Anestesia en pacientes quemados Dr. J. Cela Hospital de la Vall dHebrn. Barcelona. CONCEPTO DE QUEMADURA La quemadura es la lesin que sufre el organismo por la elevacin anormal de la temperatura causada por un agente fsico, qumico o elctrico. La lesin ser de diferente magnitud en funcin de la temperatura y el tiempo de actuacin del agente que la provoca. FRECUENCIA En orden de frecuencia se puede considerar a los nios, los ancianos y los adultos imprudentes, que actan con negligencia temeraria. El lugar de produccin suele ser domstico y laboral. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS Sirve para definir su gravedad y el tratamiento a seguir. Los parmetros que indican la gravedad de una quemadura son:

? EXTENSIN: Para calcularla hay varios mtodos. El ms sencillo es la regla de los nueves. Consiste en dividir la superficie corporal en mltiplos de nueve. As vemos que cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%; miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%. Sabemos tambin que la palma de la mano del paciente quemado representa un 1%. As podemos valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura

? PROFUNDIDAD:

Atendiendo al grado de destruccin que producen, las quemaduras se dividen en: _Quemaduras de primer grado: afectan a la epidermis y producen eritema, aumento de calor y descamacin secundaria. Ejemplo: quemadura de playa. _Quemaduras de segundo grado superficial: est lesionada la epidermis y la parte ms superficial de la dermis. La caracterstica morfolgica es la flictena. Curan en menos de 15 das. _Quemaduras de segundo grado profundo: est quemada la epidermis y una parte considerable de la dermis. La caracterstica morfolgica es la escara trmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirrgico. _Quemaduras de tercer grado: est quemado el espesor total de la piel. El aspecto caracterstico es el de una escara coricea con vasos trombosados. Precisa tratamiento quirrgico.

? MECANISMOS DE PRODUCCIN:

En orden de frecuencia tenemos: lquidos calientes, llama, explosin (generalmente de gas butano, propano, etc.), contacto con slidos calientes, electricidad y agentes qumicos.

? ENFERMEDADES PREEXISTENTES:

Juegan un importante papel en el pronstico de las quemaduras. Las ms frecuentes son: epilepsia, enfermedades psiquitricas y alcoholismo.

? LESIONES ASOCIADAS: Son frecuentes las fracturas, los traumatismos craneoenceflicos y las lesiones del aparto respiratorio por la inhalacin de humos txicos o calientes en lugares cerrados.

TRATAMIENTO INICIAL MEDIDAS A TOMAR EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE Si las lesiones son graves, el tratamiento debe comenzar en el mismo lugar que se produjo el accidente. Valorar que la va area sea permeable; si no se procede a la intubacin. Puncin de una va venosa, a ser posible de grueso calibre y empezar a perfundir Ringer lactato. Colocacin de sonda urinaria permanente que nos permitira regular la administracin de lquidos desde la hora cero (hora en que se empieza la perfusin). MEDIDAS A TOMAR EN LA UNIDAD DE QUEMADOS Una vez llegado el paciente a la unidad se procede a una evaluacin sistemtica, dando prioridad a los sntomas y signos ms urgentes. A.-HISTORIA CLNICA: debe ser breve y precisa, obteniendo los datos que nos pueda dar el paciente o sus acompaantes. Causa de la quemadura: llama, qumica, elctrica, escaldadura. Lugar del accidente: local cerrado (posibles problemas respiratorios), etc. B.-VA AREA PERMEABLE: es vital para el paciente. Valorar posible intubacin, traqueostomia u oxgeno por mascarilla. C.-FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA: clculo de la hora cero, va venosa de grueso calibre con preferencia central (subclavia, yugular interna o femoral), para reposicin de cristaloides (Ringer lactato) segn pauta de reanimacin contrastada. D.-SONDAJE URINARIO: para controlar la orina a nivel horario (de 30 a 60 ml/h). E.-ANALGESIA Y SEDACIN: es preciso calmar la agitacin y mitigar el dolor. Utilizaremos la va intravenosa dando inicialmente derivados morfnicos. F.-INMUNIZACIN ANTITETNICA: daremos toxoide antitetnico 0.5 ml.s.c. y 500 U de Inmunoglobulina humana antitetnica. G.-MONITORIZACIN: controlaremos de manera continua la presin arterial, pulso, presin venosa central, temperatura, saturacin de oxgeno, etc.

