CAPÍTULO 76

Anestesia para Criança CardiopataSubmetida à Cirurgia não Cardíaca

Sérgio Bernando Tenório*

Introdução

Com base na incidência de cardiopatia congênita na população estima-se que nascem noBrasil 30.000 crianças com cardiopatia congênita a cada ano. Graças ao grande avanço da medi-cina mais de 85% destas crianças chegarão à idade adulta 1 e muitas podem necessitar de cirurgiasnão cardíacas. Entender a fisiopatologia da doença cardíaca e as modificações provocadas pelaprópria cirurgia cardíaca utilizada na sua correção são passos importantes no manuseio perioperatóriodestas crianças.

Fisiopatologia da cardiopatia e modificações decorrentes da correção cirúrgica

De modo simplista, mas suficiente para entender o que será discutido neste capítulo, pode-se classificar as cardiopatias congênitas em acianóticas e cianóticas (Tabela 1). Neste quadroestão incluídos os defeitos mais comuns e que respondem por mais de 90% das cadiopatiascongênitas.

Cardiopatias acianóticas

Nas cardiopatias acianóticas com shunt as principais alterações funcionais são resultado doaumento do fluxo e das pressões pulmonares. Quando o defeito por onde ocorre o shunt estálocalizado apenas no septo atrial apenas há aumento do fluxo pulmonar. No entanto, quando os

* Prof. Adjunto da Universidade Federal do ParanáAnestesiologia do Hospital Pequeno Princípio

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Tabela 1 - Cardiopatias Congênitas

ACIANÓTICAS com shuntDefeito do Septo Atrial DSADefeito do Septo Ventricular DSVDefeito do Septo Atrio-ventricular DASVPersistência do Ducto Arterioso PDAcom obstruçãoEstenose Aórtica EACoarctação da Aorta CoA

CIANÓTICAS com baixo fluxo pulmonarTetralogia de Fallot TFAtresia Tricúspide ATAtresia pulmonar APsem baixo fluxo pulmonarTransposição das Grandes Artérias TGAConexão Anômala Total das Veias Pulmonares CATVPSíndrome da Hipoplasia do Ventrículo Esquerdo SHVE

defeitos septais são de grande diâmetro de estão localizados no septo ventricular ou atrioventricularas pressões sistêmicas são transmitidas para a circulação pulmonar e as pressões pulmonares po-dem ter a mesma magnitude das pressões sistêmicas. Como o shunt se faz da circulação sistêmicapara a circulação pulmonare não há cianose.

A correção cirúrgica neste grupo de cardiopatias baseia-se no fechamento do septo ou, nocado do PDA, na ligadura do ducto arterioso. A expectativa de vida é normal para as crianças comDSA, DSV e PDA pequenos. No entanto, as crianças mantidas sob regime de hipertensão pulmo-nar por longos períodos haverá alterações na microcirculação pulmonar com aumento da resistên-cia vascular pulmonar (RVP) e risco de falência ventricular direita 2.

No outro grupo de cardiopatias acianóticas não há shunt mas sim alguma obstrução à passa-gem do sangue do ventrículo esquerdo para a aorta (EA) ou por estenose na própria aorta (CoA).Na CoA há hipertensão arterial nos ramos pré coarctação e hipotensão arterial nos ramos póscoarctação. Após a correção da CoA a aorta pode recoarctar e a hipertensão arterial pode persis-tir pela vida toda 3.

Cardiopatias cianóticas

As cardiopatias cianóticas são mais complexas que as acianóticas. A cianose decorre damistura do sangue venoso ao sangue arterial por orifício localizado nos septos atrial e ventricular.

O fluxo pulmonar, nas cardiopatias cianóticas, pode estar reduzido, normal ou aumenta-do. As três principais cardiopatias congênitas com hipofluxo pulmonar são a AT 4, AP 5 e a TF6. Nas três cardiopatias há shunt veno-arterial (shunt D-E) e baixo fluxo pulmonar decorren-te de obstrução à passagem do sangue para a artéria pulmonar ou de hipoplasia da artériapulmonar.

