anestesi (indo)

Upload: m00zone

Post on 10-Feb-2018

261 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    1/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    2/31

    34

    kuat untuk melakukan depolarisasi membran perijunctional. Saluran natrium

    dalam bagian dari membran otot terbuka saat tegangan dikembangkan di mereka,

    sebagai lawannya reseptor end-plate yang terbuka saat asetilkolin diterapkan.

    Hasil potensial aksi menyebar di sepanjang membran otot dan sistem T-tubulus,

    membuka saluran natrium dan melepaskan kalsium dari retikulum sarkoplasma.

    kalsium intrasel memungkinkan kontraktil protein aktin dan myosin untuk

    berinteraksi, mewujudkan kontraksi otot. Jumlah asetilkolin biasanya dilepaskan

    dan jumlah reseptor kemudian diaktifkan jauh melebihi minimum yang diperlukan

    untuk inisiasi potensial aksi. Ini batas normal keselamatan dalam sindrom

    myasthenic Eaton-Lambert (penurunan pelepasan asetilkolin) dan myasthenia

    gravis (penurunan jumlah reseptor).

    ACh dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh enzim

    substrat-spesifik acetylcholin-esterase. Enzim ini (juga disebut spesifik cholin-

    esterase atau cholinesterase sesungguhnya) tertanam ke motor membran end-plate

    yang berbatasan langsung dengan reseptor ACh. Akhirnya, reseptor saluran ion

    mendekat, menyebabkan repolarisasi end-plate. Ketika tindakan generasi potensial

    berhenti, saluran natrium dalam membran otot juga sangat erat, Kalsium

    resequestered dalam retikulum sarkoplasma, dan sel otot rileks.

    PERBEDAAN ANTARA DEPOLARISASI & NONDEPOLARISASI

    BLOKADE

    Bahan-bahan yang memblokir neuromuskular dibagi menjadi dua kelas:

    depolarisasi dan nondepolarisasi (Tabel 9-1). Divisi ini mencerminkan perbedaan

    yang jelas dalam mekanisme kerja, respon terhadap stimulasi saraf perifer dan

    pembalikan blok.

    CARA KERJA

    Relaksan otot depolarisasi secara fisik menyerupai ACh dan karena itu

    mengikat reseptor ACh, menghasilkan potensial aksi otot. Berbeda ACh, namun

    obat ini tidak dimetabolisme oleh acetylcholin esterase, dan konsentrasi mereka

    dalam celah sinaptik tidak jatuh cepat, mengakibatkan depolarisasi

    berkepanjangan dari otot end-plate.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    3/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    4/31

    36

    efeknya bervariasi di negara-negara penyakit tertentu. Sebagai contoh, kondisi

    hubungannya dengan penurunan kronis dalam pelepasan asetilkolin (misalnya,

    cedera otot denervasi) merangsang peningkatan kompensasi dalam jumlah

    reseptor asetilkolin di dalam membran otot.

    Ini up-regulasi menyebabkan respon exaaggerated untuk relaksan otot

    depolarisasi (dengan reseptor lebih menjadi depolarisasi), tapi resistensi terhadap

    nondepolarisasi relaksan (reseptor lagi yang harus diblokir). Sebaliknya, kondisi

    yang berhubungan dengan reseptor acetylcholine sedikit (misalnya, turun

    peraturan di myasthenia gravis) menunjukkan resistensi terhadap depolarizing

    relaksan dan peningkatan kepekaan terhadap nondepolarisasi relaksan.

    RESPON TERHADAP STIMULASI SARAF PERIPHER

    Penggunaan saraf perifer stimulator untuk memantau fungsi

    neuromuskular telah dibahas dalam Bab 6.

    Empat pola stimulasi listrik dengan supramaksimal pulsa gelombang

    persegi dianggap:

    Tetani: Sebuah stimulus berkelanjutan 50-100 Hz, biasanya berlangsung 5

    detik.

    Twitch: Sebuah pulsa tunggal 0,2 msec dalam durasi.

    Train-of-empat: Serangkaian empat berkedut dalam 2 detik (2-Hz

    frekuensi) masing-masing 0,2 msec panjang.

    Stimulasi ganda-burst: tiga pendek (0,2 msec) rangsangan frekuensi tinggi

    dipisahkan oleh interval 20-msec (50 Hz) dan diikuti 750 msec kemudian oleh dua

    (DBS3, 2) atau tiga (DBS 3,3) impuls tambahan (lihat Gambar 6-35).

    Terjadinya memudar, suatu penurunan bertahap membangkitkan respon

    selama stimulasi saraf berulang atau yang perpanjangan, merupakan indikasi dari

    blok nondepolarisasi (Tabel 9-2). Fade mungkin karena efek prejunctional dari

    nondepolarisasi relaksan yang mengurangi jumlah ACh di terminal saraf availabel

    untuk pelepasan selama stimulasi (blokade ACh mobilisasi). Pemulihan klinis

    yang memadai berkorelasi baik dengan absense memudar. Karena memudar lebih

    jelas selama rangsangan berhubung dengan tetanus berkelanjutan atau rangsangan

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    5/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    6/31

    38

    pseudocholinesterase, cholinesterase inhibitor memperpanjang blokade

    depolarisasi.

