ANESTESIA OBSTETRICA

OBJETIVOS:

Atención de la parturienta

Controlar dolor durante el parte de modo seguro para madre como para el feto

Tratamiento anestésico durante la cesarea

Enfermedades concomitantes durante el trabajo de parto y parto así como mantener el control hemodinamico.

Analgesia se refiere alivio del dolor. Anestesia es dejar insensible al paciente

del dolor:

Anestesia general: inconsciente y pierde la sensibilidad de todo el cuerpo , requiere protección de las vías respiratorias. Riesgo de bronco aspiración.

Anestesia Regional – en zona especifica se deja insensible a los estimulos quirurgicos, mediante la administración de anestésicos locales inyectados en regiones determinadas , la parturienta conserva las vias respiratorias naturales, y no tiene riesgo de broncoaspiracion.

Anestesia obstetrica implica atencion de dos pacientes , madres y feto.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Cardiacos

mayor consumo de oxígeno

Gasto cardiaco aumenta 40%

Presiones arteriales sistólica , diastólica y media decrecen.

Volumen sanguíneo aumenta 35%se inicia al comienzo y continua en trasncurso.

mayor parte de incremento en primer trimestre todo esto para elevar de 10 a 20 tantos el riego sanguino uterino.

Este aumento permite tolerar la perdida de sangre:

(400 ml en parto normal, 700 ml en cesáreas) Regresa a cifras pro gestacionales en 14 días

Parturientas normales tienen menor respuesta

a vasopresores y cronotropicos regulación

descendente de los receptores alfa y beta,

Requiere aumentar la cantidad de vasopresor

administrado.

Posición Supina 15% de embarazadas tiene Nauseas hipotensión vomito

(síndrome de hipertensión supina)

se comprime la vena cava inferior y la aorta, causa por lo tanto

disminucion del retorno venoso a la auricula derecha

disminusion del gasto cariaco. Disminuyendo riego uterino

Farmacos o tecnicas anestesicas producen venodilatacion disminuyen presion arterial.

Si se reclina paciente a la izquierda, el útero se aleja de la vena cava y aorta.

No posicion supina despues de 20 semanas de gestacion

Aparato Respiratorio Ingurgitación vascular que causa edema de la

buco y nasofaringe, la laringea y la tráquea, puede dificultar intubación de la tráquea.

Px con infeccion , preeclampsia se exacerban

Membranas mucosas son friables con posibilidad de hemorragia excesiva. En intubacion nasal o nasogastrica.

Utero grávido causa elevacion de 4 cm del diafragma, poco cambio de capacidad pulmonar total porque el torax se expande en diametro anteroposterior y transverso

Pero causa decremento del 20% de la capacidad funcional residual (Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración norma)

Resultado de la disminucion del volumen residual como volumen de reserva espiratoria

Consumo de Oxígeno aumenta 20% debido al incremento del metabolismo y del trabajo respiratorio.

Parturienta compensa:1) Incremento de la ventilacion alveolar2) Desviacion de la curva de disociacion de la

oxihemoglobina a la derecha, lo que facilita la descarga de oxígeno en el nivel celular.

Decremento de FRC y aumento de consumo de oxigeno = vulnerable a hipoxia

Desnitrogenacion completa con respiracion de oxigeno mujeres toleran 9min de apnea antes de que saturacion de oxigeno sea menor a 90% parturientas toleran 2-3 minutos

Ventilacion alveolar pulmonar aumenta 70% resultado de mayor volumen de ventilacion pulmonar E incremento de frecuencia respiratoria PaCO2 disimnuye 32mmHg como resultado del aumento de ventilacion, y la PaO2 aumenta de 5-10 mmHg Disminucion de Bicarbonato Serico de 26 a 22 mmHg causa una alcalosis respiratoria parcialmente compensada

Cambios Digestivos

Desplaza el estomago en direccion cefalica, cambiando el angulo de union gastroesofagica

Disminuye competencia del esfinter, Desplaza piloro hacia arriba y hacia atrás, retrasando vaciamiento gástrico

Concentracion de progesterona disminuye absorcion de alimentos y movilidad intestinal

Reflujo gastroesofagico y pirosis en 70% Regurgitacion y aspiracion de contenido

gastrico durante induccion o mantenimiento de anestesia general, o cualquier otro tipo de perdida del estado de vigilia

Cambios hematológicosVolumen plasmático aumenta 45% masa

eritrocitaria solo en 20% por lo que hay anemia fisiológica por hemodilución.