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A TF 7 é a única cardiopatia com hipofluxo pulmonar onde é possível correção definitiva dodefeito cardíaco. Nas duas outras cardiopatias deste grupo só é possível correção paliativa naforma de uma anastomose sistêmico-pulmonar (operação de Balock-Taussig) seguido de umaanastomose entre as veias cavas e a artéria pulmonar (operação de Fontan). Esta segunda cirurgiapaliativa ocorre anos após a primeira. Os dois principais defeitos na TF são o defeito no septoventricular e a hipertrofia do músculo infundibular localizado na via de saída do ventrículo direito. Oespasmo do músculo infundibular pode reduzir a praticamente a zero o fluxo pulmonar e, se nãotratado, levar a morte. Na TF corrigida não há espasmo do infundíbulo, que foi ressecado nacorreção do defeito cardíaco.

A correção definitiva da TF é realizada em geral após o 6º mês de vida e baseia-se nofechamento do defeito do septo ventricular e na ressecção da via de saída do ventrículo direito esua ampliação com um remendo de pericárdio (figura 1).

Estas crianças poderão ter, após a correção do defeito cardíaco, algum grau de insuficiênciado ventrículo direito e insuficiência pulmonar.

Nas AT e AP há atresia, respectivamente, da válvula tricúspide e dos ramos da artéria pulmonar.Nas duas cardiopatias o ventrículo direito é atrésico. A sobrevida destas crianças depende de umdefeito no septo atrial e do ducto arterioso pérvio. Com o fechamento do ducto arterioso, queocorre logo após o nascimento, não há fluxo pulmonar. Sem um shunt sistêmico pulmonar estascrianças não sobrevivem aos primeiros dias de vida. Até hoje é utilizada a operação proposta porBalock-Taussig que baseia-se na criação de uma anastomose entre a artéria subclávia e um ramoda artéria pulmonar (figura 2).

Como estas crianças têm um único ventrículo funcionante não há correção definitiva possívelpara o defeito cardíaco. Glenn 8 e posteriormente Fontan 9 demonstraram que a anastomose entre asveias cavas e a artéria pulmonar pode prover fluxo pulmonar adequado à vida desde que a pressãopulmonar seja mantida baixa. O sucesso destas duas operações depende de haver baixa pressãopulmonar. Estas operações são realizadas após o 2º ano de vida em um ou dois tempos.

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Muitas das crianças com AP raramente atingem condições para a correção de Glenn eFontan por causa da anatomia dos ramos pulmonares. As cirurgias de Glenn e Fontan estão tam-bém indicadas para outras cardiopatias com fisiologia univentricular como a SHVE (figura 3) e oVentrículo Único.

Um outro grupo de cardiopatias cianóticas não apresenta hipofluxo pulmonar. As criançascom CATVP são muito cianóticas logo após o nascimento e devem ser submetidas à correçãodefinitiva antes do 1º mês de vida. Como todas as veias pulmonares drenam nas cavidades direitas(átrio, veia cava superior ou veia cava inferior) o fluxo pulmonar é elevado e há congestão pulmonarpelo hiperfluxo pulmonar e por problemas na drenagem das veias pulmonares anômalas. Normal-mente, se a cirurgia cardíaca é realizada com sucesso, a função cardíaca será boa mas a hiperten-são pulmonar pode persistir e ser causa de falência cardíaca direita.

Na TGA a artéria pulmonar emerge do ventrículo esquerdo e a aorta do ventrículo direito.A vida só é possível se houver shunt entre os átrios ou ventrículos. A única forma do sanguevenoso do átrio direito e o sangue arterial do átrio esquerdo atingirem, respectivamente, a circu-

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lação pulmonar e sistêmica será pelo defeito septal atrial ou ventricular. Quanto maior o defeitomaior volume do sangue arterial atingirá a circulação sistêmica e do sangue venoso a circulaçãopulmonar e menor será a intensidade da cianose. O septo atrial pode ser aberto no cateterismocardíaco. A cirurgia mais utilizada na correção da TGA é a cirurgia de Jatene10 (figura 4). Demodo resumido, nesta técnica a aorta e a artéria pulmonar são seccionadas nas suas bases e ossegmentos proximais anastomosados, respectivamente, nos cotos das artérias pulmonar e aorta.A maior dificuldade da cirurgia de Jatene é o reimplante das artérias coronarianas na sua novaposição. A cirurgia deve ser realizada antes do primeiro mês de vida porque a resistência vascularpulmonar ainda é alta nesta fase e o ventrículo esquerdo (que ejeta na artéria pulmonar) temmassa muscular capaz de vencer a resistência vascular sistêmica após a correção cirúrgica. Quandonão é possível realizar a cirurgia de Jatene a TGA é corrigida com a cirurgia de Mustard ouSenning, ambas baseadas na inversão do fluxo dentro dos átrios. Os resultados tardios comestas duas técnicas não são bons e pode-se esperar muitas complicações como arritmias, con-gestão pulmonar, insuficiência cardíaca etc.