H.-ANALTICAS Y RADIOLOGA: estudios bioqumicos de sangre y orina, radiografas de trax de frente y perfil se realizan peridicamente. I.-ANTIBITICOS S O NO?: de entrada no. Solo en los casos que hay gran destruccin tisular, como en los quemados elctricos de alto voltaje, se produce infeccin por Clostridium. EFECTOS SISTMICOS DE LAS LESIONES TRMICAS A.-ALTERACIONES RESPIRATORIAS La lesin de las vas areas es muy frecuente, ya sea de forma directa (exgena) o indirecta (reaccional). Diversos procesos patolgicos pueden causar insuficiencia respiratoria despus de una quemadura: a.-envenenamiento por monxido de carbono. b.-inhalacin de humos cargados de partculas de carbono y productos de combustin incompleta. c.-inhalacin de aire sobrecalentado ? Distress respiratorio del adulto La obstruccin de las vas respiratorias consecutivas a quemaduras se debe a edema en la zona supragltica. La formacin es lenta y llega al mximo despus de 12 a 14 horas. Los signos de obstruccin son ronquera i estridor. No todos los pacientes con edema supragltico desarrollan obstruccin. Hay que mantener actitud expectativa e intubar en caso de agravamiento. En qu momento est indicada la intubacin en el paciente quemado?:

1. Inflamacin y edema supragltico 2. Ronquera progresiva 3. Hipoxemia temprana 4. Taquipnea 5. Hipercarbia

B.-ALTERACIONES RENALES Debido a la hipovolemia y hemoconcentracin, el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular disminuyen. La IR se produce a consecuencia de esto, por choque sptico o debido a sustancia nefrotxicas, como la mioglobinuria del quemado elctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para conseguir una diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diurticos osmticos. C.-ALTERACIONES CARDACAS Se observa una cada marcada del dbito cardaco. Parece ser debido a la presencia en el plasma de un factor srico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas, el gasto cardaco se recupera y permanece elevado. D.-ALTERACIONES DIGESTIVAS

Son relativamente frecuentes. lceras gastroduodenales, se manifiestan como complicaciones hemorrgicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas, pseudoobstrucciones y el sndrome de la arteria mesentrica superior son ms raros. E.-ALTERACIONES METABLICAS La quemadura entraa un aumento de la actividad metablica con movilizacin de las reservas proticas y lipdicas. Sin una alimentacin adecuada, la prdida de peso puede llegar a ser del 20 al 30%. EVOLUCIN DEL GRAN QUEMADO: TRATAMIENTO En el perodo inicial de la quemadura (24 a 72 horas) predominan los trastornos circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque hipovolmico. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar con salida de plasma rico en protenas y electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a edema y a un cuadro hipovolmico. Esta hipovolemia provoca a su vez disminucin de la filtracin glomerular (oliguria), vasoconstriccin perifrica y hemoconcentracin, cerrndose un crculo vicioso que conduce al choque hipovolmico. El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el organismo, debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta debe hacerse por va intravenosa siguiendo una de las variadas frmulas descritas en la literatura. REANIMACIN INICIAL El objetivo de la reanimacin con lquidos es el mantenimiento de la funcin orgnica vital con el menor coste fisiolgico sin producir alteraciones patognicas. La utilizacin de soluciones hipertnicas, cristaloides y coloides logran minimizar la magnitud del edema. El volumen de lquido que hay que perfundirle a un gran quemado puede sobrepasar de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas. Nosotros utilizamos la frmula de Parkland modificada: Primeras 24 horas: Cantidad.............4ml/kg / %S.C.Q. Composicin......Ringer lactato Ritmo.................la primera mitad en 8 horas, la segunda mitad en las 16 h siguientes Segundas 24 horas: Cantidad...........2ml/kg / %S.C.Q. Composicin....Ringer lactato 1.5 ml/kg / %S.C.Q. Plasma fresco congel.(coloide)0.5ml/kg/%S.C.Q CRITERIOS DE VIGILANCIA Estas frmulas nos sirven de gua en la reposicin de lquidos que ser adoptada segn los siguientes criterios de vigilancia;

