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ANEMIA DE DOENANEMIA DE DOENÇÇAACRÔNICA CRÔNICA

Dr. SDr. Séérgio Brasilrgio Brasil

Centro de Hematologia São PauloCentro de Hematologia São Paulo

Anemia DE doenAnemia DE doençça crônica a crônica ≠≠

Anemia DAS doenAnemia DAS doençças crônicasas crônicas

ANEMIA DE DOENANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA

Anemia por falha da medula Anemia por falha da medula óóssea ssea

em aumentar a em aumentar a eritropoeseeritropoese suficientemente para suficientemente para

compensar a menor sobrevida das hemcompensar a menor sobrevida das hemááciascias

ANEMIA DE DOENANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICAFreqFreqüüência:ência:

•• Segunda causa mais freqSegunda causa mais freqüüente de anemiaente de anemia

•• Causa mais freqCausa mais freqüüente de anemia em pacientes internadosente de anemia em pacientes internados

> 65anos: 36% > 65anos: 36% AfeAfe; 44% ADC; 44% ADC

129 129 pacpac.: 37% .: 37% AfeAfe; 50% ADC; 13% ; 50% ADC; 13% AfeAfe+ADC+ADCTurpie, I. et al., Am J Med., 1990

Guenter ,W.et al., NEJM,2005

Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003

Rajamaki, A. et al., Blood, 1997


InfecInfecçções (agudas e crônicas) 18 a 95%ões (agudas e crônicas) 18 a 95%virais (inclusive HIV), parasitvirais (inclusive HIV), parasitáárias , bacterianas e frias , bacterianas e fúúngicasngicas

•• CancerCancer 3030--77%77%ssóólido e hematollido e hematolóógico (influenciado pela terapêutica e pela idade)gico (influenciado pela terapêutica e pela idade)

•• DoenDoençças autoas auto--imunes 8imunes 8--71%71%artrite artrite reumatreumatóóideide, LES, , LES, vasculitesvasculites, , sarcoidosesarcoidose,doen,doençça inflamata inflamatóória intestinalria intestinal

•• RejeiRejeiçção crônica apão crônica apóós transplante de s transplante de óórgão srgão sóólido 8lido 8--70%70%

•• DoenDoençça renal crônica e inflamata renal crônica e inflamatóória 23ria 23--50%50%


PatogênesePatogênese

•• DistDistúúrbio do metabolismo do ferrorbio do metabolismo do ferro

•• DiminuiDiminuiçção da sobrevida da hemão da sobrevida da hemááciacia

•• Resposta medular inadequadaResposta medular inadequada

AtivaAtivaçção do Sistema Imuneão do Sistema Imune

RetenRetençção de Ferro nos Macrão de Ferro nos Macróófagosfagos

LiberaLiberaçção de ão de CitoquinasCitoquinas

DiminuiDiminuiçção da ão da HbHb circulantecirculante

ProduProduçção Inadequada de EPO ão Inadequada de EPO

SeqSeqüüência de eventos na induência de eventos na induçção da ADCão da ADC


CaracterCaracteríísticas Clsticas Clíínicas:nicas:

•• Sintomas relacionados Sintomas relacionados àà doendoençça de basea de base

•• DesenvolveDesenvolve--se nos primeiros 30 a 60 diasse nos primeiros 30 a 60 dias

•• Usualmente não progrideUsualmente não progride

•• CorrelaCorrelaçção positiva entre anemia e ão positiva entre anemia e atividade/intensidade da doenatividade/intensidade da doençça de basea de base

ANEMIA DE DOENANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICACaracterCaracteríísticas Laboratoriais:sticas Laboratoriais:

•• AnemiaAnemia–– Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente HbHb < 8 g/dl)< 8 g/dl)

–– HematHematóócritocrito: 25 a 40%: 25 a 40%

•• NormocNormocííticatica//NormocrômicaNormocrômica: 70%, : 70%, HipocrômicaHipocrômica: 50%: 50%

•• MicrocMicrocííticatica: 30% (raramente VCM < 72 fl): 30% (raramente VCM < 72 fl)

