ANEMIA DE ENFERMEDADES

SISTÉMICASMEDICINA INTERNA AGOSTO 2016DRA. M L R C Y JACK R C

ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS Y LA INFLAMACIÓN • Se asocia a un aumento de las citocinas inflamatorias.• Segunda en incidencia, despúes del hierro.• Es la forma más frecuente de anemias en el paciente

hospitalizado. Entre lás múltiples enfermedades de base destacan las infecciones agudas y crónicas las autoinmunitarias, los cánceres y las nefropatías crónicas.

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BIOPATOLOGÍA Concentración

anómala de citosinas inflamatorias

Se cree que son 3 mecanismo que participan

en este tipo de anemia

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BIOPATOLOGÍA

Alteración de la homeostasis

del hierroDisminución del hierro sérico

(hipoferremia)

En presencia de una de una cocentración de ferritina normal o elevada y de abundantes depósitos de hierro en los macrófagos reticuloendoteliales

Disminución de la cantidad de hierro

para las células progenitoras

eritrioides

Limitación de

eritropoyesis

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BIOPATOLOGÍALos estímulos proinflamatorios como los

lipopolisacáridos, el interferón-γ y el factor de necrosis tumoral α (TNF- α)

DMT1

Captación de hierro por la células

reticuloendoteliales

Ferroportina

Proteína necesaria para la liberación de hierro ferroso de las células de depósito y para el trasporte del hierro

de la dieta desde los enterocitos duodenales a la

circulación

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BIOPATOLOGÍALa hepdicina es un péptido regulado por el hierro que se comporta como un reactante de fase aguda que bloquea tanto la captación

como la liberación de hierro

Lipopolisacáridos Interleucina-6 y posiblemente la interleucina-1

Pacientes con adenomas Hepáticos Cecil 2009

LAS CITOQUINAS INVOLUCRADAS Y SUS EFECTOS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO SERÍAN LOS SIGUIENTES:

- TNF γ e IL 1: producen hipoferremia sérica e inducen la síntesis de ferritina en macrófagos y en el hígado. Ello aumentaría el depósito de hierro en el sistema monocito-macrófago, limitando su disponibilidad para la eritropoyesis. - IL 1 e IL 6: inhiben la expresión del ARNm del receptor de transferrina. Estimulan la síntesis del transportador de metales divalentes (DMT-1), el cual es una proteína de transmembrana capaz de permitir el ingreso de hierro ferroso desde la luz duodenal. La IL 6 induciría el incremento de la síntesis de hepcidina, lo cual afectaría la absorción intestinal de hierro y su liberación desde los macrófagos

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LAS CITOQUINAS INVOLUCRADAS Y SUS EFECTOS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO SERÍAN LOS SIGUIENTES:

-IFN γ: estimula la transcripción de la ferritina, pero al mismo tiempo inhibe su traducción. Inhibe la expresión del ARNm del receptor de transferrina, lo cual bloquea la incorporación de hierro mediada por el receptor de transferrina, pero aumenta la expresión del DMT-1 por lo cual incrementa el ingreso y la retención del hierro ferroso. Asimismo disminuye el ARNm de una proteína de transmembrana llamada ferroportina. Dado que la ferroportina es la responsable de la exportación del hierro desde las células, su disminución inducida por el IFN γ; favorece la retención del hierro dentro de los monocitos.

- IL 4, IL 3 e IL 10: Las citoquinas antiinflamatorias modulan la homeostasis del hierro en los macrófagos activados. En macrófagos murinos activados, inhiben la formación de óxido nítrico, lo cual incrementa la traslación de la ferritina.

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BIOPATOLOGÍA

• Otra característica de la inflamación crónica es la inhibición de los progenitores eritroides :c.

Interferón-γ

IL-1TNF- α

Interferón αInterferón- β

Apoptosis de los progenitores eritroides

Receptores de eritropoyetina

Antagonizan los factores

prohematopoyéticosCecil 2009

BIOPATOLOGÍA El TNF α, el IFN γ y los

interferones tipo I, bloquean la formación de colonias BFU-E y CFU-E. De todos ellos, el IFN γ

aparece como el inhibidor más potente al bloquear

directamente la proliferación de CFU-E, lo cual explica la relación inversa existente entre

los niveles de IFN γ por un lado y la concentración de hemoglobina y los niveles

de reticulocitos por el otro.

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MANIFESTACIONES

• Dominadas por el proceso patológico base.• Anemia suele ser leve 8-10 g/dl• Una hemorragia sobreañadida, una deficiencia absoluta de hierro u

otros factores agravantes pueden ocasionar una anemia con riesgo vital.• Incluso una anemia leve a moderada contribuye a los efectos

debilitantes sobre la enfermedad base sobre el nivel de rendimiento y la calidad de vida.

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DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico clínico de la anemia que debuta con hematíes microcíticos e hipocrómicos se realiza por exclusión, en presencia de una concentración de hierro sérico baja cuando los depósitos corporales totales de hierro son normales o están elevados.• La ferritina sérica es el mejor marcador de laboratorio para

valorar dépositos de hierro, y está normal o elevada casi siempre en la anemia de los trastornos crónicos

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DIAGNÓSTICO

• Si se encuentra una disminución del hierro sérico y de la saturación de trasferrina, como reflejo de una mala regulación de la homeostasis del hierro, se podrá establecer el diagnóstico de anemia de los trastornos crónicos en la situación clínica adecuada tras descartar otras causas de anemia, como una hemorragia asociada, una talasemia y la inducida por fármacos de la eritropoyesis.

• El estudio de la médula osea para determinar los depósitos de hierro e macrófagos reticuloendoteliales (hemosiderina) y los gránulos con hierro en los eritroblastos (sideroblastos) puede aportar pruebas definitivas de la falta de depósitos de hierro en la anemia de la inflamación crónica.

• También una concentración sérica baja de eritripoyetina sólo cuando la hemoglobina es inferioro a 10 g/dl.

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TRATAMIENTO

•El tratamiento más eficaz de la anemia de los trastornos crónicos es tratar con éxito el proceso inflamatorio de base.•Que puede ser una infección aguda o crónica, un cáncer tratable, una insuficiencia renal o una artritis reumatoide.

Tratamiento de la enfermedad base

•Indicada únicamente cuando la vida del paciente esta riesgo.•No se recomienda a largo plazo porque acarrea riesgos secundarios como sobrecarga de hierro, sensibilización a antígenos leucocitarios humanos (HLA).

Transfusión de sangre • En general será necesaria la administración parenteral para

reponer los depósitos, porque la absorción intestinal estará bloqueada.

• En pacientes hemodializados que reciben tratamiento con eritropoyetina, el tratamiento con hierro mejora la anemia; sin embargo cuando esta aumenta mucho el riesgo de sufrir bacteremia.

• El tratamiento con eritropoyetina está aprobado para pacientes con nefropatía crónica e infección con VIH y enfermos con cáncer que se somenten a un tratamiento mielosupresor.

Tratamiento con hierro intravenoso

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PRONÓSTICO

• Depende de la enfermedad base.• Cuando no se superpone ningún otro proceso, la anemia de

la inflamación crónica no pone en riesgo la vida y de momento no se ha demostrado que el tratamiento de la anemia en sí misma afecte la supervivencia global.

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BIBLIOGRAFÍA

• Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. Vol. I. 23a Ed. Barcelona: Elsevier;2009. p 1190-1191 • Zerga, E. Departamento de Hematología Instituto de

Oncología «Angel H Roffo». Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires; 2004 HEMATOLOGIA, Vol. 8 Nº 2: 45-55