A SHVE11 é uma das cardiopatias mais complexas e graves. Avanços recentes na cirurgia,anestesia e cuidados pós-operatórios tornaram possível a sobrevia de cada vez mais crianças comSHVE. Esta doença tem, basicamente, hipoplasia ventrico esquerdo e atresia da válvula aórtica edo arco aórtico. Há apenas um único ventrículo funcionante que é ventriculo direito. O fluxo sistêmicodepende o ducto arterioso pérvio. A correção cirúrgica é feita em dois tempos. No primeiro tempoum tubo é interposto entre o ventrículo direito e o ramo não atrésico da aorta para produzir umshunt entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar. No segundo tempo as veias cavas sãoanastomosadas com a artéria pulmonar (operação de Fontan e Glenn).

Avaliação pré-anestésica

Independente do tipo de cirurgia realizada os cuidados com o paciente devem os mesmosporque a descompensaçao cardíaca pode ocorre mesmo em pequenas cirurgias12. A avaliaçãopré-anestésica é o momento apropriado para identificar os fatores de risco que deverão ser mani-pulados durante a cirurgia. Conhecer as alterações decorrentes da cardiopatia e da sua correçaocirúrgica são essenciais para a compreensão da magnitide das alterações possíveis de ocorrer no

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per-operatório. Por exemplo, uma criança portadora de um DSA já corrido pode ter uma reservacardíaca normal e não exigir cuidados especiais do anestesiologista. No entanto, o mesmo nãopoderia se dito de outra criança cianótica já submetida a operação de Blalock Taussig ao nasci-mento seguido por duas cirurgias de Fontan.

As principais sequelas tardias que podem ser observadas nas crianças cardiopatas já sub-metidas à cirurgia cardíaca são a hipoxemia, a insuficiência cardíaca por falência do ventrículodireito ou esquerdo, as arritmias, o déficit neurológico e a hipertensão pulmonar 13.

A hipoxemia pode persistir nas crianças submetidas às cirurgias paliativas de Blalock-Taussige operação de Glenn ou Fontan. A hipoxemia na criança cardiopata em geral é resultado de desviodo sangue venoso para a circulação sistêmica. A criança com hipoxemia crônica tem quimioreceptoresperiféricos menos sensíveis à queda na PaO

2. Estas crianças têm aumento da volemia e do número

das hemácias como mecanismo compensação para manter o conteúdo de oxigênio do sanguearterial. Não são incomuns hematócritos tão altos quanto 70% o que as predispõe a risco detrombose vascular além de causar aumento do trabalho cardíaco pela hiperviscosidade do sangue.O coração exposto à condições adversas por tempo prolongado está sujeito a desenvolver down-regulation dos receptores â adrenérgicos o que o torna menos sensível aos â agonistas14. A própriacirurgia para a correção da cardiopatia congênita está associada à alteração na resposta aos recep-tores â adrenérgicos15. A hipoxemia crônica pode causar alterações na coagulação sanguínea pordisfunção plaquetária, hipofibrinogenemia e fibrinólise. O TAP e o TTPa podem estar alterados16.Longos períodos de parada circulatória total durante a cirurgia cardíaca associado a longos perío-dos de hipoxema antes da correção da cardiopatia congênita podem causar déficite neurológicodesde pequena redução no quociente de inteligência até graves limitações neurológicas sensitivas emotoras17.

A insuficiência cardíaca pode estar presente tanto nas crianças cianóticas como nas acianóticas.Estas crianças terão, invariavelmente, queixa de cansaço e limitação para a prática dos exercíciospróprios para sua idade. As crianças que conseguem brincar em igualdade de condições com seuspares da mesma idade provavelmente têm boa reserva cardíaca. Os medicamentos mais utilizadosna criança cardiopata são os digitálicos, inibidores da ECA e os diuréticos. Muitos serviços prefe-rem suspender os digitálicos no dia da cirurgia pelos riscos de arritmias em presença de hipopotassemia.A presença de taquicardia, extremidades frias, respiração laboriosa, fígado aumentado de tamanhoe jugulares ingurgitadas são sinais presentes em maior ou menor grau na criança em ICC. Noscasos mais graves pode-se auscultar o ritmo de galope. Down-regulation dos receptores âadrenérgicos também pode estar presente na criança em ICC crônica devido a longa exposição dafibra miocárdica às catecolaminas.