•• ReticulReticulóócitoscitos normal ou pouco aumentadonormal ou pouco aumentado


CaracterCaracteríísticas Laboratoriais:sticas Laboratoriais:•• Ferro Ferro ssééricorico < 50 < 50 µµg/dlg/dl

•• ÍÍndice de Saturandice de Saturaçção da ão da TransferrinaTransferrina < 16%< 16%

•• FerritinaFerritina normal ou aumentadanormal ou aumentada

•• Ferro Medular diminuFerro Medular diminuíído, normal ou aumentadodo, normal ou aumentado

•• Receptor da Receptor da TransferrinaTransferrina normalnormal

ANEMIA DE DOENANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICATesteTeste AFerroprivaAFerropriva ADCADC

Ferro Ferro ssééricorico ((µµg/dl)g/dl) < 50< 50 < 50< 50

TransferrinaTransferrina ((µµg/dl)g/dl) 350 350 -- 500500 150 150 -- 300300

SatSat. . TransferrinaTransferrina (%)(%) 5 5 -- 1212 1212 -- 1616

FerritinaFerritina ((ngng/ml)/ml) < 12< 12 < 200< 200

Ferro MedularFerro Medular ausenteausente presentepresente


FerritinaFerritina < 10< 10

Deficiência de FerroDeficiência de Ferro

FerritinaFerritina > 220> 220Fe medular ausenteFe medular ausente

RTfRTf //FerritinaFerritina > 5> 5

exclui exclui Deficiência Deficiência

de Ferrode Ferro exclui exclui Deficiência Deficiência

de Ferrode Ferro

Deficiência de FerroDeficiência de Ferro

SimSimNãoNão NãoNão

NãoNão

SimSim

SimSim


TratamentoTratamento

•• DoenDoençça da basea da base

•• ProteProteíína na eritropoeritropoééticatica(EPO/ DPO)(EPO/ DPO)

•• ReposiReposiçção do ferroão do ferro

•• Transfusão de HemTransfusão de Hemááciascias

ANEMIA NAS DOENANEMIA NAS DOENÇÇAS AS CRÔNICASCRÔNICAS

ANEMIA NAS DOENANEMIA NAS DOENÇÇAS CRÔNICASAS CRÔNICAS•• Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica

•• Anemia na doenAnemia na doençça inflamata inflamatóória intestinalria intestinal

•• Anemia no paciente com HIV/AIDSAnemia no paciente com HIV/AIDS

•• Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer

•• Anemia nas doenAnemia nas doençças endas endóócrinascrinas

ANEMIA NAS DOENANEMIA NAS DOENÇÇAS CRÔNICASAS CRÔNICAS

•• Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica





Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica

•• Causas de anemia na IRCCausas de anemia na IRC→→ infecinfecççãoão→→ processos inflamatprocessos inflamatóóriosrios→→ perda sanguperda sanguíínea crônica ou na hemodinea crônica ou na hemodiááliselise→→ hiperparatireoidismohiperparatireoidismo→→ doendoençça a óóssea relacionada ao alumssea relacionada ao alumíínionio→→ didiáálise insuficientelise insuficiente→→ carencialcarencial ((vitvit B12, B12, folatofolato Fe)Fe)

Anemia na Insuficiência Renal CrônicaAnemia na Insuficiência Renal Crônica

•• Causas: Causas: multifatorialmultifatorial

→→ ↓↓ eritropoetinaeritropoetina

→→ ↓↓ resposta resposta àà eritropoetinaeritropoetina

→→ ↓↓ meia vida eritrmeia vida eritróócitocito

→→ deficiência Ferrodeficiência Ferro


•• Anemia em Anemia em ptesptes com IRC estcom IRC estáá ligada ligada àà::

→→ dilatadilataçção cardão cardííacaaca→→ insuficiência cardinsuficiência cardííacaaca→→ hipertrofia ventricular esquerdahipertrofia ventricular esquerda→→ risco de doenrisco de doençça coronariana a coronariana →→ progressão da doenprogressão da doençça renala renal→→ mortalidademortalidade


•• Tratamento da anemia Tratamento da anemia

→→ ↑↑ qualidade de vidaqualidade de vida

→→ ↓↓ hipertrofia ventricularhipertrofia ventricular

→→ ↓↓ progressão da doenprogressão da doençça renala renal


•• TRATAMENTO: TRATAMENTO:

