ANEMİLER VE ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI

Yrd.Doç.Dr.Servet YELÇocuk Hematoloji ve Onkoloji BD

ANEMİ, ASLA BIR HASTALIK TANISI DEĞİLBİR BULGUDUR.

TANıM

Eritrosit sayısı ve hemoglobin seviyesinde azalma

Normal kabul edilen değerlerin 2 SD altındaki değerler

11gr/dl altındaki Hb değeri çocuklarda anemi olarak kabul edilebilir

Erkek adölesan 12, 5 gr/dlKız adölesan 12gr/dl

YAŞA GÖRE ORTALAMA DEĞERLER

Hb(g/dl) Htk (%) MCV (μ3)Yaş Ort. Alt Ort. Alt Ort. Alt

0.5-1.9 yaş 12.5 11.0 37 33 77 702-4yaş 12.5 11.0 38 34 79 735-7yaş 13 11.5 39 35 81 758-11yaş 13.5 12.0 40 36 83 7612-14 yaşKız 13.5 12.0 41 36 85 78Erkek 14.0 12.5 43 37 84 7715-17 yaşKız 14.0 12.0 41 36 87 79Erkek 15.0 13.0 46 38 86 78

ERİTROPOEZ

Eritrositlerin kemik iliğinde en

erken hücresi proeritroblasttır.

Proeritroblast bölünme sürecine

girerek sırasıyla bazofilik

eritroblast, polikromatofilik

eritroblast, ortokromik eritroblast

evrelerinden geçerek sonuçta

retikülosit ve eritrosit oluşur.

ProeritroblastEritroblast

Bazofilik Eritroblast

Polikromofilik Eritroblast

OrtokromofilikEritroblast

Retikülosit

ERİTROSİT

ERITROSIT TURNOVERI Proeritroblast döneminden retikülosit

oluşana kadar geçen süre 5 gündür.

Perifere çıkan retikülositler 24-72 saatiçerisinde olgun eritrosit şeklini alırlar.

Eritrositlerin yaşam süresi iseortalama 120 gündür.

Normal Hemostatik şartlarda yapılaneritrosit kadarı yıkılmaktadır.

Eritrosit

RES

Proeritroblast

Retikülosit

Normoblast

• Normal koşullarda yaşlanan eritrositler karaciğer ve

dalakta RES fagositik hücreleri tarafından uzaklaştırılarak

yok edilir.

Anemi tek mi? Beraberinde BK ve Plt eksik mi?

Kemik iliği tutulumu (AA,Lösemi,myelofibroz,osteopetroz,Kemik iliğini infiltre eden malign hst)

İmmunolojik hst (bağ dokusu hst, AIDS, konj. immun yet)

Hücrelerin periferik yıkılması (immun nötropeni,ITP,immun hemolitikanemi)

SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK)

A. Eritrosit üretim bozuklukları1.Kemik iliği yetersizliğia.Aplastik anemi (konj veya akkiz)b.Pure red cell anemi

Konjenital Diamond BlackfanAkkiz Süt çocukluğu gecici eritroblastopenisi

c.Diğerleri-Kİ işgali (Lösemi,MDS,Ewing sarkom, rabdomyosarkom, retinoblastom,nöroblastom)-Osteopetrozis-Myelofibrozis:primer(idiyopatik) , sekonder (KBY, Vit D eksikliği)d.Schwachman Diamond sendromu:Pankreatik yetersizlik+kemik iliği

hipoplazisi, konj nötropeni,femur başı metafiziel displazi)2.Bozulmuş eritropoetin üretimi

a.Kronik böbrek hastalığıb.Hipotiroidizmc.Kronik enflamasyond.Protein malnutrisyonue.Oksijene afinitesi azalmış Hb mutasyonları

SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK)

B. Eritrosit maturasyon bozuklukluğu ve ineffektif eritropoezis1.Sitoplazmik matürasyon anormallikleri

a.Demir eksikliğib.Talasemik sendromlarc.Sideroblastik anemilerd.Kurşun zehirlenmesi

2.Çekirdek matürasyon anormallikleria.Vit.B12 eksikliğib.Folik asit eksikliğic.Orotik asidürid)Tiamine cevap veren megaloblastik anemi (Wolfram sendromu)e) Folat metabolizmasında herediter bozukluklar

3.Konjenital primer diseritropoetik anemi

4.Eritropoetik porfiri

5.Pearson Sendromu: Refrakter sideroblastik anemi+ pank.eksokrin yetm + kemik iliği öncül hücrelerinde vakuolizasyon

SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK)

