ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OÍDO

ANATOMÍA DEL OÍDO

RECUENTO EMBRIOLÓGICOORIGEN ESTRUCTURAEctodérmico • CAE

• Capa exterior de memb timpánica• Porción celular del oído interno

Mesodérmico • Pabellón auricular• Capa media de memb timpánica• Cadena osicular• Porción ósea del oído Interno

Endodérmlco • Epitelio de caja timpánica (capa interna de memb timpánica) y trompa.

RECUENTO EMBRIOLÓGICOARCO BRANQUIAL

ESTRUCTURA INERVACIÓN

Primer arco Martillo, yunque, MM tensor del tímpano, MM tensor del velo del paladar y MM masticatorios.

V Par Craneal

Segundo arco (o cartílago de Reichert)

Estribo, apófisis estiloides y astas menores del hioides. MM del estribo, auriculares y expresión facial.

VII Par Craneal

Tercer arco Cuerpo y astas mayores del hioides, MM estilofaríngeo y constrictores faríngeos sup.

IX par craneal

Cuarto y sexto arcos

Cartílagos laríngeos y MM laríngeos y faríngeos.

X Par Craneal [NN laríngeo sup (4to) y NN laríngeo recurrente (6to).

ANATOMÍA DEL OÍDO

OIDO

Transmisión Sonido

Porción Externa

Porción Media

Equilibrio y Audición

Porción Interna

OÍDO EXTERNO

OÍDO EXTERNO

Pabellón Auricular

Lamina irregular cartílago elástico

recubierta por piel

Conducto Auditivo Externo

Forma S

PABELLÓN AURICULAR

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Piel se continúa de pabellón y contiene: Folículos pilosos, gl sudoríparas, ceruminosas y sebáceas en el tej subcutáneo prod cerumen.

Anterior ATM Posterior Celdillas mastoideas,

3ra porción NN facialInferior Capsula Parotídea.Superior Fosa craneal media

(conducto de las meninges). Externo ConchaInterno Memb timpánica.

LIMITES

INERVACIÓN

(C2,C3)

OÍDO MEDIO o CAVIDAD TIMPÁNICA

• Sistema neumático interconectado, que incluye tres estructuras: caja timpánica, trompa de Eustaquio y mastoides.

• Ubicada en porción petrosa del hueso temporal.

Ant-medial: Trompa Eustaquio.

Post-sup: Celdas mastoideas (a

través del antro mastoideo).

Tapizada: Epitelio cuboide, que en

trompa Cilindrico pseudoestratificado

ciliado.

HUESECILLOS

o malleus

o incus

o estapedio

MEMBRANA TIMPÁNICA• Forma redondeada, espesor

0.1mm y ángulo de inclinación de 40 a 45º.• Pars tensa: protruye el mango

del martillo, consta de tres capas y tiene el triángulo luminoso.

• Pars flaccida: no tiene capa ½ fibrosa, es más débil, susceptible de invaginación o de retracción hacia el oído medio (colesteatomas).

• 3 capas: Externa (continuación CAE), Media Fibrosa e Interna (o mucosa).

• Otoscopia: Color aperlado, semitransparente.

MEMBRANA TIMPÁNICA

10º

CUADRANTESEl centro es el ombligo. Siguiendo el eje del martillo se determinan 2 porciones: ant y post. Si se traza una horizontal al nivel del ombligo = 4.

Ant-sup Trompa Eustaquio

Ant-inf Cono luminoso

Post-sup Cadena osicular y ventan oval

Post-inf Ventana redonda

TROMPA DE EUSTAQUIO o TUBO FARINGOTIMPÁNICO

• Conducto de comunicación de la pared ant del oído medio con la pared lat de la rinofaringe. Forma de reloj de arena.

• RN: 17-18mm.• Adulto: 35mm• Diámetro 5mm

Función Regular presiones dentro del oído medio protección. Aireación y Equilibrio P.