    RELAKSAN OTOT DEPOLARISASI

    Suksinilkolin

    Para relaksan otot depolarisasi dalam penggunaan umum saat ini adalah

    succynilcholine.

    Stucture Fisik

    Relaksan otot berutang sifat lumpuh untuk mimikri asetilkolin. Sebagaicontoh, semua senyawa surfaktan. Bahkan, succinylcholine-juga disebut

    suxamethonium dan diacetylcholine-terdiri dari dua molekul bergabung

    asetilkolin (Gambar 9-3). Ini peniru stucture bertanggung jawab untuk mekanisme

    scuucinylcholine tentang tindakan, efek samping, dan metabolisme. Karena

    struktur yang mirip, sebuah hystory alergi terhadap salah satu relaksan otot sangat

    menunjukkan kemungkinan reaksi alergi terhadap relaksan otot lainnya.

    Metabolisme & Ekskresi

    Popularitas suksinilkolin adalah karena onset cepat tindakan (30-60 detik)

    dan durasi tindakan yang pendek (biasanya kurang dari 10 menit). Onset cepat

    tindakan sebagian besar karena yang kelarutan lemak rendah (semua relaksan otot

    sangat bermuatan dan larut dalam air) dan overdosis relatif yang biasanya

    diberikan.

    Succinylcholine memasuki sirkulasi, sebagian besar dengan cepat

    dimetabolisme oleh pseudocholinesterase ke succinylmonocholine. Proses ini

    sangat efisien sehingga hanya sebagian kecil dari dosis yang disuntikkan pernah

    mencapai neuromuscular junction. Level obat dalam serum turun, molekul

    succinylcholine berdifusi jauh dari neuromuscular junction, membatasi durasi

    tindakan.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    7/31

    39

    TABLE 9-3 DRUGS CAUSING QUANTITATIVE DECREASES IN

    PSEUDOCHOLINESTERASE

    DRUG DESCRIPTION

    ECHOTHIPHATE IRREVERSIBLE CHOLINESTERASE INHIBITOR

    USED FOR TREATMENT OF GLAUCOMA

    NEOSTIGMINE,

    PYRIDOSTIGMINE

    REVERSIBLE CHOLINESTERASE INHIBITORS

    HEXAFLUORENIUM A SELDOM USED NONDEPOLARIZER

    PHENELZINE A MONOAMINE AXIDASE INHIBITOR

    CYCLOPOSPAMIDE,

    MECHLORETHAMINE

    ANTINEOPLASTIC AGENTS

    TRIMETHAPHAN AN ANTIHYPERTENSIVE

    Durasi dari aksi diperpanjang dengan dosis tinggi atau dengan

    metabolisme abnormal. Yang terakhir ini mungkin hasil dari hipotermia, kadar

    enzim yang rendah, atau enzim genetik yang menyimpang darinormalnya.

    Hipotermia mengurangi laju hidrolisis. Rendahnya tingkat pseudocholinesterase

    (diukur sebagai unit per liter) menyertai kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal,

    dan terapi obat tertentu (tabel 9-3).

    Satu dari lima puluh pasien memiliki satu gen normal dan satu gen

    abnormal, sehingga blok yang sedikit lama (20-30 menit). Bahkan lebih sedikit (1

    dalam 3000) memiliki dua gen yang abnormal (homozygous atipikal) yang

    menghasilkan enzim dengan 1/100 afinitas normal untuk suksinilkolin. Berbeda

    dengan dua kali lipat atau tiga kali lipat dari durasi blokade terlihat pada pasien

    dengan tingkat enzim rendah atau enzim atipikal heterozigot akan memiliki

    blokade sangat panjang (misalnya 6-8 jam) mengikutipengaturansuksinilkolin.

    Dari gen abnormal yang dikenali, variandibucaine yang paling umum.

    Dibucaine, bius lokal, menghambat aktivitas pseudocholinesterase normal

    dengan 80% tetapi menghambat enzim atipikal homozigot dengan hanya 20%.

    Enzimheterozigot dicirikan oleh penghambatan antara 40-60%. Persentase

    penghambatan aktivitas pseudocholinesterase disebut nomor dibucaine. Jumlah

    dibucaine sebanding dengan fungsipseudocholinesterase dan dari jumlah enzim

    yang bebas. Oleh karena itu, kecukupan pseudocholinesterase dapat ditentukan di

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    8/31

    40

    laboratorium kuantitatif dalam unit per liter (faktor minor) maupun kualitatif oleh

    nomerdibucaine (faktor utama). Kelumpuhan berkepanjangan dari succinylcholine

    disebabkan oleh pseudocholinesterase normal (cholinesterase atipikal) harus

    dirawat dengan ventilasi mekanis terus sampai fungsi otot kembali normal.