C. Hemolitik anemiler

1.İntrensek (intrakorpuskuler) hemolitik anemilera) Membran defektlerib) Metabolizma defektleric) Hemoglobinopatiler

2.Ekstrensek (ekstrakorpuskuler) hemolitik anemilera) İmmun nedenlerle oluşanlarb) Mekanik nedenlerle oluşanlarc) Termal nedenlerle oluşanlard) Oksidan nedenlerle oluşanlar

Hipokrom Mikrositik Makrositik Normositik Spesifik bulgular

Demir eksikliği anemisiTalasemi (α veya β)Sideroblastik anemiKronik hastalık

EnfeksiyonKanserEnflamasyomBöbrek hastalığı

Kurşun zehirlenmesiHemoglobin E triatAtransferrinemiDemir metabolizması bozukluklarıAğır malnutrisyon

Normal yenidoğanSplenektomi sonrasıKaraciğer hastalığıAplastik anemiHipotiroidiMagaloblastik anemiDown sendromuHb F arttığı sendromlarMyelodisplastik sendromDiamond- Blacfan anemisiFankoni anemisiDiskeratosis konjenitaPearson sendromuPNHİlaçlar (Mtx, merkaptopurin, fenitoin)

Akut kan kaybıEnfeksiyonBöbrek yetmezliğiBağ dokusu hastalıklarıKaraciğer hastalığıYaygın malignitelerDemir eksikliği (erken dönem)Aplastik anemiKemik iliği infiltrasyonuDiseritropoetik anemiHemoliz

Eritrosit enzim defektiEritrosit membran defekti

Hipersplenizmİlaçlar

Eritrosit morfolojisi

MCV< 70 fL MCV >85 fL MCV 72-79 fL Target hücreleriSferositozAkantositoz EkinositozŞistositozStomasitozEliptositozGöz yaşı hücreleriÇekirdekli eritrositlerBazofilik noktalanmalarHowell-Jolly cisimleriHeinz cisimleri

SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE)

A. Mikrositik anemiler1.Demir eksikliği anemisi2.Kronik kurşun zehirlenmesi3.Talasemik sendromlar4.Sideroblastik anemiler5.Kronik enflamasyon

SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE)

B. Makrositik anemiler

1.Megaloblastik kemik iliği ile birliktea.Vit.B12 eksikliğine bağlı anemilerb.Folik asit eksikliğine bağlı anemilerc.Herediter orotik asidürid.B1 vitaminine cevap veren megaloblastik anemi

2.Kemik iliğinde megaloblastik değişiklik olmaksızına.Aplastik anemib.Diamond-Blackfan sendromuc.Hipotiroidizmd.Karaciğer hastalığıe.Kemik iliği infiltrasyonuf.Diseritropoetik anemi

SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE)

C. Normositik anemiler 1.Konjenital hemolitik anemiler

a.Hemoglobinopati’lerb.Enzim defektleric.Membran defektleri

2.Akkiz hemolitik anemilera.Antikora bağlı anemilerb.Mikroanjiopatik hemolitik anemilerc.Enfeksiyona bağlı anemiler

3.Akut kan kaybı4.Splenik göllenme5.Kronik renal hastalık

TANıSAL YAKLAŞıM

Anamnez ile ilgili özellikler

Yaş Cinsiyet Irk Yenidoğan dönemi Diet İlaçlar Enfeksiyon Heredite Diare

TANıSAL YAKLAŞıM

Fizik muayene ile ilgili özellikler -I

Cilt bulgularıa.Hiperpigmentasyon (Fanconi anemisi)b.Peteşi,purpura (Evans send., HUS, K.İ.aplazisi, infiltrasyonu)c.Sarılık (Hemolitik anemi,hepatit ve aplastik anemi)d.Kavernöz hemanjioma ( Mikroanjiopatik hemolitik anemi)e.Alt ekstremite ülseri (HbS)

TANıSAL YAKLAŞıM

Fizik muayene ile ilgili özellikler -II

Yüz görünümüa.Frontal ve maksiller kemik belirginliği (Talasemi)

Gözlera.Mikrokornea (Fanconi anemisi)b.Damarlarda belirginlik (HbS)c.Katarakt (Galaktozemi+hemolitik anemi)d.Vitröz kanama ( HbS)e.Retinal kanama (Kronik şiddetli kanama)f.Göz kapaklarında ödem (Enfeksiyöz mononükleoz)

TANıSAL YAKLAŞıM

Fizik muayene ile ilgili özellikler -III Ağız

a.Glossit (Demir ve B12 vit. Eksikliği anemisi)b.Angular stomatit (Demir eksikliği anemisi)

Göğüs kafesia.Pektoral kas yokluğu (Poland sendromu)b.Kalkan göğüs (Diamond-Blackfan sendromu)

