DRA. Mª DOLORS PELEGRÍ i ISANTA

Course : 6

Year : 2008

Language : Spanish

Country : Spain

City : Barcelona

Weight : 1164 kb

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ANESTESIA AMBULATORIA

HOSPITAL DE VILADECANS

ANESTESIA EN CMA (I)

• ¿QUE ES LA CIRUGÍA SIN INGRESO?

• HISTORIA DE LA CMA

• CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL PACIENTE EN

CMA:

I.- CRITERIOS BÁSICOS:

1) QUIRÚRGICOS, 2) MÉDICOS 3) SOCIALES

II.- CRITERIOS RELATIVOS AL TIPO DE UNIDAD

DE CMA (UCMA)

III.- CONTROVERSIAS:

A) DIABETES, B) OBESIDAD C) PACIENTE

GERIÁTRICO, D) PAC. PEDIÁTRICO

• CONTRAINDICACIONES FORMALES

ANESTESIA EN CMA (II)

• CARTERA DE SERVICIOS

• TÉCNICAS ANESTÉSICAS Y FÁRMACOS

• CRITERIOS DE ALTA

• ANALGESIA POSTOPERATORIA

• COMPLICACIONES EN CMA

• SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

• CONTROL DE CALIDAD

• EXPERIENCIA DEL H. DE VILADECANS

¿QUÉ ES LA CIRUGÍA

MAYOR AMBULATORIA?

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) o Cirugía

Sin Ingreso (CSI) es la práctica de

procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos

de complejidad media, que se practican bajo

anestesia general, locorregional o local, con o

sin sedación, en pacientes que el mismo día de

la intervención quirúrgica vienen de- y vuelven

a- su domicilio después de un periodo de

observación y control.

FINALIDAD DE LA CMA

Es ofrecer al paciente un tipo de

tratamiento, el ambulatorio, con la

misma eficacia y seguridad que si se

realizara con ingreso.

Así pues son objetivos de la CSI:

• garantizar la calidad asistencial,

• disminuir el riesgo de complicaciones,

• disminuir los costos hospitalarios y

• disminuir las listas de espera.

HISTORIA DE LA CMA (I)• 1900 Dr. Nicoll (Glasgow)

• 1960 Ambulatory Surgery Centers (ASC) anexos

a los hospitales convencionales como las de los

H.Universitarios de Los Angeles (California) y

George Washington (Washington).

• 1970 Freestanding Surgery Centers (FASC)

independientes de los hospitales, como la de

Fenix: Drs. Reed y Ford, y la de

Wichita,Kansas:Dr.Knapp.

• 1974 FASA: Federación Americana de Cir. Amb.

• 1984 SAMBA Sociedad Americana de Anestesia

en Cir. Amb., Drs. Wetchler, White, Kallar, Reed.

• 1989 la ASA reconoce la anestesia en CMA como

una superespecialidad en anestesia.

HISTORIA DE LA CMA (II)• 1st European Congress on Ambulatory Surgery,

Bruselas, Marzo-1991

• Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria, H. de

Viladecans, Barcelona, Febrero-1992

• Constitución de la Asociación Española de Cirugía

Mayor Ambulatoria, ASECMA, Marzo-1995

• Constitución de la International Association of

Ambulatory Surgery, IAAS, Bruselas, Marzo-1995

• I Congreso de la ASECMA, Sevilla, Octubre-1995

• Revista de la ASECMA, Noviembre-1996

• VIII Congreso Nacional de la Sociedad Española

de Cirugía Mayor Ambulatoria, Barcelona, 2007

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF

AMBULATORY SURGERY (IAAS)

Australian Day Surgery Council (Australia)

Belgian Association of Ambulatory Surgery (Belgium)

Asociación Chilena de Cirugía Ambulatoria (Chile)

Dansk Selskab for Dag-Kirurgi (Denmark)

Association Française de Chirurgie Ambulatoire (France)

Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. (Germany)

The Hong Kong Association of Day Surgery (Hong Kong)

Federazione Italiana Day Surgery (Italy)

Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kort verblijf (the

Netherlands)

Norsk Dagkirurgisk Forum (Norway)

Polskie Towarzystwo Medycyny I Chirurgii Ambulatoryjnej (Poland)

Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatoria (Portugal)

Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (Spain)

Dagkirurgi Förening (Sweden)

British Association of Day Surgery (United Kingdom)

