anestesia hipotensiva
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ANESTESIA HIPOTENSIVA. JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2012. Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico. Definición. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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ANESTESIA HIPOTENSIVA
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES
FEBRERO 2012
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Definición
ANESTESIA HIPOTENSIVA
Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico.
PAS: 80 – 90 mmHg
PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA
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Beneficios
• Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones
• Campos Qx limpios
• Mejora la visibilidad en microQx.• ORL - Malformaciones AV – Neurocx• Diferenciación de tejido maligno y no maligno• Identificación de estructuras
• Tiempo quirúrgico?
Anestesia hipotensiva
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BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA
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Anestesia hipotensiva
Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio
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CONCEPTOS BÁSICOS
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• Hipotensión por ↓ GC y/o ↓ RVS• GC adecuado para:
– Proveer O2 y sustratos energéticos– Remover productos de desecho
• Efectos adversos según magnitud y duración• Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica
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CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO
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CONCEPTOS BÁSICOS
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CONCEPTOS BÁSICOS
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Dificultades
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• Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación
• Diferencias en regulación según órgano• Aún no esta muy esclarecido hipotensión en
microcirculación
LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES ≠ A LA P° DEL CAMPO
QUIRÚRGICO
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Riesgo Isquemia• Seguridad
– PAM 50 - 55 mm Hg– PPC 30 – 40 mm Hg
• Vigilar adecuada oxigenación• FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se
presenta con nitroprusiato)• Isorane mantiene metabolismo cerebral con
PPC < 30 (neuroprotección?)
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• Mantener entrega O2 para las necesidades metabólicas
• Taquicardia refleja – (Nitroprusiato, Ca++
antagonistas)– Isquemia por taquicardia
• CI: Enfermedad Coronaria• Robo coronario
– Nitroprusiato, Isorane, etc• de la perfusión < 55 mmHg
CORAZÓN
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PULMONES
• ↑ Espacio muerto (V/Q)
• ↑ Shunt intrapulmonar
• ↓ oxigenación, ↑CO2
• Ventilación mecánica a todos
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• Buen mecanismo de autorregulación.• Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión)• PAM < 75 mmHg → TFG.• Rápida recuperación sin secuelas• No aumento de azoados
Riñones
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• PAM → PIO.• Nutrición ppalmente por vasos uveales.• La PAM perfusión: complicaciones:
– Visión borrosa– Ceguera
• Posición en cirugía: – Evitar presión externa.
Ojos
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USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA
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Mejorar el campo quirúrgico
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• Pocos estudios• No criterios claros de hipotensión• Valoración de visibilidad subjetiva• Útil para
– Cx endoscópica de SPN– Osteotomía mandibular– Timpanoplastia
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• Reducción hasta del 50% de perdidas• Múltiples estudios lo soportan• Útil en:
– Osteotomía mandibular– Cx columna– Artroplastia de rodilla y cadera– Prostatectomía radical
Reducción de sangrado
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• Nivel de hipotensión. • Hasta obtener el efecto deseado.
– Pérdidas sanguíneas.• Moderadas PA → Significativamente las pérdidas.
– Visibilidad quirúrgica.• Generalmente requieren menor presión.
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Reducción de sangrado
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• Morbilidad T. Alogénica: 1/1000• Efectos técnica hipotensiva no pueden tener
mayor morbimortalidad
Reducción de sangrado
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Mortalidad: 0.055%
• 0.055%• Enf coexistentes• Hipotensión extrema• Mala selección del
paciente
Morbilidad: 3.3%
• Mareo• Despertar tardío• Síncope• Isquemia miocárdica• Trombosis retina• ACV• Sangrado POP• Anuria
Límites y complicaciones
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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL
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• Fácil de administrar• Rápido inicio y rápido fin• Eliminación rápida sin metabolitos activos• Pocos efectos sobre órganos vitales• Efecto predecible y dosis dependiente
Agente hipotensor ideal
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• Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón
• Riesgo de embolismo
• Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional.
– Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático
• Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción)
Mecánicas
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PEEP• ↓ Retorno Venoso → ↓ PA.
• ↑ PVC → ↓ la PPC.
ISQUEMIA CEREBRAL
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• Simpatectomía
• Dilat venosa RV GC PA.
• Desventajas:
– Impredecible.