DIURESIS HORARIA Es el mtodo de medicin ms til en el paciente quemado. Un volumen de 35 a 60 ml/h 0.5ml/kg de peso es correcto. La disminucin de este volumen indica riego renal inadecuado y gasto cardaco inapropiado. PRESIN VENOSA CENTRAL Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de lquido basado en la PVC podra dar lugar a sobrecarga intersticial con lesin pulmonar. A partir de las 24 horas la medida de la presin venosa central es obligatoria y permite evitar el riesgo de carga hidrosdica. PRESIN ARTERIAL Debe medirse por mtodo cruento en arteria radial o femoral. HEMATOCRITO Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar. MEDIDAS ASOCIADAS PREVENCIN ANTITETNICA: la finalidad de la vacuna es inducir una inmunidad activa para evitar la aparicin de un ttanos en los pacientes quemados con tejidos necrosados. PREVENCIN LCERA DE ESTRS: para prevenir las lceras gastroduodenales utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de la histamina como la Ranitidina (300mg/da repartidos en dos dosis) durante semanas. PREVENCIN DE ACCIDENTES TROMBOEMBLICOS: administramos 40mg/24horas de Heparina de bajo peso molecular por va subcutnea (Clexane). ANLISIS DE LABORATORIO: la peticin analtica diaria comprende sangre, orina y gases. ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE QUEMADO

El quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto fsico como en el psquico. En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas ocasiones sin llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar conciencia de su estado que puede provocarle angustia o depresin. Si supera esta fase, viene la ms difcil: su reintegro a la vida social. Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrn que prestarle un apoyo total. QUEMADURA QUMICA

Es la lesin producida en la piel y los tejidos por un agente qumico. Los cidos minerales causan necrosis por coagulacin y los lcalis necrosis por licuefaccin. La gravedad de la quemadura qumica depende de la potencia o concentracin de la gente, de la cantidad que se pone en contacto con la piel y de la forma y duracin del contacto. Tratamiento: Exige eliminar rpidamente el agente agresor, desbridar los tejidos desvitalizados y proporcionar cobertura cutnea. -Quemaduras por cido fluorhdrico: es un caso especial pues tiene un neutralizante especfico. En las zonas ungueales de los dedos se infiltran con gluconato clcico al 2.5% despus de una irrigacin abundante con agua. No debe aplicarse ms de 0.5ml de solucin por falange para evitar la necrosis. -Las quemaduras por fsforo se inactivan con una solucin al 0.5 1 % de sulfato de cobre. Atencin especial merecen las quemaduras qumicas oculares: hay que mantener el ojo hmedo con ayuda de lgrimas artificiales y utilizar antispticos o antibiticos locales. QUEMADURA ELCTRICA Es la quemadura producida por la intermediacin de la corriente elctrica. Son de tres tipos: por alto o bajo voltaje, por arco voltaico y por fogonazo. La gravedad de la lesin depende de la duracin del contacto y del recorrido de la corriente. Las lesiones que produce son: cutneas, musculares y vasculares, cardacas, renales, SNC y perifrico, gastrointestinales y oculares. Tratamiento de urgencia : La presencia de una orina semejante al brandy nos indica mioglobinuria por destruccin muscular, que si no se trata dara lugar a una IRA. Se iniciar fluidoterapia con Ringer lactato para conseguir una diuresis de 75-100 ml/h. En algunos casos es preciso recurrir al Manitol al 10% y administrar bicarbonato sdico para alcalinizar la orina. Si se produce un sndrome compartimental es preciso realizar escarotomas o fasciectomas.

ANESTESIA EN EL QUEMADO

CONSIDERACIONES GENERALES En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervencin quirrgica en el perodo agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72 horas de ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como fase aguda de

la quemadura, hemos corregido dentro de lo posible, los trastornos electrolticos, el equilibrio cido-bsico y las coagulopatas.