Federated Ambulatory Surgery Association (United States)

Society for Ambulatory Anesthesia (United States)

I.- CRITERIOS BÁSICOS EN LA

SELECCIÓN DEL PACIENTE DE

CMA

• 1.- QUIRÚRGICOS

• 2.- MÉDICOS

• 3.- SOCIALES

II.- CRITERIOS BÁSICOS EN

LA SELECCIÓN DEL

PACIENTE EN CMA

• Es fundamental que todo el personal

asignado a las UCMA sea experto en

el campo de su especialidad en

Cirugía Con Ingreso y que colabore

en la elaboración de los protocolos

previa apertura de la unidad,en el

seguimiento pre- per- y

postoperatorio de todo el proceso.

• Nombre:...... ......... .......... Apellidos:....... .......... ............

• Edad:......... Peso:...... Talla:...... Tel:..... ......... ..........

• Tiene o a tenido alergias SI NO

• Ha tenido problemas con la anestesia usted o algun

familiar suyo?

• Es asmático? SI NO

• Expectora habitualmente al levantarse? SI NO

• Con cuantas almohadas duerme? 1 2 3

• Toma alguna medicaciónpara la circulación?

• .........................................................................

CUESTIONARIO PREANESTÉSICO DEL H. V

• Durante cuantotiempo anda sin pararse? 5’ 30’ 60’

• Cuantos pisos sube sin pararse? 1 2 3

• Tiene algunaenfermedad del corazón?

• Haperdido la conciencia algunavez?

• Es diabético?

• Recuerde

• Traer toda la medicaciónque toma y cualquier

informe escrito

• La cartilla de la tensión sila tiene

CUESTIONARIO PREANESTÉSICO

DEL H. V

1.-CRITERIOS QUIRÚRGICOS

• I Q con pocas perdidas hemáticas

• Poco dolorosas

• Ingesta y deambulación precoces

• Cuidados postoperatorios sencillos

• Limitación de la

dura-ción de la I Q:

a 60’ bajo A. Gral. y

a 90’ bajo A. Loco-

Reg

• I Q con poco

riesgo de complic.

postoper

CLASIFICACIÓN DE DAVIS Procedimientos quirúrgicos

Grau I Procediments menors

Grau II Procediments mitjans

Grau III Procediments majors

Grau IV Procediments molt rellevants

(no CMA)

Davies JE, Sugioka K. Surg Clin North Am 1987, 67 (4): 721-32

2.- CRITERIOS MÉDICOS

• Patología de base bien

controlada y compensada

• ASA I y II

• ASA III estables

• ASA IV clínicamente estable y

excepcional

3.- CRITERIOS SOCIALES

• Consent.

Informado y

motivado para el

circuito de CMA

• Nivel Intelectual

con capacidad

para colaborar en

las instrucciones

perioperatorias

• Soporte Social y/o

familiar adecuado

• Adulto responsable del paciente

• Proximidad del domicilio al hospital < 30’ en coche

• Ascensor en deter. IQ

• Teléfono accesible al domicilio.

II.- CRITERIOS RELATIVOS

AL TIPO DE UCMA

• Es facilmente comprensible que las UCMA ligadas a un hospital pueden asumir pacientes o I Q de mayor riesgo

• Tipos de UCMA:

– Consulta médico-quirúrgica u Office Based

Surgery (OBS)

– Hospital: * Integrada o * Separada

– Freestanding:

• ligada a un hospital

• independiente

• ligada a una cadena de hospitales

III.- CONTROVERSIAS

• A.- DIABETES MELLITUS

• B.- OBESIDAD MÓRBIDA

• C.- PACIENTE GERIÁTRICO

• D.- PACIENTE PEDIÁTRICO

A.- DIABETES MELLITUS

• DM TIPO II NO INSULINO DEPTE

• Glucemia pre y postoperatoria

• Control Basal Óptimo

• Repercusión Orgánica mínima

• Ingesta oral precoz

• Motivación en los cuidados postop.

• DM TIPO II INSULINO DEPTE

• Primera IQ del parte

• A. Local o A. Loco-Regional

• Glucemia pre- y postoperatoria

• Ingesta previa el alta, junto a su pauta habitual de Insulina.

B.- OBESIDAD MÓRBIDA> Ó = 30% DEL PESO IDEAL

• Valorar las repercu-

siones sistémicas

• Patología asociada:

HTA, DM, EPOC,...

