Pembimbing : Dr.dr.Irvan Kusumanegara,Sp.An,KMN,M.M

Oleh : Ruth Isabelle S

BAB I - Latar Belakang

• Saat kehamilan dan melahirkan, wanita mengalamai perubahan fisiologis perubahan respon pada anestesi

• Seorang dokter harus mampu membuat keputusan medis pre operatif, manajemen anestesi yang dipilih dan dilakukan, hingga manajemen pemulihan.

• Menurut penelitian, 1-2% wanita hamil menggunakan tindakan anestesi untuk melakukan operasi yang tidak berhubungan dengan kehamilannya pemilihan anestesi yang tepat diperlukan agar aman bagi ibu dan janin.

BAB II – Tinjauan Pustaka

• Perubahan fisiologis

• Guideline anestesi obstetri

• Algoritma intubasi pada ibu hamil

• Anestesi pada operasi non obstetri

• Perubahan sistem kardiovaskular yang terjadi yaitu peningkatan volum plasma darah sebanyak 40-50% dan volum sel darah merah sebanyak 15-20%. Peningkatan sel darah merah tidak seimbang dengan peningkatan volum plasma darah sehingga terjadi hemodilusi dan menyebabkan anemia fisiologi pada ibu hamil. Kadar Hb normal pada ibu hamil adalah 11g/dl. Perubahan lainnya yang terjadi yaitu peningkatan frekuensi denyut jantung dan stroke volume dan curah jantung seiring dengan usia kehamilan. Meskipun terjadi peningkan pada frekuensi denyut jantung dan stroke volume, namun terjadi penurunan pada resistensi sistemik vaskular sehingga tekanan darah pada ibu hamil menurun. Saat posisi supinasi, uterus ibu hamil dapat menekan aorta dan vena cava, dimana kompresi dari vena cava dapat menurunkan preload, cardiac output dan tekanana darah sistemik.

• Perubahan pada sistem respirasi yang memperngaruhi anetesi yaitu bendungan pada mukosa jalan napas ataas yang menyebabkan mudahnya terjadi edema dan perdarahan saat dilakukan intubasi. Dorongan dari rahim khususnya pada kehamilan usia >32 minggu akan menyebabkan desakan pada diafragma sehingga menyebabkan ibu hamil akan bernapas lebih dalam (20-25% dari normal). Hal ini juga dipengaruhi oleh kebutuhan oksigen pada ibu hamil yang meningkat.

• Perubahan sistem gastrointestinal yaitu peningkatan terjadinya heart burn karena pergeseran dan gangguan fungsi sfingter esofagus bagian bawah akibat pembesaran uterus dan perubahan hormon progesteron dan estrogen. Hal ini meningkat seiring usia kehamilan.

Perubahan ginjal pada wanita hamil

yaitu terjadi peningkatan GFR sebesar 50-

60% pada bulan ketiga persalinan dan akan

kembali pada batas normal sampai 3 bulan

post partum. Oleh karena hal terebut nilai

BUN dan kreatinin pada ibu hamil menurun

hingga 50% dari batas normal.

Perubahan pada sistem saraf yaitu

perluasan dermatom dari pemberian anestesi

epidural pada wanita hamil dibandingkan

dengan wanita tidak hamil. Perbedaan

tersebut terjadi akibat penurunan volum

ruang epidural karena adanya pembesaran

dari pembuluh darah akibat aortocaval

compression.

• Tahun : 2015-2016

• Literatur – konsultan – ASA

• Januari 2005-Juli 2015

• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

• Jumlah Platelet Intrapartum perdarahan postpartum dan diagnosis pada hipertensi dalam kehamilan.

• Golongan Darah dan Screening

• Pola Denyut Jantung Janin

Evaluasi dan Persiapan

Mencegah AspirasiCairan

• Ibu hamil tanpa komplikasi jumlah moderate diperbolehkan

• Operasi terencana, oral intake masih dapat diberikan sampai 2 jam sebelum induksi.

• Jenis cairan

Makanan Padat

• Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi

Pemberian Obat untuk Mencegah Aspirasi

• Pemberian obat seperti antasida, H2 reseptor agonis dan metoclopramid diberikan sebagai profilaksis pada ibu hamil untuk mengurangi risiko dari aspirasi.

Anestesi bagi persalinan dan melahirkan pervaginam

Waktu Anestesi Regional dan Hasil Persalinan• anestesi regional dilakukan pada saat dilatasi serviks <5cm selama kondisi

masih memungkinkanAnestesi Regional dan Persalinan setelah Riwayat SesarTeknik Anestesi• Penggunaan kateter pada anestesi regional untuk persalinan dengan

komplikasi (preeklamsi, kehamilan ganda, atau dengan indikasi anestesi sepeti obesitas dan penyulit jalan napas) bila terjadi kondisi darurat untuk mengurangi risiko penggunaan anestesi umum.