MONITORIZACIN Y CATTERES IV Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difcil mantenimiento sobre una superficie quemada, por lo que los colocamos en la espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G. La colocacin de catteres arteriales depender de las superficies quemadas y de las necesidades quirrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para anlisis y gases. Consideramos imprescindible un abbocath de los nmeros 14 16 como va rpida para la infusin de sangre con bomba, ya que durante la intervencin hay momentos preocupantes de exanguinacin. Por ltimo, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la diuresis horaria.

VA AREA La va de eleccin en el paciente quemado es la orotraqueal. Si la cara y el cuello estn quemados, la va nasal prcticamente est semiobstruida. Hay que hacer un estudio detenido de la va oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas de varios tamaos y guas semirgidas que nos faciliten la intubacin. En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostoma, bien porque el paciente tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la intubacin por lesin sea o mucosa de las vas respiratorias. En pacientes con quemaduras del 80 90 % de superficie corporal, es preciso realizar una intervencin quirrgica cada 7 10 das, por lo que se precisa monitorizacin respiratoria continua. MEDICACIN PREOPERATORIA Debe ser individualizada para cada paciente. La morfina es uno de los narcticos ms usado. La combinacin de una benzodiacepina como el Midazolam con un analgsico como Meperidina o Fentanyl es una de las ms habituales. INDUCCIN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Durante dcadas, la induccin la realizamos con pentotal sdico o Ketamina. Actualmente, el frmaco preferido es el Propofol. El mantenimiento de la anestesia lo efectuamos con gases: halotano, isofluorano, desfluorano con una mezcla de Protxido y Oxgeno al 50%. RELAJACIN MUSCULAR El quemado no precisa una relajacin profunda como el paciente torcico o abdominal, solo es preciso que no se mueva. Los relajantes despolarizantes (tipo succinilcolina) estn contraindicados porque pueden provocar hiperpotasemia y paro cardaco.

Los relajantes no despolarizantes que usamos habitualmente son: Pancuronio (requiere dosis ms elevadas que los pacientes de otras patologas). Se cree debido al aumento de receptores colinrgicos de la membrana en la proximidad de la zona quemada. Atracurio, en induccin y bomba, lo mismo que el Vecuronio son los dos de eleccin en el momento actual. ANALGESIA El paciente quemado requiere dosis importantes de analgsicos. Se pueden dar en dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino postquirrgico es la UCI no hay problemas en ser generosos con la analgesia. Si el destino es la planta y va desintubado no conviene que est muy analgesiado. REGULACIN DE LA TEMPERATURA Hay que tener en cuenta que el quemado se est quejando siempre de dolor y de fro. Hay que procurar mantener tanto el quirfano como su habitacin a una temperatura superior a la normal. Calentar los lquidos intravenosos y humidificar los gases inspirados. TRANSFUSIN Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la evaluacin de las prdidas hemticas. En teora las prdidas sanguneas se evalan pesando las gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones normales se toleran prdidas del 20% sin que se alteren las condiciones vitales, pero el paciente quemado ya presenta hematocritos por debajo de 30 y una prdida importante puede ser grave si no se repone convenientemente.

CUIDADOS POSTANESTSICOS Mantener la regulacin trmica, monitorizar al paciente en la habitacin, pautar la sedacin postoperatoria y los lquidos de mantenimiento. SECUELAS DE QUEMADURAS Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el quemado tienen la ilusin de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero a pesar de las modernas tcnicas quirrgicas, los milagros no existen en la vida real. Las secuelas ms frecuentes son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices retrctiles y las alteraciones estticas. CIRUGA DE LAS SECUELAS Las posibilidades quirrgicas en el tratamiento de secuelas podemos resumirlos en: -injertos de piel: se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona cicatricial o hipertrfica.

-colgajos o plastias: son transposiciones de zonas de piel, msculo, fascia que estn vascularizados. -colgajos microquirrgicos: son tcnicas quirrgicas usando el microscopio para transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas microscpicas. -expansores tisulares: son prtesis de silicona hinchables con los que se obtienen grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como ocurre en las alopecias.

ANESTESIA Y REANIMACIN EN QUEMADOS Dr. J. CELA