• Dificultades técnicas

-via venosa

-IOT

-No tol. el decúbit

• ASA I y II

• No patología asoc.

• Buena colaboración

• Cirugía periférica

• A. Local o A. Loco-Regional

• No en IQ agresiva o con A. Gral.

C.- PACIENTE GERIÁTRICO

• Criterios básicos como cualquier

paciente adulto

• Valorar la edad fisiológica

• Alteraciones funcionales debidas

a la edad

• Patología asociada

• Requieren mayor soporte social

DI.- PACIENTE PEDIÁTRICO

• Criterios básicos como cualquier paciente

• Criterios variables: edad postnatal > 1 a.,

sino aumentar el control postop. hasta 8

horas, frecuencia de sobreinfección de las

vías respiratorias

• Criterios Exclusión del Lactante Sano en

CSI:

– HC familiar de Muerte Súbita

– HC personal de apnea

– Prematuridad

DII.-PACIENTE PREMATURO

• Edad PostConceptual=E.Gestacional

+ E.PostNatal entre las 46-60 semanas

• Crecimiento y desarrollo

• HC de apnea

• HC de bradicardia

• No, si tiene Anemia

• Incidencia y Resolución de los

episodios de bronquitis

DIII.-NIÑO CON OBSTRUCCIÓN NASAL

• De un 20-30%de niños la presenta el

80% del año

• Sino es infecciosa se puede operar

• Si ES infecciosa:

– Vírica Vías Altas: Técnica breve, sin IOT

– Bacteriana: posponer IQ 2 semanas,

pedir hemograma y Rx

– Vías Resp.Infer.: posponer IQ 4-6

semanas pedir hemograma y Rx

CONTRAINDICACIONES

FORMALES A LA CMA

• A.- CONTRAINDIC. MÉDICAS

• B.- CONTRAINDIC. SOCIALES

• C.- ALTER. ANALÍTICAS

A.-CONTRAINDICACIONES MÉDICAS(I)

• LACTANTE DE RIESGO

– Sano, E.PostConcept< de 46-60 sem. o prematuro

– Antec. apneas, dific. para la alimentación, retraso en el crecimiento y desarrollo

– Antec. Síndrome de Distres Respiratorio, que ha precisado intubación y soporte ventilatorio. Ha de estar más de 6 m asint. Controles gasométricos. Pulsioximetria en la reanimación postoperatoria.

– Antec. de displasia broncopulmonar, ha de estar más de 6 m asint. Controles gasométricos. Mayor riesgo de Muerte Súbita Infantil (SIDS)

– Antec. familiares de SIDS, aceptable niños > 1a

A.-CONTRAINDICACIONES MÉDICAS(II)

• Antec. fam. o pers.

de Hipertérmia

Maligna

• Pac. Epilépticos

• ASA III y IV

inestable

• P. Psiquiátrico

difícil de controlar

o tto. con IMAO

• Drogadicción

• Diabetes Mellitus

tipo I

• Obesidad Mórbida

+ Pat. Asociada

• Complicaciones

Anestésicas

Previas

• SAS

B.-CONTRAINDICACIONES SOCIALES

• I .- Barreras arquitectónicas

• II.- Imposibilidad de tener una

persona que se responsabilice del

paciente en casa

• III.-Paciente que no coopera– porque no quiere operarse ambulatoriamente

– por incapacidad de comprender las

instrucciones excepto si la persona

responsable del paciente sí colabora

C.- ALTERACIONES

ANALÍTICAS

• FUNDAMENTALMENTE COAGULOPATÍAS

CARTERA DE SERVICIOS• Oftalmología: cataratas, glaucoma, estrabismo

• Cirugía General: hernia inguinal, crural o umbilical, quiste sacro,

coloproctología, biopsia de adenopatía, lipoma gigante

• Ginecología: laparoscopia e histeroscopia diagnóstica o

terapéutica, tumoración mama

• COT: artroscopia diagnóstica o terapéutica, SCC, Dupuytren,

AMO, hallux valgus, ligamento cruzado anterior

• ORL: amigdalectomía, adenoidectomía, DTTB, septoplastia,

microcirugía de laringea

• Urologia: litotricia, fimosis, hidrocele

• Digestivo: fibroscopia

• Clínica del dolor: bloqueos nerviosos

• Cirugía vascular: varices, colocación de catéteres,...

