anestesia ambulatoria en...

ANESTESIA AMBULATORIA EN PEDIATRÍAALGUNAS CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Dr. Matías Cáceres Q. Anestesiología y Reanimación Pediátrica

Hospital Luis Calvo Mackenna - Clínica Las Condes

• ¿ Por qué hacer anestesia ambulatoria en niños?

• ¿ En quiénes está mas indicado?

• ¿ Qué tipo de anestesia es la más adecuada?

• ¿ Complicaciones?

¿POR QUÉ HACER ANESTESIA AMBULATORIA ?

Poca comorbilidad

Procedimientos poco invasivos

Cirugías cada vez más complejas

Pacientes con mas comorbilidades

VENTAJAS / DESVENTAJAS

• Menor tiempo hospitalario

• Menor tiempo de separación familiar

• Menor estrés

• Menores costos

• Menor morbilidad

• Distancias entre hogar y centro

• Cuidador responsable

• Complicaciones

¿QUÉ ES LO HABITUAL?Adenoidectomía Amigdalectomía

Miringotomía Hernia

Estrabismo Fimosis

Criptorquídea

Procedimientos dentales Onisectomía Fracturas Endoscopía Cistoscopía Biopsias

¿QUÉ HAY DE LOS RIESGOS ?


• Mortalidad y morbilidad en relación a complicaciones respiratorias (ASA Closed Claims- POCA)

Anesthesiology Clin 28 (2010) 315–328

Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315–320


• Menores de 1 año

• Co- morbilidades (ASA 3 o +)

• Tipo de cirugía (Emergencia)




• Más eventos respiratorios en cirugía ORL y uso TOT

• RR 1.57

• IRAs

• Experiencia Anestesiólogo



Outcomes a largo plazo ???

¿CÓMO LO EVITAMOS?

"SELECCIÓN CORRECTA"

DEL PACIENTE... "TRADICIONALMENTE"

• ASA 1 o 2

• ASA 3 estables - no se agrava por la cirugía/ anestesia - acuerdo con cirujano

• Ex- prematuros ? Obesos/SAOS? IRAs?HTM?

JUICIO CLÍNICO Evaluar caso a caso !!!!

DE CUIDADORES...• Aceptan modalidad ambulatoria

• Puede acompañar a paciente durante todo el perioperatorio

• Responsable, confiable e informado

• Vive a menos de 1hora

• tiene transporte

• Cuenta con teléfono en caso de emergencia

Anaesthesia & intensive care medicine Volume 11, Issue 6 , Pages 210-213, June 2010

DE LA CIRUGÍA...

• Electivas programadas

• Bajo riesgo de sangrado y complicaciones respiratorias

• Simples y corta duración ( menor 2 horas ideal)

• Bajo dolor postoperatorio

Anaesthesia & intensive care medicine Volume 11, Issue 6 , Pages 210-213, June 2010

¿QUE PASA CON LOS EX- PREMATUROS ?

• Alto riesgo de apnea independiente del tipo de anestesia 12- 25%

• Mayor riesgo a menor EGC

• Mayor riesgo si hay comorbilidades

Cote´ CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in formerpreterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology 1995; 82: 809e22.

¿QUIENES SON CANDIDATOS?• RNT

• RNPT > 55-60 sem EGC (<0.05%)

• RNPT entre 46- 60 SANOS* ???

Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 888–893

S.M. Sale / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 323–336

Evaluar con cirujano

Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 888–893

Y LOS OBESOS ??

• Tienen más comorbilidad

• RGE, Asma, DM2, SAOS

• Más eventos adversos respiratorios

Anesthesiology 2008; 108:375–80

¿¿SAOS??

SAOS

• Hay Diferencias vs. Adulto

• FR:

• Obesidad

• Malf. faciales

• Sd Down

• Hipotonía

• HAA


SAOS• Alteración del crecimiento

• Alteraciones Neurocognitivas

• Sd. Metabólico

• HTP

• HTA


SAOS• Mayores complicaciones durante inducción

• Mayor sensibilidad a opioides ( hasta un 50% )

• Eventos respiratorios adversos postop (más en menores de 3 años)

Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly JP. Perioperative complications ofadenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome.Anesth Analg 2006; 103:1115–1121.