    Sebuah persiapan pensterilandari kolinesterase plasma manusia tersedia di

    beberapa negara-tapi tidak di Amerika Serikat. Meskipun dapat digunakan plasma

    segar, risiko infeksi yang jelas lebihpentingdaripada potensi manfaatnya.

    INTERAKSI OBAT

    Efek dari relaksan otot dapat dimodifikasi dengan terapi obat bersamaan

    (tabel 9-4). Suksinilkolin terlibat dalam dua interaksi yang layak mendapatkan

    komentar khusus.

    A. PENGHAMBAT KOLINESTERASE:

    Meskipun inhibitor cholinesterase membalikkan kelumpuhan nondepolarisasi,

    mereka menandai perpanjangan blok fase depolarizing I oleh dua mekanisme:

    oleh penghambatan acetylcholinesterase, mereka menyebabkan konsentrasi

    acetyhcoline yang tinggi di terminal saraf, yang mengintensifkan depolarisasi.

    Mereka juga mengurangi hidrolisis succinylcholine dengan menghambat

    pseudocholinesterase. Atau pestisida ganosphospate, misalnya, menyebabkan

    penghambatan ireversibel dari acetylcholinesterase dan dapat memperpanjang aksi

    suksinilkolin sampai 20-30 menit.

    B. NONDEPOLARISASI RELAXAN :Secara umum, dosis kecil dari relaxan non depolarisasi antagonis merupakan blok

    tahap I depolarizing. Karena obat menempati beberapa reseptor Ach, depolarisasi

    oleh suksinilkolin sebagian dicegah. Pengecualian terhadap interaksi ini adalah

    pancuronium, yang menambah succinylcholine blokade oleh hambatan

    pseudocholinesterase. Jika agen depolarizing cukup diberikan untuk

    mengembangkan blok tahap II, nondepolizer akan mempotensiasi kelumpuhan.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    9/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    10/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    11/31

    43

    EFEK SAMPING & PERTIMBANGAN KLINIS

    Suksinilkolin adalah obat yang relative amanberdasarkanasumsi bahwa

    banyak komplikasi esensial yang potensial yang dipahami dan dihindari.

    Karenarisikodari rhabdomyolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest pada anak

    dengan miopati yang tidakterdiagnosis, bagaimanapunjuga, succinylcholine

    dianggap kontraindikasi dalam pengelolaan rutin padaanak-anak dan pasien

    remaja.

    A.JANTUNG

    Karena kemiripan relaksan otot untuk asetilkolin, tidak mengherankan bahwa

    mereka mempengaruhi reseptor kolinergik di samping mereka pada

    neuromuskuler junction. Seluruh sistem saraf parasimpatis (ganglion simpatik,

    medula adrenal, dan kelenjar keringat) tergantung pada asetilkolin sebagai

    neurotransmiter.

    Succinylcholine tidak hanya merangsang reseptor kolinergik nikotinik

    pada neuromuskuler junction merangsang semua reseptor acetycholine. stimulasi

    reseptor nicotinic di ganglia parasimpatis dan simpatis dan reseptor muscarinic di

    node sinoatrial dari denyut jantung dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan

    darah dan nadi.

    Pada metabolism succinylcholine, succinylmonocholine, menningkatkan

    reseptor kolinergik di node sinoatrial, mengakibatkan bradikardia. Meskipun

    anak-anak sangat rentan, bradikardia umumnya terjadi pada orang dewasa jika

    dosis kedua succinylcholine diberikan. Intravena atropin (0,02 mg / kg pada anak-

    anak, 0,4 mg pada orang dewasa) sering diberikan profilaksis pada anak-anak dan

    selalu sebelum dosis kedua suksinilkolin. Aritmia lain seperti nodal bradikardia

    dan ektopi ventrikel telah dilaporkan.

    B.FASCICULATIONS

    Terjadinya kelumpuhan oleh suksinilkolin biasanya ditandai dengan terlihatnya

    kontraksi unit motor disebut fasikulasi. Ini dapat dicegah dengan pretreatment

    dengan dosis kecilrelaksan nondepolarisasi. Karena pretreatment ini biasanya

    memblokdepolarisasiantagonis, dosis yang lebih tinggi dari succinylcholine

    selanjutnya diperlukan (1,5 mg / kg).

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    12/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    13/31

    45

    mengancam jiwa tidak sepenuhnya dapat dipercaya pencegahannya oleh

    pretreatment dengan nondepolarizer. Risiko hiperkalemia biasanya muncul

    memuncak pada 7-10 hari setelah cedera, tapi waktu yang tepat untukonset dan

    risiko periode durasi berbeda-beda.

