ANATOMIE DU PÉDICULE

HÉPATIQUE

MATTHIEU FARONDÉPARTEMENT DE CHIRURGIE GÉNÉRALE

Introduction

Région clé de la chirurgie

sus-mésocolique

Intervention fréquente :

> Cholecystectomie

Chirurgie cancérologique

lourde :

> Hépatectomie

> Pancréatectomie

> Gastrectomie

Variations anatomiques

fréquentes

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

Limites

En haut par la plaque

biliaire

En bas par la petite

courbure gastrique et le

bord supérieur de D1 et D2

Médialement par le petit

épiploon dont il constitue

le bord libre

Un bord libre latéral

> Ligament infundibulo

duodéno-colique (inconstant)

Contenu

Le pédicule hépatique contient des structures :

> Artérielle

> Veineuse (portales)

> Biliaire

> Nerveuse

> Lymphatique

Entourées de graisse

Recouverte de péritoine

LES ARTERES

L’artère hépatique

Principalement l’artère hépatique propre et ses

branches

Chemine sur la face antérieur et gauche du pédicule

Débit sanguin hépatique : 1,5 l/m

> Dont elle assure 20-30%

> ~ 400 mL/m

Attention aux variantes !!!

> Hauteur de séparation des deux branches

> Affluents

L’artère hépatique propre MODALE

Afférences :> Artère hépatique commune

> Après la naissance de la gastro-duodénale

Branches :> Artère gastrique droite

(généralement de l’hépatique propre)

> Artère cystique (de la branche droite)

> Pancréatiques postérieur et supérieur

> Branches à visée hépatique• Branche droite

• Branche gauche

• Attention se séparent à une hauteur variable

Quand l’embryologie s’en mêle…

Initialement les artères sont métamériques

> Une droite et une gauche par métamères

> Formant un arc intestinal

> Environ 16 paires

Puis :

> Fusion des troncs droit et gauche de chaque métamère

> Fusion des branches en 3 principaux :

• Tronc cœliaque

• Artère mésentérique supérieure

• Artère mésentérique inférieure

> Descente cranio-caudale le long de l’aorte liée à la croissance

Variation du tronc coelio-mésetérique

Variation des artères hépatiques

3 artères possible :

> Hépatique moyenne naissant de l’hépatique propre

> Hépatique gauche

• naissant de la gastrique gauche

• Cheminant dans le petit épiplon / le sillon d’Arantius

• Rejoignant le recessus de Rex

> Hépatique droite

• naissant de l’artère mésentérique supérieure

• Passe en arrière ou en avant du tronc porte

• Rejoint le bord droit et postérieur du pédicule hépatique

• En arrière de la VBP

• Ou à l’extérieur

• A travers le triangle de Calot

Variation du trajet de l’hépatique droite foie total

Yang, JKSS, 2008

Position de l’artère droite

Hépatique gauche

Bergman

Distribution du sang au foie

Toutes les configurations sont possibles !

> Modale que dans 55% des cas

> Qu’une seule des trois : G ou M ou D

> 2 parmi les 3 : G+D ou G+M ou D+M

> Les 3 ! G+M+D

Elles irriguent un territoire plus ou moins important de foie et peuvent donc être sacrifiées…. Ou non !!

Constituent parfois un piège…

> AHD et DPC

> AHG et Nissen/Gastrectomie totale

… ou une bénédiction :

> AHG et Klastkin IIIa

Importance +++ de l’imagerie pré-opératoire

Michels, Couinaud

Artère cystique

Classiquement unique et nait de la branche droite de

l’artère cystique

Mais des variantes sont possibles :