MM tensor y elevador del velo del paladar se encargan de abrir la trompa al masticar y bostezar

Desequilibrio de presiones

Tímpano no transmite ondas sonoras eficientemente a oído medio y hasta NN coclear.

Recubierto Mucosa (continuidad de fosas nasales), epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado.

Desobstrucción Bostezo, masticando o mediante maniobras de Valsalva.

TUBO FARINGOTIMPÁNICO

MASTOIDES

Cavidad neumatizada (en hueso temporal), compuesta por celdillas (mayor tamaño antro mastoideo)

Se comunica con caja del tímpano aditus ad antrum.

Neumatización: progresiva y se completa entre 6y 12 Importante pto de inserción de MM, como: ECM, esplenio y digástrico.

Apófisis mastoidea es leve/ mayor en proporción en hombres que mujeres.

MASTOIDES

OÍDO INTERNO

OÍDO INTERNOEstructura ósea (laberinto óseo), en cuyo interior, flotando en perilinfa, está el laberinto membranoso, que contiene en su seno la endolinfa.

Rampa vestibular PerilinfaConducto coclear o rampa media

Endolinfa y, en su interior, sobre memb basilar el Órgano de Corti (con cells ciliadas int y ext)

Rampa timpánica Perilinfa

Laberinto anterior o cóclea: En ella es posible distinguir tres pisos:

LABERINTO ÓSEO

• Forma de caracol, contiene conduc coclear (audición). • Conducto espiral comienza en vestíbulo, da 2,5 vueltas

al rededor de un núcleo óseo (modiolo). • Presenta la memb redonda.

Cóclea

• Cámara oval• Contiene: al sáculo y al utrículo (lab memb). Vestíbulo

• Comunican vestíbulo con lab oseo. • C/u forma aprox 2/3 de un circulo, diametro 1,5mm

(excepto en la ampolla ósea). • Contiene cond semicirculares (lab memb).

Conductos semicirculares

OÍDO INTERNO: LABERINTO ÓSEO

OÍDO INTERNO: LABERINTO MEMBRANOSO

Laberinto Posterior

Vestíbulo

Sáculo Utrículo

3 conductos semicirculares, que parten del utrículo y están

dispuestos: Sup, Post y Horizontal.Coclear

Cond coclear en coclea.

Sáculo se comunica con la cóclea mediante el ductus reuniens de

Hensen o conducto sáculococlear.

OÍDO INTERNO: LABERINTO MEMBRANOSO

LÍQUIDOS OÍDO INTERNO

PERILINFA

• Parecido a LCR y liq extracell.

• Rica en Na+. • Rampa vestibular y

timpánica, canal de Corti (cortilinfa) y entre lab óseo y memb (del lab posterior).

• Se cree que penetra en oído int desde espacio subaracnoideo a través acueducto coclear Rampa timpánica.

ENDOLINFA

• Parecido a liq intracell.• Rica en K+. • Laberinto memb (conducto

coclear, utrículo, sáculo y conductos semicirculares).

• Síntesis: estría vascular, utrículo y sáculo, y se reabsorbe a través del conducto endolinfático.

FISIOLOGÍA

Etapas de la Audición

CONDUCCIÓN

Captación y procesamiento mecánico de las ondas sonoras.

TRANSDUCCIÓN

Conversión de la señal acústica (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía bioeléctrica) y transmisión de dichos impulsos hasta los centros sensoriales del cerebro.

PROCESAMIENTO NEUROSENSORIAL

Información sonora codificada en forma de impulsos nerviosos.