Ellera.Üç falankslı parmak (Red cell aplazi)b.Tenar belirginliği ( Fanconi anemisi)c.Kaşık tırnak (Demir eksikliği anemsi)

Dalak (Lösemi,hemolitik anemi,enfeksiyon)

TANıSAL YAKLAŞıM

Başlangıç laboratuar testleri

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit (MCV,MCH,MCHC,RDW,HDW) Trombosit sayısı Lökosit sayısı Retikülosit sayımı Periferik yayma

PERİFERİK YAYMA

Hipokromi: Erit. İçindeki soluk alan>1/3 Mikrositoz: MCV < 70 Poikilositoz: Farklı şekillerde erit. Anizositoz: Farklı büyüklükte erit. Gözyaşı h.: Şistosit: Parçalanmış erit. Target h.: Hedef tahtası şeklinde

Ekinosit: Erit. Yüzeyinde eşit çıkıntılar var (KBY,Piruvat kinaz eks.)

Akantosit: Çıkıntılar eşit değil (Abetalipoproteinemi,Kr.KC Hst.)

Heinz body: Denatüre Hb kalıntıları Howell Jolly cisimciği: Erit. deki çek.

kalıntıları

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması Sferosit * ABO uygunsuzluğu

* İmmun hemolitik anemi* Akut oksidan hasara bağlı* Hemolitik transfüzyon reaksiyonu* Şiddetli yanık* Hipersplenizm

Poikilosit * Eritrosit fragmantasyon (mikroanjiopatik)* Akut oksidan hasar* Herediter pyropoikilositoz

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması

Eliptosit * Herediter eliptositoz* Talassemi’ler* Diğer hipokromik anemiler* Megaloblastik anemiler

Stomatosit * Herediter stomatositozis

Sickle cell * Sickle cell anemi (Orak hücre anemisi)

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması

İntraeritrositer parazitler* Malarya

Çentikli eritrosit* Akut hepatik nekroz* Üremi* Eritrosit fragmantasyon sendromları* Vit.E eksikliği* Abetalipoproteinemi* Postsplenektomi* Embden Meyerhof pathway defektleri

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrosit inklüzyonlarının tanısal önemi

Bazofilik stipling* Talassemi’ler* Demir eksikliği* İneffektif eritropoezis* Unstable Hb’patiler* Kurşun zehirlenmesi

Howell Jolly body * Nükleer artıktır* Aspleni, hipospleni* Pernisiyöz anemi* Diseritropoezis* Şiddetli demir eksikliği

ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrosit inklüzyonlarının tanısal önemi

Heinz body * Denatüre ve agrege olmuş hemoglobindir* Talasemi’ler* Pentoz fosfat şantındaki enzim defektleri* Aspleni* Unstable Hb’patiler* Kronik karaciğer hastalığı

Cabot rings * Nükleer artıktır* Kurşun zehirlenmesi* Pernisiyöz anemi* Hemolitik anemiler

Siderosit * İçinde demir bulunan eritrosit* Kronik enfeksiyon* Aplastik anemi* Hemolitik anemi

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARII). Target hücreleriYüzey/volüme oranı artmıştır

TalasemiHemoglobinopatiler Karaciğer hastalığıPost-splenektomi HiposplenizmCiddi demir eksikliğiAbetalipoproteinemi

II). SferositlerYüzey/volüme oranı azalmış, Hiperdense (>MCHC)

Herediter sferositozABO uyuşmazlığıOto-immun H. A.Wilson hastalığıMikroanjiopatik H.A.HipersplenizmYanıklar Post-transfüzyonPurivat kinaz eks.

III). Akantositler (spur cells)

Karaciğer hastalığıDICPost-splenektomi HiposplenizmVitamin E eksikliğiHipotiroidizmAbetalipoproteinemiMalabsorbsiyon sendromları

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-II

V). Şistositler

DICTTPCiddi HA (örn; G6PD eksikliği)Mikroanjiopatik HAHemolitik üremik sendromProstetik kalp kapağıAort koarktasyonuBağ dokusu hastalıklarıKasabach Merritt sendromuPurpura fulminansMalign hipertansiyonÜremi, akut tubuler nekrozGlomerülonefrit

IV). Ekinositler (burr cells)

ArtefaktBöbrek yetmezliğiDehidratasyonKaraciğer hastalığıPurivat kinaz eksikliğiEritrosit süspansiyonutransfüzyonu sonrası

