anestesia para el paciente geriatrico

ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO

JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZResidente 1er año

Anestesiología y Reanimación

Muerte de SénecaPeter Paul RubensMuseo del Prado

GENERALIDADES• Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años • 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades

coexistentes (polifarmacia)• Mitad de ellos requerirán cirugía • 3 veces mayor riesgo de muerte perioperatoria en

comparación con más jóvenes• Incrementan riesgo de muerte: Urgencia, sitio Cx, ASA, Cx

tórax, peritoneal(colon), vascular

Anestesia para el Paciente Geriátrico

GENERALIDADESManejo anestésico• Conocimiento de cambios fisiológicos• Cambios anatómicos• Respuesta a agentes farmacológicos


GENERALIDADESAnestesia para el Paciente Geriátrico

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Cardiovascular• Reducción de la elasticidad arterial– Aumento de la postcarga (PAS, HVI)

• Fibrosis miocárdicas y valvular• PAD permanece sin cambios• Depresión de baroreceptores



Sistema Cardiovascular• GC típicamente decae con la edad• Incremento del tono vagal• Disminuye sensibilidad de receptores adrenérgicos

(FC)• FCMax: decae una parte por min por cada año a

partir de los 50 años



Sistema Cardiovascular• Fibrosis del sistema de conducción• Pérdida de células del NSA– Arritmias: Fibrilación y Fluter



Sistema Respiratorio• Disminuye elasticidad tisular: sobredistensión

alveolar y colapso de pequeñas vias• Disminuye TA de O2: 0.35mmHg/año• Incremento del espacio muerto• Ventilación: edéntulos, artritis de la ATM o cervical



Sistema RespiratorioPrevención de hipoxia perioperatoria• Largo periodo de preoxigenación• Alta concentración de O2 en iunducción• Higiene pulmonar agresiva



Sistema endocrino y metabólico• Disminuye consumo basal de O2• Peso pico a los 60, luego descenso• Sensibilidad a la hipotermia• Aumenta resistencia a la insulina• Disminuye rta al estrés



Función Renal• Disminuye FSR y masa Renal• Corteza fibrosis• Disminuye excreción de fármacos• Niveles de Creatinina no se alteran



Función Renal• Disminuye Rta a ADH• Disminuye capacidad de manejo de

electrolitos y agua



Función GI• Disminuye masa hepática y FSH• Disminuye tasa de biotransformación y

producción de albúmina• Disminuyen colinesterasas plasmáticas• Aumenta pH gástrico, disminuye vaciamiento



Sistema Nervioso• Disminuye masa cerebral• Disminuye FSC y tasa metabólica

proporcionalmente a pérdida neuronal• Autorregulación indemne• Disminuye síntesis de neurotransmisores



Sistema Nervioso• Disminuye tamaño neuronal• Degeneración de cel nerviosa perférica: lentitud de

conducción y atrofia muscular• Aumentan umbrales• Requerimientos de anestésicos locales e inhalados

disminuyen



Sistema Nervioso• Alteración en Neuroeje• Disminuye capacidad cognitiva• Recuperación más tardía de los efectos de la AG• Grados variables de Estado Confusional Agudo

POP (Disfunción Cognitiva Perioperatoria)



Sistema Nervioso Causas de la Disfunción Cognitiva POP:

Efectos farmacológicos Dolor Demencia Hipotermia T. metabólicos



Sistema Nervioso• Disfunción Cognitiva POP: prolongada o

permanente10-15% de mayores de 60 años:hasta 3 meses después de Cx mayor

• Incidencia de delirium similar con AG y AR– Menos fr con AR sin sedación



Sistema Musculoesquelético• Disminución de masa muscular• Atrofia cutánea• Fragilidad venosa• Artritis: posiciones, AR, intubación


CAMBIOS FARMACOLÓGICOS• Variaciones en Farmacocinética y farmacodinamia

individuales • Disminución del ACT– Disminución del VD: Elevadas concentraciones

plasmáticas con medicamentos hidrosolubles.– Contrario con liposolubles

• Alteración en T1/2


CAMBIOS FARMACOLÓGICOSAnestesia para el Paciente Geriátrico

• Prolongación en duración de acción(R,H)• Distribución y eliminación disminuyen– Albúmina disminuye( barbitúricos, opiodes, BZD)– Alfa 2 glic aumenta (anestésicos locales)

• Farmacodinamia: reducción en requerimientos anestésicos (Bajo CAM)

• Titulación adecuada


CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

• Usar medicamentos de corta acción – Remifentanil, succinilcol, propofol, desflorane

• Usar medicamentos que dependan poco de H, R– cisatracurio



ANESTESICOS INHALADOS• Reducción del CAM en 4% por cada década después de los 40

años• Efecto cardiodepresor exagerado• El isof: reduce flujo y FC (contrario a joven)• Recuperación prolongada por alteración del VD (aumento de

tej graso), disminución en eliminación P• Desflurane: elección en ancianos



ANESTESICOS PARENTERALES• Reducción en dosis de propofol, BZD, etomidato, opiodes y

barbituricos (80 años:propofol, tiopental: menos de la mitad de la dosis que a los 20 años)

• Propofol: rápida eliminación (más apnea e hipotensión en ancianos)– Suministro de BZD, opiodes, ketamina:reduce más necesidades de propofol– En general 50% de dosis usual

• Tipoental: reducir dosis a 40-50%



ANESTESICOS PARENTERALES• Tipoental: reducir dosis a 40-50%• BZD: aumenta VD– T de eliminación aumenta– Diazepam t1/2: 36 a 72 h– Midazolam t1/2: 2.5 a 4 h, se debe usar 50% de dosis



RELAJANTES NM• Respuesta a succinil y agentes no despolarizantes no afectada• Disminución del GC y FS muscular: efecto de bloqueo 2 veces más

tardío • Recuperación de no despolarizantes: eliminación Renal (pancuronio)• Efecto prolongado de succinilcol en H (disminución de colinesterasas),

no en M• Rocu,Vecu: Excreción H• No se afecta atracurio



• Valoración preoperatoria enfocada en busca de comorbilidades y susceptibilidad de compensación

• Premedicación: en caso de requerirla tener en cuenta reducción en dosis, considerar anti H2 y metoclopramida

• Técnica: Regional vs general: individualizar• Inducción IV: admin lenta


RECOMENDACIONES FINALES


RECOMENDACIONES FINALES


BIBLIOGRAFIA

Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005, 8:17–21

Management of Anaesthesia in Elderly PatientsCurrent Opinion in AnaesthesiologyIssue: Volume 12(3), June 1999, pp 333-336Publication Type: [Review Article]


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