→→ Objetivo : valores de Objetivo : valores de HbHb/HTO ideais p/ idade e sexo /HTO ideais p/ idade e sexo →→ HbHb 1111--12 g/dl ; HTO 3312 g/dl ; HTO 33--36%36%→→ PtesPtes. que fogem . que fogem àà regra : AF, ICO, DPOCregra : AF, ICO, DPOC→→ MonitoraMonitoraçção a cada 1ão a cada 1-- 2 semanas2 semanas→→ HbHb desejado em 2 desejado em 2 -- 4 meses4 meses→→ se resposta não adequada : outras causas de anemiase resposta não adequada : outras causas de anemia

Anemia na insuficiência renal Anemia na insuficiência renal crõnicacrõnica

•• TratamentoTratamento•• EritropoetinaEritropoetina→→ ininíício : se HCT < 33%cio : se HCT < 33%→→ dose : 50 a 150 U / kgdose : 50 a 150 U / kg→→ via : SC > IVvia : SC > IV→→ não suspender em não suspender em perioperatperioperatóóriorio ou durante outras doenou durante outras doenççasas

•• SuplementaSuplementaçção de Ferroão de Ferro→→ causa + causa + frequentefrequente de resposta insatisfatde resposta insatisfatóória ria àà EPOEPO→→ via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avanvia : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avanççadas adas →→ dose : 200mg / mês por 5 mesesdose : 200mg / mês por 5 meses→→ objetivo: objetivo: satsat transferrinatransferrina > 20% ; > 20% ; ferritinaferritina > 100ng/ dl> 100ng/ dl


•• Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica•• Anemia na doenAnemia na doençça inflamata inflamatóória intestinalria intestinal•• Anemia no paciente com HIV/AIDSAnemia no paciente com HIV/AIDS•• Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer•• Anemia nas doenAnemia nas doençças endas endóócrinascrinas

Anemia nas doenAnemia nas doençças inflamatas inflamatóórias intestinaisrias intestinais

→→ comuns: deficiência de ferrocomuns: deficiência de ferroanemia de doenanemia de doençça crônicaa crônica

→→ ocasional: deficiência de ocasional: deficiência de cobalaminacobalaminadeficiência de deficiência de folatofolatoinduzida por medicainduzida por medicaçção ão

→→ raras: hemraras: hemóóliselisemielodisplasiamielodisplasiaanemia anemia aplapláásticasticadeficiência de G6PDdeficiência de G6PD

Anemia nas doenAnemia nas doençças inflamatas inflamatóórias rias intestinaisintestinais

•• Anemia de doenAnemia de doençça crônicaa crônica

Segunda causa + Segunda causa + frequentefrequente

PtesPtes são jovens são jovens →→ demanda demanda fisicafisica e mental e mental → → normalizar normalizar HbHb

Anemias nas doenAnemias nas doençças inflamatas inflamatóórias intestinaisrias intestinais•• TratamentoTratamentosuplemento com ferro:suplemento com ferro:se : se : HbHb > 12 g/dl e > 12 g/dl e ferritinaferritina < 200< 200 g /l g /l →→ Fe oral 30 mg /dFe oral 30 mg /dse : se : HbHb 1010--12 g/dl e 12 g/dl e ferritinaferritina <200 <200 g/l g/l →→ Fe IV 200Fe IV 200--300mg/sem300mg/semse : se : HbHb < 10 g/dl e < 10 g/dl e transferrinatransferrina >2,9g/l >2,9g/l →→ Fe IV 300Fe IV 300--600mg/sem600mg/semse: se: HbHb < 10 g/dl e < 10 g/dl e transferrinatransferrina <2,9g/dl <2,9g/dl →→ Fe IV 300Fe IV 300-- 600mg/sem + EPO600mg/sem + EPO

parâmetros que indicam falência do parâmetros que indicam falência do ttotto com Fe isolado:com Fe isolado:→→ [EPO] < 100UI / L ou,[EPO] < 100UI / L ou,→→ [ receptor sol[ receptor solúúvel de vel de transferrinatransferrina ] < 50 ] < 50 nMnM/ l, ou/ l, ou→→ [ [ transferrinatransferrina ssééricarica ] < 2,9g/l ] < 2,9g/l

