ANEMIA ACUTĂ POST HEMORAGICĂDr. Mihaela Maria Ghinea : Anemii – Îndreptar de diagnostic şi tratament pg.145-149

DefiniţieEste anemia care se instalează în urma scăderii rapide a masei sanguine.

Cauze :- hemoragii digestive;- homoptizii masive;- metroragii, menometroragii;- hematurie;- epistaxis;- intervenţii chirurgicale insuficient compensate; - diateze hemoragice; - sângerare în cavităţi ca peritoneu, pleură, muşchi, articulaţii.Când locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul digestiv, iar la femeia

tânără o eventuală sarcină extrauterină ruptă.

Tablou clinicManifestările clinice sunt în funcţie de:- cantitatea de sânge pierdută;- rapiditatea pierderii acesteia;- vârsta pacientului; - patologia asociată, mai ales cea cardio-vasculară. Astfel un adult tânăr sănătos poate tolera o scădere cu 50% a masei de eritrocite

circulante în timp ce un individ cu patologie cardiovasculară poate prezenta simptome şi semne de ischemie miocardică la o reducere mai mică de 30%.

Un pacient adaptat la hipoxie (cu anemie cronică la care s-a adăugat o sângerare acută), tolerează mai bine cifre mai mici ale hemoglobinei decât un individ neadaptat la hipoxie.

Principala cauză a manifestărilor clinice este scăderea volemiei la care se adaugă suferinţa hipoxică la nivelul organelor, mai ales cord şi sistem nervos central (cefalee, vertij, astenie, dispnee, angină pectorală, etc.). De asemenea manifestările clinice se datorează şi intervenţiei unor mecanisme adaptative la care recurge organismul pentru a limita la minimum consecinţele sângerării (palpitaţii, tahicardie, vasoconstricţie cutanată).

Dacă sângerarea este mică, aceasta este compensată prin mobilizarea sângelui din rezervoare (splină, ficat, intestin, piele) şi a apei interstiţiale. Gravitatea o conferă repetarea sângerării, situaţie în care capacitatea organismului de compensare este depăşită.

Hemoragiile uşoare pot trece de multe ori neobservate datorită pierderilor de sânge de până la 250ml. În aceste situaţii pot apare astenie şi paloare cutaneo mucoasă. Lipsa semnelor importante se datoreşte corectării rapide a volumului plasmatic.

Prin repetarea sângerării pot apare manifestări cardio-vasculare:- scăderea tensiunii arteriale până la minim 100-90mmHg;- tahicardie de până la 100 bătăi/minut;

- transpiraţii reci, lipotimie. Indicele de şoc (raportul între puls şi tensiunea arterială sistolică în mmHg) se

menţine sub1. Presiunea venoasă centrală este normală. Diureza este normală.La hipertensivi, indicele de şoc nu mai are valoare în aprecierea cantităţii de sânge

pierdut şi a gravităţii hemoragiei.În hemoragiile medii se pierd 500 până la 1000-1500ml de sânge. Sângerarea poate

să apară brusc sau poate fi precedată de manifestări de ordin general: cefalee, ameţeli, senzaţie de slăbiciune generală, lipotimie.

La examenul obiectiv se constată:- paloare a tegumentelor şi mucoaselor;- transpiraţii; - scăderea tensiunii arteriale sub 90mmHg; - tahicardie de până la 120 bătăi/minut.Indicele de şoc creşte peste 1 (1-1,5).Presiunea venoasă centrală este scăzută iar diureza începe să scadă.În hemoragiile severe se pierd peste 1500-2000ml de sângeÎn aceste circumstanţe parametrii mai importanţi sunt:- alura ventriculară de peste 120 bătăi/minut; - tensiunea arterială sistolică sub 60mmHg; - presiunea venoasă centrală scăzută;- oligurie;- indicele de şoc peste1,5.De asemenea mai pot apare:- stare de nelinişte, sudori reci;- uscăciunea mucoaselor, sete marcată; - paloare (vasoconstricţie reflexă).