• CIE (Continous Infusion Epidural) Analgesia lebih efektif dibandingkan dengan pemberian single shoot opioid pada saat persalinan berkaitan dengan penurunan kesakitan dan rasa tidak nyaman pada ibu hamil

Anestesi bagi persalinan dan melahirkan pervaginamTeknik Anestesi

• Pengunaan dosis anestesi regional menggunakan obat lokal anestesi dengan konsentasi dilusi yang ditambahkan dengan opioid untuk menurunkan saraf motorik yang terblok oleh obat anestesi

• Penelitian menunjukkan penggunaan opioid spinal memiliki durasi yang lebih panjang dibandingkan dengan opioid yang diberikan secara intavena. ++anestesi lokal meningkatkan durasi dan efek analgesik.

• Penggunaan jarum spinal pencil point spinal needles dibandingkan dengan cutting bevel spinal needles mengurangi risiko teradinya PDPH (post dural puncture headache).

• CSE (Combine Spinal and Epidural) analgesia efek analgesik yang lebih cepat dan efektif selama persalinan. Teknik ini dipertimbangkan bila diperkirakan kemungkinan dilakukannya operasi sesar atau persalinan yang lama melebihi durasi dosis obat analgesik spinal yang diberikan.

• PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) pendekatan yang lebih efektif dan fleksibel dalam melakukan maintenance obat analgesik selama persalinan dan disarankan untuk CIE dengan dosis yang sudah pasti sehingga meminimalisasi intervensi anestesi dan dapat mengurangi dosis lokal anestesi yang digunakan

Pelepasan Plassenta

Teknik Anestesi• Pemeriksaan status hemodinamik untuk

menentukan anestesi regional / umum.• Profilaksis untuk mencegah aspirasi harus

diberikan• cegah terjadinya depresi napas dan asipirasi

pulmoner selama periode postpartum Pemberian Nitrogliserin untuk Relaksasi Uterus• Nitrogliserin dapat digunakan sebagai

pengganti terbutalin sulfat/ anestesi umum endotrakeal/agen halogen untuk relaksasi uterus selama proses pengeluaran plasenta.

Anestesi untuk Operasi Sesar

Sarana dan PrasaranaPemilihan Anestesi (Umum/Spinal/Epidural/CSE)• RCT teknik anestesi epidural dibandingkan dengan

anestesi umum didapatkan APGAR score yang lebih tinggi pada penggunaan tekik anestesi epidural.

• Penggunaan teknik anestesi spinal, epidural maupun CSE juga tidak memiliki perbedaan yang bermakna pada APGAR score, waktu persalinan, maupun efek hipotensi.

• Setiap teknik yang digunakan harus mempertimbangkan risiko anestesi, risiko ibu dan fetus.

Anestesi untuk Operasi Sesar

Cairan Intravena mengurangi risiko hipotensi maternal setelah dilakukannya anestesi spinal pada operasi sesarEfedrin dan Fenilefedrinhipotensi akibat teknik regional anestesiPemberian Opioid pada Anestesi Regional untuk Analgesik Postoperatifdisarankan dibandingkan pemberian opioid secara intravena.

Ligasi Tuba Postpartum

• puasa selama 6-8 jam

• Pemilihan anestesi yang digunakan didasarkan pada pertimbangan setiap kasus regional anestesi dibandingakan anestesi umum.

• Perlu diperhatikan pengosongan lambung akan terhambat pada pasien yang menerima terapi opioid selama persalinan.

• Perdarahan, penyulit pada jalan napas dan diperlukannya resusitasi jantung paru sarana dan prasaranna yang menunjang bila terjadi untuk mengurangi risiko kematian pada ibu maupun janin.

• Penangannan perdarahan komplikasi pada maternal

Penanganan jalan napas komplikasi bagi ibu, fetus maupun neonatus. Penanganan jalan napas juga termasuk keterdiaan alat pulse oximetry dan CO2detector.

• American Heart Assiciation mengungkapkan survival ratepada infant dengan usia gestasi >24/25 minggu pada ibu dengan henti jantung yaotu kurang dari 5 menit

PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

3. Wiknjosastro,Guardi, Prof Lamiaa M, Tom C, Reginald F. Preeklampsia/Eklampsia : Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan NeonatalEmergensi Komprehensif (PONEK). JNPK-KR,POGI,USAID; 2008

Obat anestesi bagi Ibu Hamil

• Peningkatan bayi yang lahir dengan LBW (low birth weught) yaitu <1500 g akibat dari kelahiran preterm atau IUGR (intrauterine growth restriction) dari ibu dengan riwayat operasi selama masa kehamilan dan adanya neural defek khususnya pada ibu yang memiliki riwayat operasi pada trimester pertama.