    D.NYERI OTOT

    Pasien yang telah menggunakkan succinylcholine memiliki peningkatan insiden

    mialgia pasca operasi. Keluhan ini paling sering terjadi pada pasien rawat jalan

    perempuan yang sehat. Kehamilan dan usia ekstrem tampaknya menjadi

    pelindung. Kemanjuran pretreatment nondepolarizing adalah kontroversial.

    E.TEKANAN ELEVASI INTRAGASTRIC

    Fasikulasi otot dinding perut meningkatkantekanan intragastric, yang diimbangi

    oleh peningkatan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Oleh karena itu, risiko

    refluks lambung atau aspirasipulmonarymungkin tidak meningkatkan

    suksinilkolin. Meskipun pretreatment dengan nondepolarizers menghapuskan

    peningkatan tekanan lambung, juga mencegah peningkatan tonus sfingter

    esofagus bagian bawah.

    F.TEKANAN ELEVASI INTRAOCULAR

    Otot ekstraokuler berbeda dari otot lurik lain dalam hal ini memiliki beberapa

    motor end-plates pada setiap sel. Depolarisasi membrane yang berkepanjangan

    dan kontraksi otot setelah pemberian succinylcholine extraocuolar meningkatkan

    tekanan intraokular dan dapat membahayakan mata yang terluka.Tekanan elevasi

    intraocular tidak selalu dicegah dengan pretreatment nondepolarizer.

    G. HIPERTERMIA MALIGNANT

    Suksinilkolin adalah agen Pemicu yang ampuh pada pasien yang rentan terhadap

    hipertermia ganas, gangguan hipermetabolik dari otot rangka. Kontraksi otot

    Paradoxic darirahangototberikut diikutiolehhasildarisuccinylcholine sering

    merupakan tanda premoniyory (lihat diskusi kasus, bab 44).

    H. KONTRAKSI UMUM

    Pasien menderita myotonia dapat mengembangkan myoclonus setelah pemberian

    succinylcholine.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    14/31

    46

    I. KELUMPUHAN BERKEPANJANGAN

    Sebagaimana dibahas di atas,pada pasien dengan tingkat pseudocholinesterase

    normal yang rendah kemungkinan dapat memiliki durasi yang lebih lama dari

    aksidurasi normal, sementara pasien dengan pseudocholinesterase atipikal akan

    mengalami kelumpuhan nyata yang berkepanjangan. Ini adalah komplikasi yang

    berbahaya jika ventilasi tidak terjaga dengan baik.

    J. TEKANAN INTRAKRANIAL

    Suksinilkolin dapat menyebabkan aktivasi dari EEG dan sedikit peningkatan

    dalam aliran darah otak dan tekanan intrakranial pada beberapa pasien.

    Peningkatan tekanan intrakranial dapat dilemahkan dengan mempertahankan

    kontrol nafas baik dan mengembangkan hiperventilasi. Hal ini dapat dicegah

    dengan pretreating dengan relaksan otot nondepolarisasi dan pemberian intravena

    lidokain (1,5-2,0 mg / kg) 2-3 menit sebelum intubasi. Efek dari intubasi pada

    tekanan intrakranial jauh lebihpentingpada setiap peningkatan yang disebabkan

    oleh suksinilkolin.

    TABLE 9-6.A SUMMARY OF THE PHARMACOLOGY OF NONDEPOLARIZING MUSCLE

    RELAXANTS.

    RELAXANT METABOLISM PRIMARY

    EXCRETION

    ONSET HISTA

    -MINE

    RELE

    -ASE

    VAGA

    L

    BLOC

    K

    -ADE

    REL

    A

    -

    TIVE

    POT

    EN

    -CY

    RELATIVE

    COST

    TUBOCU

    -RARINE

    METOCU

    -RARINE

    ATRACU

    -RIRUM

    MIVACU

    -RIRUM

    INSIGNIFICANT

    INSIGNIFICANT

    +++

    +++

    INSIGNIFICANT

    +

    +

    +

    RENAL

    RENAL

    INSIGNIFICAN

    T

    INSIGNIFICAN

    T

    RENAL

    RENAL

    ++

    ++

    ++

    ++

    +

    ++

    ++

    ++

    ++++

    ++

    +

    +

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    ++

    0

    0

    1

    2

    1

    2.5

    12

    5

    6

    5

    LOW

    MODERATE

    HIGH

    MODERATE

    HIGH

    LOW

    HIGH

    HIGH

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    15/31

    47

    DOXACU

    -RIRUM

    PANCU

    -RIRUM

    PIPECU

    -RONIUM

    VECU

    -RONIUM

    ROCU

    -RONIUM

    INSIGNIFICANT RENAL

    BILIARY

    BILIARY

    +++ 0 0 1 HIGH

    FOR EXAMPLE, PANCORONIUM AND VANCORONIUM ARE FIVE TIMESS MORE

    POTENT THAN TUBOCURARINE OR ATRACURIUM.