QUIENES NO SON CANDIDATOS?

• SAOS severo (AHI > 10 , nadir desaturación <80%)

• SAOS < 3 años

• Comorbilidades*

Marcus CL, Chapman D, Davidson Ward S, McColley SA. Clinical practiceguideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apneasyndrome. Section on pediatric pulmonary, subcommittee on obstructivesleep apnea syndrome. Am Acad Ped. Pediatrics 2002; 109:704–712.

¿¿IRA ??

IRA

• Aumentan eventos adversos respiratorios

• Hiperreactividad bronquial hasta 4 - 6 semanas post resolución

Anesth Analg 2005;100:59–65

Asumible?

... QUE HACER ??

• IRA = Suspender .... Es una opción ???????


• Tos productiva

• Secreción mucopurulenta

• Fiebre > 38,5 °C

• CEG

• signos infección bajaAnesth Analg 2005;100:59–65

• Evaluar !!!!... Considerar varios factores ...

• Experiencia /Experticia

• Riesgo vs. Beneficio en pacientes con mas comorbilidad


• Evitar TET preferir LMA

• Sevo ...?

• Corticoides- hidratación- humidificación- anticolinérgicos ... Sin claro beneficio


Paciente de 10 años, con antecedente familiar de HTM sin otro antecedente especial. Programado para Tonsilectomía.

• Evitar Gatillantes ( < 1% incidencia)

• Mismas consideraciones que en otro procedimiento ...

• Alta puede ser después de 2,5 h sin eventos

• Fiebre aislada no es causa de hospitalización

http://www.mhaus.org/recommendations/

PREPARACIÓN

• Ayuno

• Líquidos claros ... 2h

• Leche materna ... 4h

• Fórmula, leche no materna, comida liviana ... 6h

• Comida "pesada"... 8hAnesthesiology 2011; 114: 495–511

Evitemos el Sobreayuno!!!

¿PRE-MEDICACIÓN?

¿PRE-MEDICACIÓN?

Midazolam vs. No Midazolam Padres presentes en inducción vs. NO

Programas de acondicionamiento/ información Vs.

NADA ?

Riesgos ???

TIPOS DE ANESTESIA

• A. Local

• Mini dosis neuroaxial

• Bloqueos periféricos

• CAM

RegionalFast- Track

General

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:545–557

Usar lo más simple que sea

efectivo !!!

TIPOS DE ANESTESIA

• A. Local

• Mini dosis neuroaxial

• Bloqueos periféricos

• CAM Fast- Track Regional

General

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:545–557

EN GENERAL

• Fármacos con coeficiente solubilidad s/g bajo, y alta potencia sevofluorano - desfluorano - isofluorano.

• Fármacos con rápidos inicios de acción, vidas medias de

distribución y eliminación cortas, con ventanas terapéuticas amplias y seguras, efecto predecible y seguro

remifentanilo, propofol, midazolam, alfentanil, fentanil, cisatracurio, rocuronio.

• No existen diferencias significativas en los tiempos totales

• Pero si existen diferencias con a. regional (bloq periféricos) en reducción de complicaciones.... Más Calidad ... Pero más tiempo ??

Anesth Analg 2005;101:1634–42

COMPLICACIONES

• PONV

• Dolor

• Eventos respiratorios adversos

• PCR

• Gastrointestinales - urinarios...

Prolongan recuperación Hospitalización

Costos


No es lo mismo que adultos!!!---> 0-14 años

• Usar doble o triple profilaxis en riesgos moderado y alto

• Control del dolor

• Usar doble o triple profilaxis en riesgos moderado y alto

• Control del dolor

• Terapia Multimodal

¿Y EL DOLOR?...


• Sea proactivo y agresivo

• Evaluar con escalas adecuadas a la edad


• Sea proactivo y agresivo

• Evaluar con escalas adecuadas a la edad

• Multimodal

• Eso... Eso..!!!!

PREGUNTAS , DUDAS, RECLAMOS..... [email protected]

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www.anestesiacalvo.com

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