• Disarankan penggunaan teknik anestesi regional.

• N2O (nitrous oxide) efek teratogenik

• Benzodiazepin cleft palate dan kelainan jantung

• Penggunaan obat anestesi seperti propofol, barbiturat, opioid, pelumpuh otot, dan anestesi lokal aman digunakan pada ibu selama masa kehamilan.

Monitoring Fetus

• Kekurangan oksigen pada ibu dalam jangka waktu yang lamavasokonstriksi dan penurunan perfusi pada sirkulasi uteroplasenta hipoksia pada fetus, asidosis dan kematian

• Hiperkapnia asidosis respiratorius pada fetus depresi pada otot jantung, vasokonstriksi pada arteri uterus dan menurunkan aliran darah ke uterus.

• Fenilefedrin lebih aman dan efektif dibandingkan efedrin dalam mencegah hipotensi pada ibu hamil dan sekuele dari hipotensi, selain itu penggunaan efedrin dihubungkan dengan penurunan pH pada neonatus dan meningkatkan asidosis pada neonatus.

• Monitoring denyut jantung janin (DJJ) sangat penting!

DJJ yang semakin menurun harus diperhatikan sebagai tanda hipoksia pada fetus dan asidosis, dimana hal ini berkaitan dengan keadaan ibu (obat anestesi, respiratori asidosis pada ibu, penurunan temperatur)

Pembedahan Jantung

intervensi secara perkutan

karena hal ini menurunkan

mortalitas fetus.

Pada pembedahan jantung,

perlu dilakukan maintenance dari

sirkulasi uteroplasenta dengan

cara pemantauan

1. tekanan perfusi (>70mmHg)

2. Ht >28%

3. kapasitas pompa jantung

>2.5L/menit/m2

Laparoskopi

Pada pembedahan dengan

laparoskopi seringkali

dikhawatirkan mengenai asidosis

fetus akibat absorbsi CO2,

peningkatan tekanan intraabdomen,

cardiac output ibu, dan penurunan

perfusi uteroplasental. Penelitan

menyebutkan bahwa tidak ada

perbedaan outcome yang terjadi

pada fetus dengan penggunaan

teknik laparotomi maupun

laparoskopi.

Pembedahan saraf

1. Hipotensi sodium nitroprusid atau nitrogliserin.

Pemberian nitroprusid memiliki efek toxic yang dapat menyebabkan kematian pada fetus,

sehingga pemberian yang boleh diberikan hanya 0.5mg/kg/jam.

2. Hipotermia dilakukan pada pembedahan saraf dengan tujuan menurunkan metabolisme yang

dibutuhkan otek dan menurunkan aliran darah ke otak

target yang ingin dicapai adalah 30OC.

3. Hiperventilasi dilakukan untuk menurunkan PaCo2 dan aliran darah ke otak.

PaCO2 akan dipertahankan di 4-4.1kPa.

4. Diuresis manitol berakumulasi pada fetus hiperosmolaritas dimana akan

menyebabkan perubahan seperti penurunan produksi cairan pada paru, penurunan aliran darah

ke renal dan peningkatan kadar natrium di plasma.

Dosis : 0.25-0.5 mg/kg.

BAB III-Kesimpulan Pada masa kehamilan terjadi perubahan fisiologis sehingga

membutukan penanganan anestesi yang berbeda

dibandingkan pasien pas umunya.

Seorang dokter harus mampu membuat keputusan medis

bagi wanita hamil yang hendak menjalani proses

melahirkan, dimulai dari pre operatif, manajemen anestesi

yang dipilih dan dilakukan, hingga manajemen pemulihan.

Pemilihan teknik anestesi yang digunakan berbeda pada

setiap individu dan dipertimbangkan setiap kasusnya dengan

mempertimbangkan kedaan ibu maupun janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Miller’s anesthesia. 7th ed.Editors:Miller RD,Eriksson LI,Fleisher LA, Chruchill Livingstone Elsevier.2010

2. Jr.Morgan G E,Mikhail M S,Murray M J. Maternal & Fetal Physiology & Anesthesia.Lnage 5th ed.Mcgraw-Hill Companies.2013;825-39

3. The Amercian Society of Anesthesiologist. Practice Guideline for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. February 2016

4. Mushambi, M C, et all. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society Guidelines for The Management of Difficult and Failed Tracheal Intubation in Obstetrics. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.2015