    BASED ON AVERAGE WHOLESALE PRICE PER 10 Ml ; does not necessarily reflect duration

    and potency.

    ONSET : + = SLOW; ++ = MODERATELY RAPID; +++ = RAPID

    DURATION: + = SHORT; ++ = INTERMEDIATE; +++= LONG

    HISTAMINE RELEASE ; 0 = NO EFFECT ; +=SLIGHT EFFECT : ++ = MODERATE

    EFFECT; +++ MARKED EFFECT.

    VAGAL BLOCKADE : 0= NO EFFECT; + = SLIGHT EFFECT; ++ = MODERATE EFFECT

    PELEMAS OTOT NONDEPOLARIZING

    FARMAKOLOGIS UNIK KARAKTERISTIK

    Berbeda dengan depolarizing relaksan otot, ada berbagai pilihan nondepolarizers

    (tabel 9-6). Pemilihanobat tertentu pada karakteristik yang unik, yang sering

    berhubungan dengan struktur. Senyawa steroid cenderung vagolytic, misalnya,

    sementara isoquinolines benzil cenderung melepaskan histamin.

    A. EFEK SAMPING OTONOMPada dosis klinis, nondepolarizers signifikan berbeda dalam efeknya terhadap

    reseptor kolinergik nikotinik dan muskarinik. Dan Tubocurarine, pada tingkat

    lebih rendah, metocurine blok ganglia otonom. Inimembahayakan

    kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas jantung

    dan tingkat respon terhadap hipotensi dan stress tekananintraoperatif.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    16/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    17/31

    49

    memperpanjang blokade. Misalnya, dosis 0,15 mg / kg pancuronium dapat

    menghasilkan kondisi intubasi dalam 90 detik, tapi pada hasilnya didapatkan

    hipertensi lebih dan takikardia dan blok yang mungkin tidak dapat diubah

    untuk lebih dari 45 menit.

    Pengenalan padaagenaksi pendek dan menengah telah menghasilkan

    penggunaan yang lebih besar dari dosis dasar. Secara teoritis, memberikan 10-

    15 persen dari intubasi dosis biasa 5 menit sebelum induksi akan menempati

    cukup reseptor sehingga kelumpuhan yang cepat akan mengikuti ketika

    keseimbangan relaksan diberikan. Dosis dasar biasanya tidak menyebabkan

    kelumpuhan klinis signifikan karena memerlukan 75-80% dari reseptor yang

    diblokir (tingkatkeamanan neuromuscular). Pada beberapa pasien,

    bagaimanapun, dosis dasar menempati reseptor cukup untuk menghasilkan

    dyspnea atau disfagia. Dalam situasi pertama, pasien harus diyakinkan dan

    induksi anestesi harus dilanjutkan tanpa penundaan. Dasardapat menyebabkan

    penurunan yang signifikan dalam fungsi pernafasan (misalnya, kapasitas vital

    paksa) dan dapat menyebabkan desaturasi oksigen pada pasien dengan

    cadangan paru ygkecil.Penggunaan dosis dasar, bagaimanapun, telah

    menghasilkan kondisi yang cocok untuk intubasi dalam waktu 60 detik setelah

    recuronium atau 90 detik setelah nondepolarizers intermediate-acting lainnya.

    Recuronium jelas merupakan pilihan terbaik nondepolarisasi relaksan otot

    untuk episode induksi cepat karena onset aksicepat, efek samping yang

    minimal bahkan pada dosis besar, menengah dan durasi tindakan.

    F. KESESUAIAN UNTUK MENCEGAH FASIKULASI:Untuk mencega fasikulasi, 10-15% dari dosis intubasi nondepolarizer dapat

    diberikan 5 menit sebelum suksinilkolin. Sementara sebagian nondepolarizers

    telah berhasil digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine tampaknya harus agen

    yang berkhasiat (precurarization). Karena pertentangan antara yang paling

    nondepolarizers dan memblokirtahap I, dosis berikutnya suksinilkolin harus

    dinaikkan menjadi 1,5 mg / kg.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    18/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    19/31

    51

    C. KELAINAN ELEKTROLIT : hipokalemia dan hipokalcemia menambah blok

    nondepolarisasi. Respon dari pasien yang dikelola dengan magnesium sulfat,

    potentiates blokade nondepolarisasi dengan bersaing dengan kalsium pada motor

    end-plate.

    D. UMUR: neonatus memiliki peningkatan kepekaan terhadap nondepolirizing

    relaksan karena sambungan neuromuskuler mereka yang belum matang.

    Sensitivitas ini tidak selalu menurunkanpersyaratan dosis, karena kehebatan ruang

    ekstraselular neonatus memberikan volume yang lebih besar dari distribusi.