– No fácilmente titulable
– Duración variable
– Hipotensión marcada
• Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera
• Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera
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Anestesia raquidea
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Anestésicos Inhalados
• Iso ↓CMRO2 y PA• Bajas dosis, no ↑ PIC• Altas dosis:
– ↑ PIC– Perdida de
autorregulación– Edema cerebral, injuria,
isquemia
• ↓ RVS (Iso)• ↓ GC (Halot y Enflu)• HTA rebote• Taquicardia refleja• ↑ simpático
SNC Cardiovascular
Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes
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Opioides
• Como coadyuvantes en AH• X bloqueo simpatico• Morfina, fentanyl, remifentanil• Remi es el más usado actualmente• En adición a sevo y propofol• La mejor técnica hipotensiva, combinado con
inhalado o propofol
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Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076
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NITROPRUSIATO DE SODIO
• Dilatación ppalmente arteriolar• Rápido inicio y recuperación, corta acción• No afecta contractilidad cardíaca, pero puede
variar el GC según volemia• Riesgo de toxicidad• Activa el eje RAA reflejamente• No afecta el FSC y mantiene la autorregulación
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NITROGLICERINA
• Dilatación ppal venular de capacitancia, con rápido inicio de acción
• Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga
• Compensación simpática rta bifásica• Rta alterada BAG
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DERIVADOS PURINICOS
• ATP y ADENOSINA• Metabolismo a Ac úrico• Dilatación de vasos de resistencia • Aumento del GC, FSC y PIC• Vasodilatación coronaria riesgo Robo• Riesgo de Bloqueo AV
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TRIMETAFAN• Bloqueador ganglionar• No selectivo Parasimpático y Simpático• Corta duración, metabolismo por
colinesterasas plasmáticas• Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch• Mezclado con nitroprusiato le disminuye la
toxicidad y el riesgo de hipotensión severa
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BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES
• FENTOLAMINA– Bloqueo a adrenérgico
• ESMOLOL– b bloqueador cardio selectivo
• LABETALOL– Bloqueador a1, b1, b2 – Sinergia con agentes inhalador– Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea
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OTROS…
• HIDRALAZINA– Relaja músculo liso, disminuyendo RVS
• NICARDIPINA– Calcio antagonista– Dialta vasos periféricos– No afecta tanto función miocárdica
• PROSTAGLANDINA E1– En estudios, parece adecuada
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INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA
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Grandes procedimientos ortopédicos– Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada
• Grandes tumores• Cx exanguinante • Cabeza y cuello• Procedimientos de Cx plástica• Testigos de Jehová
Indicaciones
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• ▼ sangrado – campo qx visible• Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc• ▼ transfusión en 50%• No sangrado POP▲• ▲ adhesión del cemento al hueso• ▼ incidencia de TVP• ▼ requerimientos LEV
Cirugía Ortopédica
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• Menos sangrado • Mayor visibilidad QX• Cx oído: microcirugía• Oído medio: menor obliteración y fibrosis• Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado
Cirugía de ORL
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TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA
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ORL
• Campo Qx exangüe (oído)• Técnicas y acceso Qx difíciles• Imposibilidad de controlar sangrado con
clampaje o electro bisturí
• Elevar cabecera 15-20º + Farmacos
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Cx pediátrica
• Halogenados usados: Iso, Sevo• Remifentanil + sevo:
– Oído medio– Adecuado campo Qx– No complicaciones
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Ortopedia
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Oromaxilofacial
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Urología
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Neurocirugía
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• Enfermedad renal, hepática o
pulmonar severas
• ECV, enf carotídea
• EAOC
• Diabetes mellitus
• Anemia e hipovolemia
• Reserva cardiovascular .
• Enf coronaria
• Inestabilidad hemodinámica.
• HTA no tratada
• Inexperiencia
Contraindicaciones
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Monitoreo• EKG• PANI• Oxímetro + pletismografía• Capnografía• Temperatura (> perdida por dilatación)• Gasto urinario (Cx prolongada)• CVC: Cx exsanguinante• PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina• Electrolitos y hematológicos: Individualizar
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Por muchos triunfos que consiga la mente,por muchos dones que enriquezcan la humanidad,no habrá en el transcurso de los siglosuna hora más dulce que aquellaen que la esperanza, la duda y el temorcontemplaron, en medio de profundo silencio,a un cerebro audaz decretarcon voluntad casi divinala muerte del dolor.
WEIR MITCHELL 1896
Anestesia hipotensiva