VI). Stomasitler

Az miktarlarda normal olarak görülebilirHerediter stomatositozArtefakt Talasemi

VII). Eliptositler

Herediter eliptositozDemir eksikliğiTalasemi majorAğır bakteriyal enfeksiyonLökoeritroblastik reaksiyonMegaloblastik anemilerSıtma

VIII). Göz yaşı hücreleri

YenidoğanTalasemi majorLökoeritroblastik reaksiyonMyeloproliferatif sendromlar

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-IIIIX). Çekirdekli Eritrositler

Yenidoğan (yaşamın ilk 3-4 günü)Kemik iliğinin aşırı uyarılması

Hipoksi (kardiak arrest)Ağır hemolitik anemi

Konjenital enfeksiyonlarPost splenektomi veya hiposplenizmLökoeritroblastik reaksiyonMegaloblastik anemiDiseritropoetik anemi

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-IV

X). Bazofilik noktalanmalarRibozomal RNA agregasyonuna bağlı oluşur

Hemolitik anemi (talasemi trait gibi)Demir eksikliği anemisiKurşun zehirlenmesiPirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği

XI). Howell- Jolly cisimleri

Postsplenektomi HiposplenizmYenidoğanMegaloblastik anemiDiseritropoetik anemiDiğer anemilerde bazen(demir eksikliği, herediter sferositoz)

XII). Heinz cisimleriDenature olmuş hemaglobinin çökmesiyle olur

TalasemiAspleniKronik karaciğer hastalığıHeinz-cisimleri olan hemolitik anemi

Demir Eksikliği Anemisi

DEMİR

En önemli görevi, hemoglobin aracılığı ile dokulara oksijen taşımaktır.

DEMİR NE İŞ YAPAR?

DNA, RNA ve protein sentezi Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNEDENLERİ

Diyete bağlı faktörler Artmış Fe ihtiyacı Kan kaybı Azalmış emilim

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ(KLİNİK BULGULAR)

1. Gastrointestinal sistem İştahsızlık Pika (geofaji, pagofaji) Atrofik glossit Disfaji Malabsorbsiyon Mide asiditesinde azalma

3. Kardiyovasküler sistemKardiyak “output” ve kalphızında artışKardiyak hipertrofiPlazma hacminde artış ve kalpyetmezliği

2. Santral sinir sistemi İrritabilite Yorgunluk Mental-motor gelişmede gerilik Dikkat azalması Katılma nöbetleri Papil ödemi

4. Kas-İskelet sistemiMyoglobin ve sitokrom-c’de azalmaFiziksel performansta azalma

Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik5. İmmunolojik sistem

İnfeksiyonlara eğilimin artması

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISILABORATUAR BULGULARı

1.Periferik kan yaymasi (hipokromi, anizositoz, poikilositoz)

2. Serum ferritininde azalma3. Serum Fe’inde azalma

-Serum Fe baglama kapasitesinde artma4. Retikülosit sayısı %0.5-1.55. Trombosit sayısı: /

Ayırıcı tanı

Kronik hastalık anemisiTalasemi taşıyıcılığı

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ(AYIRICI TANI)

Demir eksikliğianemisi

Talasemi Kronik hastalık

Beta Alfa

Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 8-11

Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Normal/yüksek

Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük

TDBK(SDBK) Yüksek Normal/ düşük

Normal Düşük

3 YAŞINDA ERKEK HASTA;

Serum Fe: düşük Serum Ferritin:düşük SDBK :artmış

ÖN TANINIZ NEDİR?

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI(TEDAVI)

1. Beslenme6 ay anne sütü,6 aydan sonra demirden zengin gıdalar,İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün,Çay verilmemeli.

2. İlaç Tedavisi

a)OralFerroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 1- 2 eşit dozda,Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-8 hafta daha verilir.

b)Parenteral

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI(PROFILAKSI)

Term>4 ay 1 mg/kg/gün

Preterm>2 ay 2 mg/kg/gün

ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı

ANEMİ

Eritrosit indeksleriPeriferik yaymaRetikülosit sayımı

ÖyküFizik muayeneDiğer hematolojik hastalıklar

Başlangıç tarama testleri

TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı

ANEMİ

Coombs testi

Hemoglobin elektroforezi

Başlangıç tarama testleri

Ayırt edici testler

Osmotik frajilite testi

G6PD testi

Kemik iliği aspirasyonu

Bilirubin,LDH,HaptoglobinB12,Folik asitFerritin,Demir, FEP,TIBCTransferrin reseptörüKurşun düzeyi

TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARıANEMİ

Nadir Hb varyantları için testler

Unstable Hb’ler için testler

Başlangıç tarama testleri

Ayırt edici testler

İlave testler

Sitogenetik çalışmalarEritrosit enzimleri

Membran proteinleri