Cambios RenalesFlujo plasmatico renal y tasa de filtracion

glomerular aumentan durante el primer trimestre 50% por encima de lo normal para el cuarto mes.

Sistema Nervioso CentralConcentración alveolar minima de los

anestesicos inhalados disminuye 40% Progesterona (actividad sedante) y

endorfinasConcentracion de inhalatorio que no

produzca perdida de estado de vigilia en mujeres no embarazadas, puede dejar en inconciencia a la gestante colocandola en riesgo de aspiracion.

Requieren menos anestesico local para mismo grado de bloqueo epidural o raquideo.

Quizas por disminusion de volumen del espacio epidural por regurgitacion de las venas

Este requerimiento menor ocurre en el primer trimestre antes de que ocurran cambios significativos.

Aparato Reproductor Utero pesa entre 50-70 g normalmente,

1- 1.5 kg en embarazadas a termino, riego sanguineo aumenta 50ml/min vs 700ml/min en gesta a termino. 10% del gasto cardiaco.

VIAS NEUROLÓGICAS DEL DOLOR OBSTETRICO Primer periodo del trabajo de parto1) Dolor es por la dilatación del cuello y CONTRACCIONES

UTERINAS Ya que la presion y el estiramiento del miometrio estimulan a los mecanoreceptores de umbral alto.

2) El Dolor es de tipo visceral, intenso, sordo, en parte inferior del abdomen entre ombligo y sinfisis del pubis a los lados de las cresas iliacas, con distribucion en banda hacia atrás en la piel y tejidos que cubren las vertebras lumbares inferiores.

3) Dolor se explica por inervacion de utero y cuello, dolor referido, Nervios sensoriales que transmiten impulsos nociceptivos que producen dolor en utero y cuello ingresan por T10, T11, T12 Y L1. fibras hacen sinapsis y estas fibras hacen sinapsis en las fibras cutaneas de las mismas.

Segundo Periodo del trabajo de partoSe presenta a medida que desceinde el

feto causan distension y desgarro de aponeurosis, piel , tejido subcutaneo y otras estructuras somaticas

Se transmite sobre todo porel nervio pudendo que deriva de las divisiones primarias anteriores de los nervios sacros S2, S3, S4.

Dolor localizado. El periné.

ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO Analgesia EpiduralSer capaz de localizarloEn la periferia inmediata de la duramadre se

extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro, Ligamento vertebral comun posteriorforma el limite anterior de este espacio, limite posterior el ligamento amarillo, los pediculos y los agujeros intervertebrales forman limites laterales.

Contenido: Raices nerviosas, Grasa, Tejido linfatico, Vasos Sanguineos.

Se ingresa con una aguja, se introduce un cateter y se administran anestesicos locales y narcoticos

Medicamentos epidurales.a) ANESTESICOS LOCALESBloquean de manera reversible conducción

nerviosaSon bases debilesImpiden generacion de impulsos nerviosos y

propagacion al bloquear la permeabilidad de iones sodio

Efectos locales mas toxicos en cerebro y miocardio,Mas sensibles al Bloqueo neural de anestesicos

locales Analgesia: concentracion baja de anestesico local

permitiendo conservar funcion motora.

b) OpioidesSe agregan a solucion epidural

combinada para disminuir efectos seccundariosn (fentanilo ,sufentanilo)

A Concentración baja bebe no se exponeRiesgos: hipotension y cefalea posturalIncremento de riesgo de parto quirurgico

vaginal si px tiene bloqueo motorHipotension: fenilefrina

Anestesia combinada,Raquidea y epidural

Se inserta aguja de tuohy calibre 18 en espacio epidural, conducto para introducir aguja raquidea larga con punta de calibre 24-26