Muitas crianças com cardiopatias congênitas desenvolvem no pós operatório imediato e tardioarritmias decorrentes de alteração na condução cardíaca. Eventos relacionados à cirurgia cardíacacomo as manipulações nos átrios, a canulação da veia cava superior, lesões nos feixes de conduçãopodem provocar arritmias persistentes no pós-operatório. Arritmias são muito comuns nas operaçõesque manipulam muito os átrios como ocorre nas operações de Mustard, Senning e Fontan13.

A hipertensão pulmonar está presente na maioria das crianças com hiperfluxo pulmonar pelahipertrofia da camada muscular da microcirculação pulmonar. Crianças com DSV de grande diâ-metro, com DSAV e CATVP podem manter a hipertensão pulmonar anos após submetidas à cor-reção cirúrgica do defeito cardíaco. Crianças com hipertrofia muscular na microcirculação estarãosujeitas a apresentarem picos de hipertensão pulmonar associados aos períodos de hipoxemia,hipercarbia ou manipulação das vias aéreas. A principal consequência da hipertensão pulmonar é afalência do ventrículo direito18.

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Medicação pré-anestésica

Muitas destas crianças já sofreram anteriormente cirurgias e outros procedimentos dolorosos eé provável que estejam estressadas antes de uma nova operação. A medicação pré-anestésica é útilpara aliviar a ansiedade e facilitar a indução da anestesia. Há, no entanto, crianças que se recusam aingerir a medicação pré-anestésica ou pode não haver tempo necessário para o completo efeito dadroga. A presença de um dos pais na sala de cirurgia até a indução da anestesia pode ser útil. Omidazolan, na dose de 0,5 a 0,75mg.kg-1 pela via oral é uma medicação rotineiramente utilizada nomundo todo e considerada segura para a maioria das crianças 19. Deve-se ter especial cuidado com ascrianças muito cianóticas nas quais pequenas quedas na PaO

2, que podem ocorrer após qualquer

sedativo, podem causar grandes reduções na saturaçao da hemoglobina arterial. Deve ser lembradoque o gráfico que relaciona a PaO

2 e a saturação de oxigênio tem a forma de um S. Pacientes com

valores de PaO2 abaixo de 60mmHg estão próximos da reta na curva de dissociação da hemoglobina.

Indução e manutenção

A profilaxia da endocardite (Tabela 2) deve ser feita de acordo com protocolo do serviço decardiologia. O esquema da tabela II é utilizado por muitos serviços de cardiologia pediátrica20.

A indução inalatória pode ser necessária na criança com veias pouco visíveis e difíceis deserem canuladas. O sevoflurano em concentrações de 6 a 8% é, na maioria dos casos, seguro21. Aadição do N

2O aos anestésicos voláteis é útil por reduzir a CAM destes. Ao contrário do que

muitos acreditam, o N2O não está contra-indicado nas crianças cianóticas porque a cianose destas

crianças não decorre da falta de oxigênio no ar inspirado mas sim do desvio do sangue venoso paraa circulação sistêmica. A criança respira em condições normais 21% de oxigênio e os 50% que sãonormalmente administrados na anestesia inalatória são suficientes para saturar toda a hemoglobinadas hemácias que circula pelos pulmões. Com uma veia puncionada deve-se utilizar algum opióidepotente para bloquear os reflexos da entubação traqueal e reduzir as concentrações necessáriasdos anestésicos voláteis. O fentantil é bastante empregado na anestesia balanceada em cirurgiacardíaca pediátrica e as doses dependem da intensidade do estímulo cirúrgico e da duração dacirurgia22. Procedimentos pequenos e médios podem requerer não mais que 1 a 5µg.kg-1 de fentanilenquanto para os procedimentos mais longos serão necessárias doses maiores.