    E. INTERAKSI OBAT: seperti disebutkan sebelumnya, banyak obat

    meningkatkan nondepolirizing blokade (lihat tabel 9-4). Mereka memiliki

    beberapa situs interaksi: struktur prejunctional, reseptor kolinergik postjunctional,

    dan membran otot.

    F. PENYAKIT TERJADI BERSAMA-SAMA: persembahan penyakit neurologis

    atau otot dapat memiliki efeksampingdalam respons seseorang terhadap relaksan

    otot (tabel 9-7). Penyakit sirosis hati dan gagal ginjal kronis sering mengakibatkan

    peningkatan volume distribusi dan konsentrasi plasma yang lebih rendah untuk

    dosis tertentu padaobat larut air, seperti relaksan otot. Di sisi lain, obat-obatan

    tergantung pada hati atau ekskresi ginjal dapat menunjukkan

    pengeluaranberkepanjangan. Jadi, tergantung pada obat yang dipilih, yang awal

    (pembebanan) dosis yang lebih besar, tetapi dosis pemeliharaan yang lebih kecil

    mungkin dibutuhkan dalam penyakit ini.

    G. KELOMPOK OTOT : onset dan intensitas blokade bervariasi antara kelompok

    otot. Hal ini mungkin karena perbedaan dalam aliran darah, jarak dari pusat

    sirkulasi, atau jenis serat yang berbeda. Selain itu, sensitivitas relatif dari

    kelompok otot mungkin tergantung pada pilihan relaksan otot. Secara umum,

    diaphgram, otot laring, dan orbicularis oculi merespon dan pulih dari relaksasi

    otot lebih cepat dari jempol. Sementara mereka adalah fitur keselamatan

    kebetulan, kontraksi diaphgramatic persisten dapat membingungkan dalam

    menghadapi kelumpuhanlengkap adduktor polisis. Glotis otot juga cukup tahan

    terhadap blokade, seperti yang sering dikonfirmasikan selama laringoskopi.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    20/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    21/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    22/31

    54

    B. BRONKOSPASME: ini juga terkait dengan peningkatan tingkat histamin, dan

    tubocurarine sebaiknya dihindari di asmatikus.

    METOCURINE

    Struktur

    Metocurine merupakan derivate biskuater dari tubocurarin yang juga

    dikenal dengan dimetil tubocurarin. Tubocurarin dan metocurin memiliki banyak

    persamaan farmakologi dan efek samping karena strukturnya sangat mirip.

    Metabolisme dan eksresi

    Seperti tubocurarin, metocurin tidak dimetabolisme dan eksresi utamanya

    di ginjal (50% dalam 24 jam pertama). Durasi kerja metocurin panjang pada

    pasien dengan gagal ginjal kaena penurunan clearance. Eksresi melalui biliaris

    sangat sedikit (

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    23/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    24/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    25/31

    57

    yang dihasilkan (a acryulate monoquaternary dan laudanosine) tidak memiliki

    efek blocking neuromuscular. Esterases nonspesifik tidak muncul untuk terlibat

    dalam metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tampaknya

    independen pada gagal ginjal atau gagal hati.

    dosis

    Cisatracurium menghasilkan kondisi intubasi yang baik setelah dosis 0,1-

    0,15 mg / kg dalam waktu 2 menit dan menghasilkan blokade otot durasi sedang.

    Tingkat rata-rata berkisar 1,0-2,0 mcg infus / kg / min. Oleh karena itu, equipotent

    dengan vecuronium. Cisatracurium harus disimpan dalam lemari pendingin (2-8

    C), dan harus digunakan dalam waktu 21 hari setelah dikeluarkan dari pendingin

    dan paparan suhu kamar.

    Efek Samping dan pertimbangan Klinis

    Cisatracurium berbeda dari atrakurium dengan tidak ada yang konsisten,

    meningkatkan dosis-tergantung kadar histamin plasma setelah pemberian nya.

    Tidak mempengaruhi tekanan darah, denyut jantung, juga tidak menghasilkan

    efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 X ED 95.

    Cisatracurium sama dengan atrakurium dengan pertimbangan berkaitan dengan

    toksisitas loudanosine, pH dan sensitivitas temperatur, dan kimia dalam

    kompatibilitas

    MIVACURIUM

    Struktur fisik

    Mivacurium adalah benzil isoquinoline derivatif.