• El oído recibe ondas sonoras, distingue sus frecuencias y transmite la información hacia el sistema nervioso central• El oído se divide en

externo, medio e interno

• La membrana timpánica o tímpano y los huesecillos conducen el sonido a la cóclea (oído interno) • En la membrana

timpánica se fija el manubrio o mango del martillo

• El martillo está unido al yunque• El yunque se articula con la

cabeza del estribo• La base del estribo descansa

sobre el laberinto membranoso (cóclea) en la abertura de la ventana oval

• La parte final del manubrio del martillo se fija al centro de la membrana timpánica y de ahí tira constantemente el músculo tensor del tímpano• Los huesecillos están

suspendidos por ligamentos por lo que el martillo y el yunque son una sola palanca

• El estribo empuja hacia delante la ventana oval.• El yunque está articulado con el estribo• El sistema de huesecillos hacen el ajuste de

impedancia• La atenuación del sonido es mediante la contracción

de los músculos estapedio y tensor del tímpano• Este reflejo de atenuación reduce la intensidad de

transmisión para los sonidos de baja frecuencia. (30 a 40 decibeles)

FUNCIÓN DEL REFLEJO DE ATENUACIÓN- Proteger la cóclea de un sonido fuerte- Ocultar los sonidos de baja frecuencia en un ambiente ruidoso- Disminuír la sensibilidad auditiva de una persona hacia sus

propias palabras

CÓCLEA• La cóclea o caracol está dentro

del hueso temporal (laberinto óseo)

• Hay transmisión del sonido a través del hueso

• La cóclea es un sistema de tubos en espiral

• Tres tubos enrollados: rampa vestibular, conducto coclear o rampa media y la rampa timpánica

CÓCLEA• La rampa vestibular y el

conducto coclear están separados por la membrana de Reissner (membrana vestibular)• La rampa timpánica y el

conducto coclear están divididos por la membrana o lámina basilar

CÓCLEA• Sobre la rampa timpánica

está el órgano de Corti• En el órgano de Corti están las

células ciliadas (sensibles a estímulos electromecánicos) • Las células ciliadas son los

órganos receptores terminales que generan impulsos nerviosos como respuesta a las vibraciones sonoras

CÓCLEA

• La membrana de Reissner es demasiado delgada, fácilmente desplazable por lo que no obstruye el paso de las ondas sonoras desde la rampa vestibular al conducto coclear.• La membrana de Reissner es importante porque

mantiene dentro del conducto coclear un líquido.

• Las vibraciones sonoras entran a la rampa vestibular por la ventana oval procedentes de la base del estribo

• Lámina basilar:- Membrana fibrosa que separa el conducto coclear de la rampa

timpánica- Contiene 20000 a 30000 fibras basilares que se proyectan al centro

de la cóclea (modiolo o columela)

• Las fibras del modiolo (basilares) son :- Rígidas- Elásticas- Fijas por su extremo basal al componente óseo

central de la cóclea (modiolo)- En el extremo distal se encuentran inmersas en la

estructura de la lámina basilar- Vibran como las lengüetas de una armónica

• La longitud de las fibras basilares aumenta a partir de la ventana oval de la base de la cóclea al vértice o cúpula.• El diámetro de las fibras basilares disminuye desde la

ventana oval hacia el helicotrema• Las fibras cortas y rígidas cercanas a la ventana oval

de la cóclea vibran mejor a una frecuencia alta y las lejanas son las fibras largas y flexibles vibran a una frecuencia baja

• La resonancia de las frecuencias altas en la lámina basilar se produce cerca de su base.

• La resonancia a las frecuencias bajas cerca del helicotrema.• La onda viajera es la transmisión de las ondas sonoras en la cóclea

FUNCIÓN DEL ÓRGANO DE CORTI

• Órgano receptor que genera los impulsos nerviosos como respuesta a la vibración de la lámina basilar• Dos tipos especializados

de células ciliadas:-internas (3500, 12

micrómetros)- externas (12000, 8

micrómetros)

• Las fibras nerviosas estimuladas por las células ciliadas llegan al ganglio espiral de Corti.

• El ganglio espiral de Corti está situado en el modiolo (centro) de la cóclea.