Inyeccion subaracnoideaSe retira la aguja raquidea y se fija un cateter epidural,Se administra opioide con pequeña cant. De anestesico

local: bupivacaina isobarica al 0.25% en dosis de 1mlOpioides:25 ʋg de fentanilo o 10 ʋg de sufentanilo.Diferencia principal entre anestesia es la velocidad de

inicio : Inyeccion intratecal analgesia de inicio rapido.Efectos secundarios: Prurito , nausea, depresion

respiratoria, Hipotension como resultado de alivio del dolor

Analgesia intravenosaPacientes con transtornos de la coagulacion, trombocitopenia, o

antecedente de cirugía raquidea tal vez no sean candidatas. Considerarse Intravenous patient controlled analgesia IV-PCA

FentaniloEs tal vez el mejor opioide IV Pca, menos sedacion y nauseas, menotr

transporte placentario.Dosis de 1-2 ug/k , dosis subitsta, observacion 10 min.

Morfina:Al comienzo del trabajo de parto, fase latente prolongada 10 ,mg IM o 2-5

mg IVNalbufinaAgonista-antagonista sinteticoDada su propiedad antagonista es poco probable depresion resp.NaloxonaRevierte efecto de opioides , y su analgesia también Opioides intravenosos disminiyen varaibilidad de frecuencia fetal, aunque

tiene un bajo transporte placentario produce en un 20 % adiccion en recien nacidos

Otros Bloqueos RegionalesBloqueo paracervicala) Implica inyeccion de anestesicos locales por via submucosa en

el fondo de saco vaginal a los .ados del cuello uterino (4 y 8 del cuadrante) Las fibras sensoriales somaticas del periné no se bloquean

b) Solo eficaz para el primer periodo del trabajo de parto, asociado con bradicardia fetal

c) Propagar analgesia para dilatacion y legradoBloqueo Pudendod) Dolor somático del segundo periodo del trabajo por distension

del piso pelvico , vagina y perine, se transmite atravez del pudendo que se deriva de las divisiones de los nervios sacros S2 a S4

e) Bloqueo aplica inyeccion de anestesico local por debajo de las espinas ciaticas, se admin en 2do periodo de trabajo de parto y es util para parto vaginal , la aplicación de forceps en el plano de salida, es conveniente sutura despues del parto ya que anestesia el perine.

ANESTESIA PARA LA CESÁREA General y regional, la decisión de cual tipo depende

de urgencia de cesárea, enfermedades concomitantes y deseo de la paciente

Anestesia Raquídea- inyección de anestésico local para alcanzar nivel sensorial de T4cuando se conoce la duracion del procedimiento

Riesgos: Cefalea posterior a la puncion de la duramadre, bradicardia, hipotension y duracion breve de anestesia.

En comparacion de anestesia epidural , el Ph del cordon umbilical es menor en la anestesia raquidea

Hipotension por anestesia raquidea, puede tratarse con dosis de 100ug de fenilefrina o 10 ug de efedrina

Anestesia Epidural Por medio del cateter epiduralAdministracion de lidocaina 1.5% con epinefrina

1:200,00 permite alcanzar a nivel T4 en 4 a 6 min2-cloroprocaina al 3% con bicarbonato de sodio permite

alcanzar nivel sensorial de T4 en 90 a 120 sSelección del fármaco depende de la urgencia de la

situación 20 ml de anestesico local para alcanzar un nivel

sensorial de T4, Volumen mas alto riesgo de toxicidad por antestesico local si se inyecta en vaso , y un nivel raquideo alto si se inyecta en espacio subaracnoideo

Anestesia GeneralPara cesárea inicada en situaciones de

urgencia renal o cuando la anestesia regional esta contraindicada, (trombocitopenia , coagulopatía)

Se sugiere uso de antiacidos claros, metoclopramida y bloqueadores de histamina p disminuir sindrome de aspiracion durante anestesia

Tiopental o propofol y succinilcolina en secuencia rapida con compresion del cricoides