A manutenção da anestesia pode ser feita com isoflurano e N2O associado à um relaxante

muscular como o rocurônio, cisatracúrio ou atacúrio.A anestesia regional pode ser utilizada nas várias técnicas disponíveis, raqui, anestesia peridural,

bloqueio de nervo periférico. Os bloqueios espinhais são úteis para bloquear os estímulos cirúrgi-cos, reduzir a concentração dos anestésicos sistêmicos e facilitar a recuperação no pós-operatóriopelo melhor controle da dor. A hipotensão arterial decorrente do bloqueio das fibras simpáticasentre T1 e L1 raramente é um problema nas crianças com menos que 8 anos de idade. Bloqueiosepidurais torácicos são frequentemente utilizados na criança cardiopata submetida às cirurgias mai-ores em tórax e abdome superior.

A cetamina é classicamente utilizada na indução da anestesia na criança cianótica por aumen-tar a resistência vascular sistêmica e melhorar o fluxo pulmonar. Todavia, as alucinações são umefeito colateral muito desagradável e limitante, especialmente para os procedimentos ambulatoriais.A anestesia intravenosa total com propofol em infusão contínua associado ao remifentanil ou alfentanilvem sendo cada vez mais considerada na criança cardiopata. A vasodilatação provocada pelamaioria das drogas anestésicas pode provocar hipotensão arterial nas crianças hipovolêmicas que

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Tabela 2 - Recomendações para Profiçaxia da Endocardite Bacteriana sub Aguda

devem receber, antes ou durante a indução da anestesia, infusão de solução cristalóides para reporos déficites hidroeletrolíticos.

A eritroferese pode ser necessária nas crianças com hematócritos acima de 60%. O cálculo daquantidade de sangue que deve ser retirado do paciente é muito simples e direto. Por exemplo, umacriança com 1000mL de volemia e hematócrito de 65% tem 650mL de hemácias. Para reduzir estehematócrito para 50% devem ser retirados 150mL de hemácias. Considerando-se que cada 100mL desangue deste paciente tem 65mL de hemácias calcula-se o montante retirado com uma regra de trêssimples (x= 15000/65=230mL). Deve-se repor, concomitantemente, 3 a 4 vezes este volume em solu-ção cristalóide para evitar a hipovolemia. Deve-se evitar reduzir o hematócrito abaixo de 50% para nãodiminuir em demasia o conteúdo arterial de oxigênio. A hipotermia aumenta a viscosidade do sangue e aresistência vascular. Os cuidados para a manutenção da temperatura corporal incluem o uso de soluçõesaquecidas nas cavidades, colchão térmico e, principalmente, o sistema de ar quente forçado.

A hidratação deve ser ajustada às condições clínicas da criança. As soluções cristalóides sãoimportantes na manutenção do conteúdo de Na e água do organismo. No entanto, crianças comICC toleram pouco sobrecarga de volume. Por outro lado, as crianças policitêmicas necessitammaior hidratação para reduzir a viscosidade do sangue. A reposição básica simplificada para ascrianças com ICC é adequada (10mL/kg na primeira hora e 3 a 4mL nas horas subsequentes). Ascrianças policitêmicas devem receber maior volume de líquido desde que não estejam em ICC.

Monitorização:

Nas cirurgias de pequeno porte não é necessária monitorização invasiva. Como o fluxo pul-monar é baixo em muitas crianças cianóticas o CO

2 expirado final registrado no capnógrafo será

inferior ao CO2 arterial e esta diferença é proporcional à diferença entre o fluxo sistêmico e o fluxo

pulmonar. Como os oxímetros de pulso são calibrados para valores de saturação de hemoglobinasuperiores aos encontrados nas crianças cianóticas mais graves sua acurácia será menor nestas

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crianças. Na interpretação dos dados obtidos com o oxímetro de pulso e o capnógrafo na criançacianótica deve-se levar em consideração estas caracteríticas. Isto, no entanto, não tira a utilidadedestes dois monitores pois mais importante que os valores absolutos são as variações que podemocorrer durante a cirurgia. A avaliação da pressão arterial pode ser feita pelos métodos não invasivosnas cirurgias de pequeno porte23. Nas cirurgias mais complexas e longas, no entanto, deve-secateterizar a artéria radial ou outra artéria periférica para a avaliação contínua da pressão arterial.Nas crianças submetidas a operação de Blalock-Taussig a artéria radial ispilateral ao lado daanastomose entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar pode não retratar a pressão arterial realpor alterações no calibre da artéria subclávia. Nas crianças com operação de Fontan ou Glenndeve-se evitar a punção das veias profundas do lado direito do pescoço. A medida da pressãovenosa central será falseada nestas crianças por alterações anatômicas decorrentes da anastomoseentre a veia cava superior e a artéria pulmonar. A hipotermia, que, reconhecidamente, aumenta orisco cirúrgico na criança normal pode ser ainda mais deletéria na criança cianótica por aumentar aviscosidade do sangue e o trabalho cardíaco e ainda as predispor às arritmias cardíacas. Os sensoresdo termômetro podem ser colocados no reto, esôfago ou no nasofarínge. A monitorização dadiurese por sondagem vesical deve ser reservada para as cirurgias mais longas pelos riscos deinfecção urinária e alergia ao látex.