• Las neuronas del ganglio de Corti envían 30000 axones al nervio coclear o acústico y de ahí al sistema nervioso central

• Los estereocilios se sumergen en el revestimiento gelatinoso superficial de la membrana tectoria.• La membrana tectoria está por

encima de los estereocilios en el conducto coclear

• Mecanismo de la vibración de la lámina basilar que excita las terminaciones de los cilios:

Las señales auditivas se transmiten sobre todo por las células ciliadas externas

• El conducto coclear está ocupado por la endolinfa secretado por la estría vascular alta en potasio y baja en sodio

• La perilinfa ocupa la rampa vestibular y timpánica• Las rampas vestibular y timpánica comunican con el espacio

subaracnoideo• La perilinfa es semejante al líquido cefaloraquídeo

• Potencial eléctrico de +80 milivoltios entre la endolinfa y la perilinfa.

• Potencial eléctrico en el interior del conducto coclear es positivo• Potencial eléctrico en el exterior del conducto coclear es negativo• Potencial endococlear está generado por la secreción continua de

iones potasio hacia el conducto coclear por parte de la estría vascular

• Las células ciliadas tienen un potencial intracelular negativo de -70 milivoltios respecto a la perilinfa y de -150 milivoltios con respecto a la endolinfa

• El principio de la posición es para la determinación de la frecuencia sonora

• El sistema auditivo determina el volumen por tres procedimientos :

1. Sube el volumen sonoro, aumenta la amplitud de la vibración en la lámina basilar y en las células ciliadas

2. Sumación espacial (transmisión a través de muchas fibras nerviosas)

3. Las células ciliadas se estimulan hasta que la vibración de la lámina basilar es elevada

• Ley de la potencia es la detección de los cambios de volumen. La sensación interpretada es proporcional a la raíz cúbica de la intensidad sonora real.

• El oído es capaz de distinguir desde el susurro hasta el ruido más estruendoso.

• Unidad auditiva es el decibelio

• Ganglio espiral de Corti• Núcleo coclear dorsal y ventral

(parte superior del bulbo)• Núcleo olivar superior (fibras

cruzadas)• Lemnisco lateral y tubérculo

cuadrigémino inferior• Cuerpo geniculado medial• Radiación auditiva• Corteza auditiva

(circunvalación superior del lóbulo temporal, área 41 y 42 de Brodmann)

CORTEZA AUDITIVA

TRANSMISIÓN DEL SONIDOSonido: Variaciones de presión en ½ elástico

ondas sonoras. Captadas por pabellón auditivo

(antena).

Proyectadas a CAE - hasta tímpano Vibra.

Mov cadena osicular, genera efecto de pistón

en ventana oval.

Objetivo de transmisión mecánica:

amplificar presión inicial.

Efecto pistón por platina del estribo sobre ventana oval

Mov de líq perilinfáticos

cóclea.

Deformación de memb Basilar (se sustenta

órgano de Corti).

Oscilaciones originan mov entre memb tectoria

y cells ciliadas.

Excitación neuronal impulsos (NC VIII): cerebro SONIDO.

OTITIS

OTITIS

O. EXTERNA O. MEDIA

OTITIS EXTERNAAfección inflamatoria o infecciosa

de la piel del Conducto Auditivo Externoy de la región auricular

Bacteriana Difusa

Localizada aguda

CrónicaEccematosa

FúngicaNecrotizante

maligna

BACTERIANA DIFUSA“otitis de nadadores”

Alcalinización pH→crec. bacteriano

S. Aureus y P. aeruginosa

Prurito, edema, dolor palpación trago, acufenos,

dolor ATM, otorrea verde-amarilla

Limpieza DebridamientoAgentes tópicos

acidosPolimixina, Neomicina,

quinolonas oticasControl Dolor y

Fiebre

Eritema difuso CAE mas secreción

Edema y estenosis por inflamación del CAE

LOCALIZADA AGUDAo circunscrita o forunculosis

1/3 externo Conducto

Obstrucción, disfunción, Tx Pilo Sebáceo

S. aureus. Dolor, prurito, eritema, ↓audición, pústulas, abscesos

Otoscopia – Calor local, analgesia, ATB, analgesia, incisión y drenaje

CRÓNICA• Engrosamiento piel CAE• Prurito, no cerumen, resequedad, hipertrofia + descamación• Limpieza, lubricación, acidificación CAE

ECCEMATOSA• Predisponenetes: Dermatitis atópica, seborreica, de contacto, Lupus,

psoriasis, uso prótesis auditivas• Prurito intenso, descamación, fisuras piel conducto, costras, etc• TTO: Enf. dermatológica primero, esteroides tópicos, antihistamínicos, ag.