⇒⇒ Dose de EPO : 150U/kg 3x/semDose de EPO : 150U/kg 3x/sem

Anemia no paciente HIV / AIDSAnemia no paciente HIV / AIDS•• Causas de anemia Causas de anemia

→→ Anemia de doenAnemia de doençça crônicaa crônica

→→ Medicamentosa : Medicamentosa : ZidovudinaZidovudina, , dapsonadapsona, , pentamidinapentamidina, sulfa, sulfa

→→ HemolHemolíítica : tica : associaassociaçção com HBV / HCVão com HBV / HCV

→→ InfecInfecçção: ão: M.M.aviumavium, CMV, T., CMV, T.gondiigondii, P. , P. cariniicarinii, EriterovirusB19, EriterovirusB19

→→ Neoplasia: Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de Linfomas, Sarcoma de KaposiKaposi

→→ CarencialCarencial: : ferro, vitamina B12, ferro, vitamina B12, folatofolato

Anemia no paciente HIV / AIDSAnemia no paciente HIV / AIDS

•• Causa + Causa + frequentefrequente•• Prevalência varia: era prPrevalência varia: era préé HAART X pHAART X póós HAARTs HAART•• Era prEra préé HAART: HAART: 64% anemia leve64% anemia leve

1,5% anemia grave1,5% anemia grave

•• ApApóós 6 meses c/HAART s 6 meses c/HAART 52% anemia leve52% anemia leve1,1,2% anemia grave2% anemia grave

•• ApApóós 1 ano c/ HAART s 1 ano c/ HAART 45% anemia leve45% anemia leve0,6% an0,6% anemia graveemia grave

MocroftMocroft et al., 1999et al., 1999


•• Impacto da anemia na sobrevida Impacto da anemia na sobrevida •• três estudos coortetrês estudos coorte:: SullivanSullivan et al., 1998et al., 1998

MocroftMocroft A et al., 1999A et al., 1999LundgrenLundgren J.D.et al, 2002J.D.et al, 2002

ANEMIA ANEMIA ÉÉ PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUPREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÇÃO DE ÃO DE SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENSOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇÇA NO HIVA NO HIV

•• RelaRelaçção Anemia x demência :ão Anemia x demência : McArthurMcArthur et al .,1993et al .,1993↓↓ HbHb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS ÉÉ PREDITOR DE DEMENCIAPREDITOR DE DEMENCIA


•• Importância do tratamentoImportância do tratamento→→ melhora da fadigamelhora da fadiga→→ melhora da qualidade de vidamelhora da qualidade de vida→→ associaassociaçção entre anemia , ão entre anemia , ↓↓ sobrevida e sobrevida e ↑↑ progressão da doenprogressão da doenççaa

•• OpOpçções de tratamentoões de tratamento→→ reposireposiçção vitaminasão vitaminas→→ suspensão medicamentosuspensão medicamento→→ introduintroduçção do HAARTão do HAART→→ transfusão transfusão →→ proteproteíínas nas eritropoeritropoééticasticas


•• ProteProteíínas nas eritropoeritropoééticasticas→→EritropoetinaEritropoetina : : ↓↓ transfusão e melhora qualidade de vidatransfusão e melhora qualidade de vida

ptesptes se beneficiam: EPO <500se beneficiam: EPO <500suplementasuplementaçção com Fe : ão com Fe : FerritinaFerritina > 100 ou > 100 ou satsat transferrinatransferrina > 20%> 20%qdoqdo iniciar: iniciar: HbHb <12g/dl <12g/dl /<11g/dl/<11g/dl e/ou e/ou ↓↓ qualidade de vidaqualidade de vidaesquemas de esquemas de ttotto ⇒⇒ 100U/kg IV ou SC 3X/sem ou 40000U 1X/sem100U/kg IV ou SC 3X/sem ou 40000U 1X/sem

reavaliar apreavaliar apóós 8 semanas:s 8 semanas:s/ melhora s/ melhora ↑↑ atatéé 300u /kg ou 60000U300u /kg ou 60000Uc/ HTc/ HT≥≥ 40 % suspender at40 % suspender atéé HT 36%. Reiniciar HT 36%. Reiniciar

dose 25% menordose 25% menor


•• Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica•• Anemia na doenAnemia na doençça inflamata inflamatóória intestinalria intestinal•• Anemia no paciente com HIV/AIDSAnemia no paciente com HIV/AIDS•• Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer•• Anemia nas doenAnemia nas doençças endas endóócrinascrinas

Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer

•• MultifatorialMultifatorial

→→ infiltrainfiltraçção de medula ão de medula óósseassea→→ secundsecundáário rio àà RdtRdt / / QtQt→→ carencialcarencial→→ perda sanguperda sanguíínea (cirurgia)nea (cirurgia)→→ hemhemóóliselise→→ anemia de doenanemia de doençça crônica a crônica →→ causa + comumcausa + comum


•• Tratamento : Tratamento : PROTEPROTEÍÍNAS ERITROPONAS ERITROPOÉÉTICASTICAS→→ não não éé recomendado uso profilrecomendado uso profilááticotico→→ se se HbHb 99--11 , assintom11 , assintomááticos, não hticos, não háá consistência em consistência em

introduzir EPOintroduzir EPO→→ iniciar se iniciar se ptepte. c/ . c/ HbHb 99--10 sintom10 sintomááticotico→→ pode associar a transfusãopode associar a transfusão→→ mmááxima qualidade de vida com xima qualidade de vida com HbHb=12g /dl =12g /dl →→ não hnão háá evidências de melhora da sobrevida evidências de melhora da sobrevida ( ( RizzoJDRizzoJD, 2002), 2002)

→→ fator fator preditivopreditivo : EPO < 200UI: EPO < 200UI


•• EritropoetinaEritropoetina→→ dose inicial : dose inicial : 150 UI/ kg150 UI/ kg

s/ resposta : 300 UI / kgs/ resposta : 300 UI / kg28 % dos 28 % dos ptesptes. c/ resposta ap. c/ resposta apóós 4 s 4 semssems ((PangalisPangalis et al , 2002)et al , 2002)

→→ efsefs. colaterais : . colaterais : aplasia de saplasia de séérie vermelharie vermelhatromboembolismotromboembolismoHASHAS

•• DarbopoetinaDarbopoetina→→ 6,756,75µµg / kg cada 2 semanasg / kg cada 2 semanas→→ 10 10 µµg / kg mêsg / kg mês

Anemia nas doenAnemia nas doençças endas endóócrinascrinas

→→ Baixa intensidade e assintomBaixa intensidade e assintomááticatica→→ mais comum : mais comum : hipotireoidismohipotireoidismo

preferência por homenspreferência por homenscausas : causas : ↓↓ Fe, Fe, ddççaa crônica, crônica, ↓↓ vitvit B12B12

→→ hipertireoidismohipertireoidismo : 10 : 10 -- 25% casos25% casos→→ ouras ouras ddççasas endendóócrinas : crinas : hipopituitarismohipopituitarismo

hipogonadismohipogonadismohiperparatireoidismohiperparatireoidismo

→→ tratamento : corretratamento : correçção da endocrinopatiaão da endocrinopatia


Resumo:Resumo:•• IntercorrênciaIntercorrência freqfreqüüente associada ente associada àà doendoençça: a:

infecciosa, inflamatinfecciosa, inflamatóória, ria, neoplneopláásicasica;;

•• LinfLinfóócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitcitos T + Sistema Mononuclear Fagocitáário + rio + CitoquinasCitoquinas

DistDistúúrbio do Metabolismo do Ferro;rbio do Metabolismo do Ferro;

•• Tratamento da doenTratamento da doençça de basea de base

•• ProteProteíína na eritropoeritropoééticatica

F I M F I M Dr. Sergio A. BrasilDr. Sergio A. Brasil

ee--mail: mail: [email protected]@chsp.org.br

anemia de doenÇa crÔnica - chsp...microsoft powerpoint - aula_dr sergio1.ppt author jadson created...

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