• Odontoestomatología

• Cirugía plástica: zetaplastias, injertos

• Diagnóstico por la Imagen: TAC,RNM,ECO, técnicas invasivas,..

TÉCNICAS ANESTÉSICAS Y FÁRMACOS

• La dotación de personal y material será idéntica a lacirugía con ingreso para un mismo tipo de proceso

• Las pruebas complementarias son las mismas que enCCI

• La visita preoperatoria es similar a la de CCI exceptoque se entrega al paciente la premedicación de lanoche antes, reforzar la información dada en el trípticoinformativo y un mayor apoyo psicológico tanto porparte del anestesiólogo como de la enfermera de CMA

• La elección de la técnica anestésica es idéntica a la deCCI pero los fármacos empleados han de permitir untiempo de recuperación corto y sin efectossecundarios: somnolencia o náuseas y vómitos

• La profilaxis pre- y postoperatoria ha de ser igual queen CCI

PREMEDICACIÓN

• Tiene la misma finalidad que en CCI

• Benzodiacepinas:

1.- La noche antes, en adultos, Diazepam

o Lorazepam

2.- Inmediata: Midazolam

• Ondansetron: IQ de riesgo o pacientes

con antecedentes

• Bloqueantes de los H2 igual que en CCI

ANESTESIA GENERAL

• La elección de la técnica anestésica és idéntica a

la de CCI pero los fármacos empleados han de

permitir un tiempo de recuperación corto y sin

efectos secundarios: somnolencia o náuseas y

vómitos

• Inducción: Propofol o Sevofluorane

• Mantenimiento: Propofol, N2O, Halogenados

• Relajantes Musculares: atracurio, cisatracurio o

vecuronio

• Mórficos: Alfentanil o Remifentanil

• Siempre infiltrar con A. Locales de larga duración

y “prever” la analgesia postoperatoria

ANESTESIA LOCOREGIONAL

• A. Locales de vida media corta o

intermedia para establecer el bloqueo

• A. Locales de vida media larga para

infiltrar la herida quirúrgica y mejorar la

analgesia residual

• Vía de abordaje la que tenga menor

probabilidad de presentar complicaciones

en el postoperatorio inmediato o tardío

CRITERIOS DE ALTA (I)

• Test de Aldrete: 10

• Constantes estables la última hora

• Consciente y orientado

• Capaz de andar y vestirse sin ayuda

• Sin signos de ortostatismo

• Mínimas náuseas, no vómitos

• Dolor tolerable a la deambulación

• Ausencia de sangrado

• Micción espontánea en aquellos pacientes que:

1.- se ha realizado un bloqueo espinal,

2.- en pacientes prostáticos

3.- IQ inguinales o perineales

• No signos de alerta clínica postquirúrgicos o postanestésicos (sagrado, integridad SNC o circulatoria después de cirugía en extremidades, ...)

• Entrega del informe operatorio y de las ordenes/recomendaciones postoperatorias

• Presencia de un adulto responsable acompañante

• Aceptación del alta por parte del paciente i del adulto responsable

• Existencia de un teléfono que permita el contacto con el hospital

• Tolerancia a líquidos (puede ser discrecional, dependiendo del tipo de cirugía a la que ha sido sometido el paciente).

CRITERIOS DE ALTA (II)

TEST DE ALDRETE

MODALIDAD PUNTOS CRITERIOS

ACTIVIDAD210

Mueve las 4 extremidad.Mueve 2 extremidadesNo mueve las extremid.

RESPIRACIÓN210

Respira y tose normalte.Disnea o resp. LimitadaApnea

CIRCULACIÓN210

TA + 20% nivel preanest.TA + 20-50% nivel prean.TA + 50% nivel preanest.

COLORACIÓN210

RosadoPálido, ictérico, manchasCianótico

CONSCIENCIA210

Completate despiertoDespierta al llamarloNo responde

ANALGESIA POSTOPERATORIA

• Estrategia analgésica multimodal

• Máxima eficacia con el menor número de

tomas y de fármacos

• Infiltración con Anestésico Local

• Hielo tópico

• Inmovilización con férula

• Bloqueo anestésico complementario

• EMLA

• Ansiolíticos las primeras noches

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

• Llamadas de la enfermera de la UCMA:

1.- El día antes de la IQ

2.- A las 48 h.