    Metabolisme dan Ekskresi

    Mivacurium, seperti sucinylcholine, dimetabolisme oleh

    pseudocholinesterase. Ini menunjukkan kemungkinan tindakan berkepanjangan

    pada pasien dengan tingkat pseudocholinesterase rendah (Tabel 9-3) atau

    cholinesterase atipikal.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    26/31

    58

    Bahkan, pasien yang heterozigot untuk gen atipikal akan mengalami blok

    sekitar dua kali durasi normal, sedangkan pasien homozigot atipikal akan tetap

    lumpuh selama berjam-jam. Karena homozigot atipikal tidak bisa memetabolisme

    mivacurium, blok disebabkan oleh long-acting, obat yang tidak dapat

    dimetabolisme. Berbeda dengan succinylcholine mengakibatkan kelumpuhan

    pada pasien ini, antagonisme farmakologis dengan cholinesterase inhibitor akan

    mempercepat pembalikan blokade mivacurium setelah beberapa respon terhadap

    stimulasi saraf menjadi jelas. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium

    tidak langsung tergantung pada ginjal atau hati, durasi kerja dapat diperpanjang

    pada pasien dengan kegagalanginjal atau gagal hati sebagai akibat dari penurunan

    kadar cholinesterase plasma.

    Dosis

    Seperti biasa intubasi dosis mivacurium adalah 0.15-0.2mg/kg. Dosis infus

    untuk relaksasi intraoperatif bervariasi dengan tingkat pseudocholinesterase tetapi

    dapat dimulai di 4-10g/kg/min. Anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi

    daripada orang dewasa jika dosis dihitung dalam hal berat badan, tapi tidak jika

    berdasarkan luas permukaan.

    Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

    Mivacurium melepaskan histamin kurang lebih sama seperti atrakurium.

    Konsekuensi efek samping kardiovaskular dapat diminimalkan dengan injeksi

    lambat lebih dari satu menit. Meskipun demikian, pasien dengan penyakit jantung

    mungkin jarang mengalami penurunan yang signifikan tekanan darah arteri

    setelah dosis yang lebih besar dari 0,15 mg / kg, meskipun laju injeksinya lambat.

    Waktu onset mivacurium mirip dengan atrakurium (2-3 menit). Keuntungan

    utamanya adalah durasi singkat kerjanya (20-30 menit), yang masih dua sampai

    tiga kali lebih lama dari fase I memblokir succinylcholine tapi satu setengah

    durasi atrakurium, vecuronium, atau rocuronium. Anak-anak cenderung

    menunjukkan onset cepat dan durasi yang lebih singkat daripada orang dewasa.

    Mivacurium memiliki waktu penyimpanan 18 bulan bila disimpan pada suhu

    kamar.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    27/31

    59

    DOXACURIUM

    Struktur fisik

    Doxacurium adalah benzil isoquinoline, senyawa yang menyerupai

    mivacurium dan atrakurium.

    Metabolisme dan Ekskresi

    Ini ampuh, relaksan long-acting mengalami hidrolisis rendah yang lambat

    dengan cholinesterase plasma. Seperti relaksan otot long-acting lain, rute utamaeliminasi adalah ekskresi di ginjal. Bisa ditebak, durasi aksi doxacurium yang

    berkepanjangan dan lebih bervariasi pada pasien dengan penyakit ginjal. Ekskresi

    Hepatobiliary tampaknya memainkan peran kecil dalam pembukaan doxacurium.

    Dosis

    Kondisi yang memadai untuk intubasi trakea dalam waktu 5 menit membutuhkan

    0,05 mg / kg. Intraoperative relaksasi dicapai dengan dosis awal 0,02 mg / kg

    diikuti dengan dosis 0,005 mg / kg. Doxacurium dapat diberikan dalam dosis

    serupa disesuaikan dengan berat badan pasien muda dan yang lebih tua, walaupun

    yang terakhir menunjukkan durasi aksi yang berkepanjangan.

    Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

    Doxacurium dasarnya tanpa efek samping kardiovaskular dan pelepas-

    histamin. Ini memiliki onset kerja sedikit lebih lambat dibandingkan dengan

    relaksan nondepolarisasi long-acting lainnya (4-6 menit), sedangkan durasi aksiyang menyerupai pancuronium (60-90 menit).

    PANCURONIUM

    Struktur fisik

    Pancuronium terdiri dari sebuah cincin steroid yang posisi dua molekul

    acetylcholine dimodifikasi (relaksan bisquaternary). Untuk reseptor ACh,

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    28/31

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    29/31

    61

    Pasien yang hipersensitif terhadap bromida mungkin menunjukkan reaksi

    alergi terhadap pancuronium (bromida pancuronium).

    VECURONIUM

    Struktur fisik

    Vecuronium adalah pancuronuim minus gugus metil quternary (relaksan

    monoquaternary). Perubahan struktural minor menguntungkan dengan mengubah

    efek samping tanpa mempengaruhi potensi.

    Metabolisme dan Ekskresi

    Vacuronium dimetabolisme sebagian kecil oleh hati. Vecuronium terutama

    tergantung pada ekskresi empedu (25%) dan sekunder pada ekskresi ginjal. Ini

    adalah obat yang memuaskan bagi pasien gagal ginjal, durasi kerjanya agak lama.

    Durasi aksi singkat Vecuronium yang dijelaskan oleh eliminasi paruh waktu lebih

    pendek dan pembersihan lebih cepat dibandingkan dengan pancuronium.