Tratamento das complicações per-operatórias cardíacas

Como muitas destas crianças apresentam limitações funcionais e têm pequena reservacardiocirculatória não é improvável haver, durante a cirurgia, agravamento da ICC ou hipoxemia.As drogas inotrópicas são recursos frequentemente utilizados para a melhora do débito cardíaco(Tabela III). As drogas escolhidas devem já estar diluídas e prontas para serem infundidas tão logose inicie a cirurgia. Crianças com hipoxemia ou ICC crônicas podem apresentar down-regulationdos receptores â adrenérgicos do miocárdio e podem não responder às catecolaminas endógenase exógenas. A dopamina nas doses iniciais de 5µg.kg-1.min-1 pode ser a primeira opção de drogainotrópica. No neonato, no entanto, podem ser necessárias doses maiores de dopamina. Quando aresposta à dopamina é insatisfatória pode-se empregar a adrenalina em doses que variam entre0,05 a 0,5µg.kg-1.min-1, tomando-se o cuidado de infundi-la em veias centrais ou calibrosas pelosriscos de isquemia de pele em caso de extravasamento do vaso. Na última década foi introduzidona clínica um novo grupo de inotrópicos que age por inibição da fosfodiesterase III, enzima queconverte o AMPcíclico, o segundo mensageiro intracelular da fibra miocárdica. Por não atuaremsobre os receptores â adrenérgicos este grupo de drogas tem resposta satisfatória mesmo emcrianças com down-regulation dos receptores â15 . Dentre os dois inibidores da fosfodiesteraseIII, a enoximone e a milrinone (Primacor®), apenas o último vem sendo empregado na criança,pelo menos em nosso meio. Os inibidores da fosfodiesterase III melhoram o débito cardíaco ereduzem a resistência vascular sistêmica, ambos os efeitos são benéficos no paciente com baixodébito cardíaco. No entanto, a hipotensão arterial e as arritmias são duas complicações que devemexigir atenção. Uma causa frequênte de baixo débito cardíaco em neonatos e lactentes é ahipocalcemia24. Isto ocorre porque, nesta faixa etária, os retículos sarcoplasmáticos da fibra mus-cular não estão totalmente desenvolvidos e sua capacidade de armazenamento do cálcio é muitobaixa. A infusão lenta de cálcio pode ser necessário portanto para tratar o baixo débito cardíaco(Tabela 3).

A criança cianótica pode ter sua hipoxemia agravada no per-operatório por fatores que pioremo shunt D-E ou por efeito espaço morto. Pressão positiva moderada no final da expiração (5mmHg)

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pode ser necessária para resgatar alvéolos colabados mas esta manobra pode reduzir o débito cardí-aco. O aumento da FiO

2 para 1 em geral não produz melhora a saturação de oxigênio porque a

hipoxemia não se deve à falta de oxigênio nos pulmões mas sim ao shunt do sangue venoso para acirculação sistêmica todavia pode aumentar a reserva de oxigênio na capacidade residual funcional.

As crianças com operação de Fontan e Glenn prévia

É cada vez mais provável que o anestestesiologista se defronte com uma criança ou adultoportador de alguma cardiopatia com fisiologia univentricular e tendo recebido previamente opera-ção de Fontan ou Glenn. Estas operações objetivam basicamente prover fluxo pulmonar por umaanastomose entre a veia cava e a artéria pulmonar, único meio disponível de manter a vida empacientes com um único ventrículo funcionante.

Tabela 3 - Drogas de Suporte Cardiocirculatório

Estas cirurgias, embora paliativas, melhoram significativamente a qualidade de vida dos paci-entes portadores de cardiopatias graves como a AT e a SHVE e estima-se que 60% deles estarãovivos com a idade de 25 anos25. Apesar das modificações funcionais e anatômicas que este tipo deoperação provoca a maioria dos adultos ou crianças com a operação de Fontan mantém-se bem acurto e médio prazo e com saturação do sangue arterial de aproximadamente 95% 26 . Infelizmentemuitos apresentam grave cianose, arritmias, ICC, aumento do átrio direito e policitemia e se cons-tituem em um grupo de altíssimo risco.