• Visita a domicilio a las 48 h. en algunas

IQ

• CE de cirugía hasta el alta definitiva

• Línea telefónica exclusiva para CMA las

24 h.

COMPLICACIONES EN CMAToda aquella respuesta no esperada o

reacción adversa que aparece como

consecuencia del tratamiento ambulatorio

• Pueden ser:

1.- mayores o menores

2.- inmediatas o tardías

3.- quirúrgicas (>50%), anestésicas o por descompensación de la patología asociada

Es una complicación mayor toda aquella

que implica el ingreso del paciente: dolor,

vómitos, somnolencia, ortostatismo, ...

EVALUACIÓN DE LA UCMA

• nº ingresos inmediatos

• nº ingresos demorados

• nº reingresos

• anulaciones el día de la

IQ

• reconversiones a CCI

• cambio Técnica Quir.

Prevista

• nº y motivo de las

visitas domiciliarias

• ídem. de las llamadas

telefónicas

• ídem. de las visitas a

urgencias

• Complejidad de las IQ

• nº y motivo de las

reclamaciones

• grado de cumplimenta-

ción de los protocolos

de la UCMA

• Encuesta de

satisfacción

• Índice de sustitución

a) Quemaduras sobre el paciente

b) Profilaxis antibiótica con la anticipación necesaria

c) Caidas del paciente

d) Incisión equivocada, lado equivocado, paciente equivocado, implante equivocado o procedimiento equivocado

e) Ingresos del paciente

Indicadores de Calidad de la Sociedad Americana

Ambulatory Surgery Centers

Seifert PC. Measuring ambulatory care quality. AORN 88 (3). Sept 2008 351-3

Aumento de la actividad de CMA

221

834

1.161

1.383 1.4071.509 1.551 1.534

2.136

2.3242.204 2.149

2.488

2.972

3.2783423

1.150

853

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7

INDICADORES DE LA UCMA HV

CMA HV 2005 2006 2007Estancia media 2h19’ 2h13’ 1h53’Tiempo medio

en REA54’ 41’ 56’

% Llamadas post-op

0,6% 1,0% 1,6%

% Visitas post-op urgs

0,4% 0,4% 0,1%

% Ingresos urg

0,6% 0,6% 0,6%

% Reinterv 0,03% 0,15% 0,08%% Anuaciones 1,4% >4,2% 3,35%

Promedio Indice Susust

78,6 68,02 77,1

Activitat Quirúrgica per Especialitats.2005 / 2007

LAS CLAVES DEL ÉXITO DE LA CMA

• UNA BUENA ORGANIZACIÓN Y MEDIOS ADECUADOS

• CORRECTA SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• CIRUJANOS, ANESTESIOLOGOS Y ENFERMERAS EXPERTOS

• CRITERIOS DE ALTA ESTRICTOS

• SEGUIMIENTO Y APOYO DEL PACIENTE EN SU DOMICILIO, TELEFÓNICAMENTE Y EN CCEE HASTA EL ALTA

• VALORACIÓN PERIÓDICA DE LOS INDICADORES DE CALIDAD

• Cataratas: 87 a, DMID y asmático

• Niño epiléptico con criptorquidia

• LT chica de 14 a con S. de Down

• Artroscopia jugador de basquet de 17 a y talla 215 cm

• Gastroscopia Sra. de 35 a.

CASOS CLÍNICOS

Cataratas: 87 a, DMID, HTA y asmático

• Patología de base bien compensada, tb las glucemias

• Premedicación inmediata con su ttm broncodilatador y anti HTA

• Buena tolerancia al decúbito

• Soporte social i/o familiar

Niño epiléptico con criptorquidia

• Patología de base bien compensada

•Continuar con su tto habitual

•No, si ha presentado un cuadro febril a 2 días de la IQ

LT chica de 14 a con S. de Down

•Patología de base bien compensada

•Los tutores firmaran el CI

•Autorización judicial

Artroscopia en jugador de basquet de 17 a y talla 215 cm

• Si se trata de una persona extranjera deberemos contar con un interprete durante la valoración preanestésica.

• Descartar patología cardiaca en pacientes de esta estatura, pueden tener patologías no diagnosticadas, no lipotimias, no arritmias

Gastroscopia Sra de 35 a.

• En todo acto anestésico, por muy breve que sea, el paciente tiene que venir de- y regresar a su domicilio acompañado, tb las 1ras 24-48 h.