Locales secantes, restablecer pH

OTOMICOSIS• 1ria: Solo Prurito• 2ria a infxn bacteriana: PRURITO + DOLOR• Fx riesgo: Uso prolongado ATB tópicos• Aspergillus y Candida + frecuentes• TTO: limpieza microscopica, acidificación pH, gotas antifúngicas. Aplicación

de VIOLETA GENCIANA

Fx Huesped

• Adenoides• Colonización bact. Nasofaringe• Edad y genero• Caracteristicas Trompa de Eustaquio• Alergias

Fx Infeccioso

s

• Algunos autores hablan de que hay formación de biopeliculas sobretodo en la OME que hacen que las bacterias sean resistentes a ATB

Fx Ambiental

es

• Infxn Respiratoria Alta, Estaciones • Lactancia materna (IgA)• Guarderias• Infx resp alta y estaciones• Tabaquismo en casa, chupo, pobreza y mala higiene

OTITIS MEDIA AGUDAINMUNOPATOGÉNESIS

OMAOTITIS MEDIA AGUDA

Enfermedad inflamatoria del espacio del oido medio caracterizada por acumulación de líquido o secreción purulenta y presentación aguda.

Frecuentemente es complicación de un resfriado común

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Distribución mundialFrecuente en niños entre

6m – 5 años

Bacterias: S. pneumoniae, H.

influenzae, M. catharralisVirus: VSR, Rhinovirus

Cornavirus, Parainfluenzae

“otitis prone”: Niño con ≥3 episodios de OMA en periodo de 6 meses o ≥ 4

en un año

• Aguda: 24 – 48 hrs• Liquido en oido medio o evidente en CAE• Timpanocentesis

• Movilidad timpánica ausente o ↓• Timpanometría anormal• Opacificación, abombamiento memb.

timpánica

• Otalgia y otorrea• Eritema• Fiebre• Irritabilidad

DIAGNOSTICO

- Puede haber resolución espontanea sin necesidad de ATB- Creciente resistencia bacteriana a ATB y efectos adversos- Siempre ATB en:

- Niños con inmunodeficiencia u OMA complicadas o recurrentes, Sd Down, coexistencia con otra infección Tracto respiratorio

-Mejoria solo en 12,3% casos con ATB-Amoxacilina es ATB de eleccion-Tiempo tto: 7 a 10 dias-Si es OMA complicada, recurrente o tto fallido se utiliza Amoxi-clavulanato

OTITIS - PRONE• Adenoidectomia y tubos de ventilación• Adenoidectomia sola o con amigdalectomia• Profilaxis con sulfisoxazole, TMP-SMZ, amoxicilina

Todas estas medidas terapéuticas son controvertidas unas entre otras por diferentes autores sin que haya consenso

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Absceso extradural/perisinusal

Tromboflebitis seno lateral

Absceso subdural Meningitis

Meningoencefalitis

Absceso encefálico HTE origen otógeno

Sd Gradenigo

TROMBOFLEBITIS SENO LATERAL• Pus timpano y mastoides atraviesan celdillas mastoideas

destruyendolas y formando tej granulacion

Colesteatoma

Crecimiento de piel anormalmente en oido medio por Otitis crónicas. Piel se introduce en tímpano con el

paso del tiempo destruyendo huesecillos oido

• Meningitis: dependiendo de la fase en la que se encuentre será o no sintomatica: • Letargia, irritabilidad, cefalea, etc (fase encefalitis)• Silente (fase licuefacción)(absceso comienza a

encapsularse)• Convulsiones, cefaleas, vomito sin nauseas,

trastornos marcha, papiledema (fase encapsulación)• Sepsis y muerte (fase ruptura)

OTITIS MEDIA CRÓNICAInfección de cavidad de oido medio ( caja timpánica,

mastoides, trompa de Eustaquio, y Tímpano con duración ≥ 3 meses.