    Pemberian jangka panjang vecuronium pada pasien di unit perawatan intensif

    telah menghasilkan blokade neuromuskuler yang memanjang (sampai beberapa

    hari), mungkin dari akumulasi 3-metabolit hidroksi atau pengembangan

    polyneuriphaty. Faktor risiko tampaknya termasuk jenis kelamin perempuan,

    gagal ginjal, pengobatan glukokortikoid kronis, dan sepsis. Efek neuromuskular

    vecuronium mungkin memanjang pada pasien dengan AIDS. Toleransi terhadap

    non depolarizing relaksan otot juga dapat meningkat setelah penggunaan jangka

    panjang.

    DosisDosis 0,04 mg / kg awalnya diikuti dengan pertambahan 0,01 mg / kg

    setiap 15-20 menit memberikan relaksasi intraoperatif. Atau, infus 1-2g/kg/min

    menghasilkan perawatan yang baik dari relasksasi. Usia tidak mempengaruhi

    persyaratan dosis awal, meskipun dosis berikutnya dikurangi pada neonatus dan

    bayi. Lamanya aksi vecuronium mungkin memanjang pada pasien postpartum

    karena perubahan dalam aliran darah hati atau serapan hati. Sediaan vecuronium

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    30/31

    62

    dalam serbuk 10mg bebas pengawet, yang dilarutkan dengan 5 atau 10 mL air

    segera sebelum digunakan. Bagian yang tidak terpakai dibuang setelah 24 jam.

    Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

    A. Kardiovaskular:Bahkan pada dosis 0,28 mg / kg, vecuronium tidak memiliki efek

    kardiovaskular yang signifikan.

    B. Kegagalan Hati:Meskipun tergantung pada ekskresi bilier, durasi aksi vecuronium

    biasanya memanjang namun tidak signifikan pada pasien dengan sirosis

    kecuali dosis yang diberikan lebih besar dari 0,15 mg / kg. Persyaratan

    Vecuronium berkurang selama fase anhepatic transplantasi hati.

    PIPECURONIUM

    Struktur fisik

    Pipecuronium memiliki struktur steroid bisquaternary yang sangat mirip

    dengan yang pancuronium

    Metabolisme dan ekskresi

    Seperti nondepolarizers long-acting lain, metabolisme pipercuronium

    hanya memainkan peran kecil. Eliminasi tergantung pada ekskresi, primer yaitu

    pada ginjal (70%) dan sekunder empedu (20%). Durasi kerja meningkat pada

    pasien dengan gagal ginjal, tetapi tidak pada mereka dengan insufisiensi hati.

    Dosis

    Pipecuronium sedikit lebih poten dari pancuronium, dan intubasi dosis

    berkisar dari 0,06 sampai 0,1 mg / kg. Demikian juga, dosis relaksasi maintenance

    dapat dikurangi dengan sekitar 20% dibandingkan dengan pancuronium. Bayi

    memerlukan sedikit pipecuronium secara kilogram per kg dari pada anak-anak

    atau orang dewasa. Profil farmakologis Pipecuronium relatif tidak berubah pada

    pasien usia lanjut.

  • 7/22/2019 Anestesi (Indo)

    31/31

    Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

    Keuntungan utama dari pipecuronium atas pancuronium adalah kurangnya

    efek samping kardiovaskular. Pipecuronium tidak terkait dengan pelepasan

    histamin. Terjadinya aksi dan durasi tindakan yang serupa untuk kedua obat.

    ROCURONIUM

    Struktur fisik

    Steroid monokuater ini analog dengan vecuronium yang dibuat untuk

    bekerja secara cepat.

    Metabolisme dan Ekskresi

    Recurinuim tidak di metabolisme dan di eliminasi secara primer di hati dan

    sedikit oleh ginjal. Durasi kerja obat ini tidak signifikan dipengaruhi oleh

    penyakit ginjal tetapi akan bertambah panjang dengan penyakit hati.

    Dosis

    Recuronium kurang poten dari pada streroid relaksan otot yang lain

    (potensi obat berbanding terbalik dengan onset). Dosis yang dibutuhkan 0,45-0,6

    mg/kg untuk intubasi dan 0,15 mg/kg bolus untuk dosis maintaenance. Untuk

    kebutuhan infuse rocuronium diberikan antara 5 12 mcg/kg/menit. Recuronium

    bisa diberikan dengan durasi kerja yang panjang pada pasien geriatric.

    Efek samping dan pertimbangan klinis

    Rocuronium (pada dosis 0,91,2 mg/kg) hanya non depolarizing relaksan

    otot dengan onset kerja serupa dengan succinylcholin (60-90 detik), hal ini

    membuat rocuronium cocok untuk induksi cepat. Durasi kerja sedang rocuronium

    dapat disamakan dengan vecuronium atau atracurium. Rocuronium sedikit lebih

    vagolitik dari pada vecuronium.