Explorări paracliniceÎn primele ore după hemoragie, hemoglobina şi hematocritul pot avea valori

normale, date de hemoconcentraţie prin pierderi de plasmă şi mobilizare de eritrocite din depozite. Ulterior hemoglobina şi hematocritul scad. Hematocritul continuă să scadă şi după oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluţie menit să contracareze efectele hipovolemiei şi care apare prin atragerea de lichide din spaţiul extravascular în interiorul vasului.

Anemia este de tip normocrom-normocitar. Hipocromia nu apare decât dacă rezervele de fier din organism sunt scăzute prin hemoragii anterioare.

La 3-5 zile apare reticulocitoza de refacere, care ajunge la valoarea maximă în 6-11zile. În perioada de refacere, după anemii mari, se observă pe frotiul de sânge periferic o macrocitoză datorită pătrunderii în circulaţie a unui număr mare de reticulocite.

Frecvent pot exista:- leucocitoză (10000-30000/mmc) cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei

leucocitare;- trombocitoză (700000-1000000/mmc) prin stimulare medulară. Primul semn sanguin al unei sângerări este apariţia bruscă, din prima oră, a

trombocitozei.

Numărul de leucocite şi de trombocite se normalizează după 3-4 zile de la oprirea hemoragiei.

În măduva osoasă, hiperplazia eritroblastică apare după 3-5 zile de la hemoragie.Ureea sanguină creşte în hemoragiile mari datorită absorbţiei intestinale a

amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor sanguine de către flora intestinală (azotemie extrarenală).

Bilirubina indirectă creşte în hemoragiile intracavitare sau intratisulare, prin catabolismul local al hemoglobinei.

Diagnostic pozitivDiagnosticul sindromului anemic şi al mecanismului de producere al anemiei nu

ridică probleme deosebite. De asemenea sediul hemoragiei este uşor de stabilit de cele mai multe ori.

Probleme deosebite legate de stabilirea sediului sângerării apar în cazul hemoragiilor interne neexteriorizabile, care pot avea loc în pleură, peritoneu, în focarele de fractură, în spaţiile interfasciale sau intramusculare.

Pentru medicul practician este foarte important să se precizeze dacă hemoragia este: - de cauză locală;- manifestarea unei diateze hemoragice;- primul semn de boală al unei hemopatii maligne.

Diagnostic diferenţialProbleme de diagnostic diferenţial apar în cazul în care anemia este determinată de

hemoragii într-o cavitate. În aceste cazuri anemia se însoţeşte de icter şi febră şi poate fi confundată cu anemia prin hemoliză acută. Descoperirea sediului hemoragiei tranşează diagnosticul.

EvoluţieToate modificările prezentate mai sus revin treptat la normal cu condiţia ca

hemoragia să se fi oprit şi să nu existe o boală hematologică de fond.Persistenţa leucocitozei şi/sau trombocitozei şi/sau a reticulocitozei poate să

semnifice persistenţa hemoragiei, mai ales într-o cavitate din organism.

Tratament 1. Tratamentul stării de şocMăsuri de refacere a volumului circulant:- soluţii macromoleculare – mai ales dextrani;- concentrate de masă eritrocitară;- sânge integral;- plasma - cel mai satisfăcător înlocuitor temporar al sângelui.2. Tratamentul cauzei hemoragieiMăsurile pentru oprirea hemoragiei pot fi :- medicale – medicaţie adecvată când hemoragia se datoreşte unor tulburări de

hemostază;

- chirurgicale – hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte sau fistule vasculare, sarcină extrauterină ruptă cu inundaţie peritoneală.

3. Tratamentul anemieiO măduvă normală, dacă are materialele necesare (vitaminaB12, acid folic, fier, etc.)

reface volumul eritrocitelor în aproximativ 33 de zile. În acest context administrarea medicamentelor "antianemice"  este inutilă.

În condiţile în care s-a pus în evidenţă o carenţă de fier (anterioară hemoragiei) se vor administra preparate de fier.