la cirugía de la escoliosis. estudio...

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