Deve-se evitar todo fator que aumente a RVP como a hipoxemia, a manipulação das viasaéreas, a hipercarbia, a acidose e elevadas pressões intratorácicas pois o fluxo pulmonar é intei-ramente passivo e se reduz sempre que houver aumento da RVP. A hipertensão venosa é comumpela falta da bomba ventricular direita. Edema periférico, fígado aumentado e derrame pleuralsão outras complicações observadas no pós-operatório imediato e tardio da operação de Fontan.

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A redução do volume diastólico final do ventrículo esquerdo pode requerer uma fenestração dotubo que liga a veia cava inferior à artéria pulmonar para melhorar o débito sistêmico. Esteprocedimento melhora o débito sistêmico mas reduz a saturação de oxigênio do sangue arterial.Sempre que possível deve-se utilizar a ventilação espontânea pois propicia melhor fluxo pulmo-nar desde que não haja acúmulo do CO

227. A função hepática pode estar comprometida nas

crianças com Fontan28 e a enteropatia perdedora de proteínas é uma complicação grave masfelizmente rara.

Trombose venosa tardia pode afetar até 20% dos pacienes com operação de Fontan29. Estespacientes podem estar recebendo drogas que alteram a coagulação como o warfarin e a aspirina.Podem ocorrer complicações tardias como a presença de trombos gigantes no átrio, flutter atrial,pancitopenia, varizes esofageanas e circulação colateral da veia cava superior para o átrio esquer-do. Congestão sistêmica crônica é descrito com frequência. Hiperesplenismo e varizes esofageanas,no entanto, não são comuns30.

Pós-operatório imediato

Finda a cirurgia poderá ser necessário uma unidade de terapia intensiva em algumas situa-ções: a) se houver instabilidade cardiocirculatória; b) agravamento da cianose; c) dependênciade inotrópicos em infusão contínua; c) necessidade de ventilação mecânica. Preferencialmente,no entanto, estas crianças devem ser encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica normale observadas pelo tempo necessário. Entre os critérios de alta estão a capacidade de manter aSpO

2 sem necessidade de oxigênio suplementar. O tratamento da dor pós-operatória é de extre-

ma importância por reduzir o estresse cirúrgico, a liberação de catecolaminas e de outroshormônios. A anestesia regional é, reconhecidamente, a forma mais eficiente de bloquear a dorpós-operatória e deve ser utilizada sempre que indicada. A anestesia peridural com bupivacaína0,25%, ropivacaína 0,1% provê analgesia eficiente por várias horas. Seu efeito pode serpotencializado com algumas drogas coadjuvantes adicionadas ao anestésico local como a clonidina(1 a 1,5µg.kg-1) ou a cetamina (0,5mg.kg-1). O emprego de morfina espinhal deve ser reservadoaos pacientes que receberão vigilância direta no pós-operatório. A colocação de um catéterperidural permite a infusão prolongada do anestésico local que deve ser utilizado em concentra-ções mais baixas (bupivacaína 0,1%). Os analgésicos venosos devem ser empregadosconcomitantemente com a anestesia regional ou como técnica única de analgesia. A dipirona(20-50mg.kg-1) associada ao cetorolaco (Toradol®) e um opióide como a morfina (100µg.kg-1)ou o fentanil (1µg.kg-1) são eficazes para tratar a dor do pós-operatório imediato da maioria dascirurgias. Deve ser lembrado que a associação entre a morfina sistêmica e espinhal é a principalcausa de depressão respiratória no pós-operatório.

Conclusão

Não há como negar que as crianças cardiopatas pertencem a um grupo de risco para aanestesia. No entanto, o caminho simplista de negar-lhes o benefício da terapêutica cirúrgica sob ajustificativa de que podem não “suportar a anestesia” não tem, hoje, fundamento científico. O riscoanestésico é sim alto mas será minimizado com o conhecimento das alterações provocadas peladoença cardíaca e pela própria cirurgia cardíaca. Este tipo de paciente deve ser avaliado, sempreque possível, com antecedência suficiente para haver tempo de esclarecer dúvidas e, principalmen-te, para consultoria com o cardiologista pediátrico.

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