> Artère double

> Naissant d’une hépatique droite

> Naissant de l’hépatique commune

Respect des règles de sécurité

Variations de l’artère cystique

LES VEINES

Veine du pédicule

Correspond principalement au tronc porte

Située à la face postérieure du pédicule

Peu de variantes décrites

Ramène le sang désoxygéné en provenance du tube

digestif

Débit sanguin hépatique : 1,5 L/m

> Dont 70 à 80 % par la veine porte

> ~ 1,1 L/m

Flux physiologique hépatopète

Peut être hépatofuge si HTP

Tronc porte

Quelques afférences à connaitre :> Veine gastrique droite par sa face

antérieure venant du pied du pédicule

> Veine gastrique gauche (parfois) rejoint le bord gauche du tronc porte (sinon dans la splénique)

> Veine pancréatique postérieure et supérieure

Efférences :> Branche portale Droite / Gauche

> Branches pour le segment I (habituellement 4) à la face postérieure

Les veines cystiques rejoignent directement le lit vésiculaire sans passer par le tronc porte

VOIES BILIAIRES EXTRA

HÉPATIQUES

Voies biliaires extra hépatiques

Canaux hépatique droit et

gauche

Voie biliaire principale :

> Canal hépatique commun

> Cholédoque

Voie biliaire accessoire

> Vésicule biliaire

> Canal cystique

Anatomie modale

Nait de la fusion des canaux hépatiques droit et gauche

> En avant de la branche droite de la porte

> En arrière à droite et au dessus de la division de l’artère

hépatique

Au dessus directement au contact de la plaque hilaire

(pas d’interposition vasculaire)

> C’est l’élément le plus supérieur du hile

> Manœuvre de décollement de la plaque

Descend dans le pédicule sur son bord antérieur droit

> Plus ou moins rectiligne

8-10 cm de long, 5-6mm de large

Variation de la naissance de la voie biliaire

Modale que dans 56% des cas !

Pas de canal droit 38 %:

> Trifurcation (12%)

> Glissement inférieur de la sectorielle post 16%

> Glissement inférieur de la sectorielle ant 4%

> Transposition à gauche

Abouchement de la sec postérieur dans le cystique

1%

Confluence des 4 canaux (3%)

Drainage ectopique du foie

Blumgart

Variation de l’implantation du canal cystique

LYMPHATIQUES - NERFS

Lymphatiques et ganglions

Les lymphatiques du pédicule ne constituent qu’une

partie seulement du drainage

Collecteurs de la partie inférieure du foie

> A droite partie antérieure seulement

> A gauche tous

> Tous pour le segment 1

Physiologiquement le flux est descendant dans ces

lymphatiques

Classification Japonaise :

> Station V : sus-pylorique (gastrique droit)

> Station XII : ligament hépato-duodenal

Exérèse des ganglions du pédicule

Voies biliaires

Vésicule biliaire

Estomac

Pancréas

céphalique

Un ganglion particulier …?

Ganglion de Mascagni

« Lund’s node »

Ganglion de la vésicule

biliaire

Se situe dans le triangle de

Calot

Repère lors des

cholecystectomies

Mascagni, Source

Wikipedia

Nerfs du pédicule

Assez nombreux et fin

Plexus antérieur :> Autour de l’artère hépatique

> En provenance des ganglions semi-lunaires D et G

> Et des rameaux du X antérieur

Plexus postérieur :> Provient des ganglions semi-lunaires D

> Retro-choledocien

> Retro porte

> Retro artériel

Fonction ? Vidange vésicule et ?

S’anastomosent avec des branches issues du phrénique> Irradiation à l’épaule droite et au cou des douleurs hépato-

vésiculaires

CONCLUSION

Anatomie modale à connaitre parfaitement

Mais totalement modale que dans ~ 50% des cas

> Variations mineures

> Variations majeures

Intervention avec dissection minimal du pédicule (cholecystectomie)

> Respecter les règles de sécurité pour se mettre à l’abris des pièges même en cas de variante

Intervention avec dissection étendu (DPC) :

> Identification formelle de (toutes) les structures avant section

Intérêt de l’imagerie pre (per) opératoire

Merci de votre attention