OMC

OMC ACTIVA

Con colesteatoma

Sin colesteatoma

OMC INACTIVA

Con perforación timpánica

Con bolsa retracción

Otitis media adhesiva

Con perdida cadena

oscicular

FISIOPATOLOGIA OMC

Disfunción trompa de Eustaquio Otorrea continua

metaplasia escamosa, hiperplasia de glándulas

mucosas e infiltración de cel plasmáticas

fijacion o amputacion de huesecillos tej granulacion Timpanoesclerosis y

colesteatoma

TIMPANOESCLEROSIS

DIAGNOSTICO OMC

Otorrea (fétida, purulenta o sanguinolenta)Hipoacusia

Inspeccionar área retroauricular y mastoides para descartar mastoiditis

Otoscopia: visualizar CAE, membrana timpánica y estado de la mucosa

Tto Medico

Limpieza CAE

ATB óticos: quinolonasNO irrigaciones con

jeringas en timpanos perforados

Tto Quirúrgico

Miringoplastia: cuando hay

perforacion timpánica sin mastoiditis

Timpanoplastia: cuando hay

perforación + discontinuidad

huesecillos

ELECTRONISTAGMOGRAFÍA

ELECTRONISTAGMOGRAFÍAEs un examen que se encarga de evaluar 2 nervios:

1. El nervio auditivo2. El nervio motor ocular común

ELECTRONISTAGMOGRAFÍAPueden incluir una o más de las siguientes mediciones:1. EXAMEN DE CALIBRACIÓN : consiste en seguir con los

ojos una luz que se encuentra a cerca de 6 a 10 pies de distancia. Este examen mide la dismetría ocular.

2. EXAMEN DE MIRADA FIJA PARA DETECTAR EL NISTAGMO : consiste en mirar fijamente una luz inmóvil colocada en el centro o a un costado de donde usted está sentado o recostado. Este examen mide su capacidad de fijar la mirada en un objeto sin que se le muevan los ojos de manera involuntaria.

3. EXAMEN DE SEGUIMIENTO DEL PÉNDULO : como su nombre lo indica, mide su capacidad de seguir una luz con los ojos a medida que ésta se mueve como el péndulo de un reloj.

ELECTRONISTAGMOGRAFÍA4. EXAMEN OPTOCINÉTICO: mide la capacidad de seguir una luz a

medida que atraviesa y se mueve rápidamente dentro y fuera del campo visual mientras usted mantiene la cabeza inmóvil.

5. EXAMEN POSTURAL: consiste en mover la cabeza y en ocasiones el cuerpo entero en lugar de sólo los ojos. Por ejemplo, se le puede indicar que mueva la cabeza rápidamente hacia un lado o bien que se incorpore rápidamente después de haber estado recostado. La cantidad de movimiento ocular que genera esta actividad queda registrada.

6. EXAMEN DE ESTIMULACIÓN CALÓRICA CON AGUA: consiste en introducir agua tibia o fresca en el canal auditivo con una jeringa de modo que toque la membrana timpánica. Si no existe ningún problema, los ojos se mueven involuntariamente ante este estímulo. También puede utilizarse aire en lugar de agua como estímulo para este examen, en especial, en personas que tienen lesiones en la membrana timpánica.

FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN

1. Se colocan parches, llamados electrodos, por encima, por debajo y al lado de los ojos. Estos parches se pueden pegar con adhesivo o con una banda alrededor de la cabeza. En la frente, se pega otro parche.

2. El médico pondrá agua fría dentro de cada oído en momentos separados. 3. Los parches registran los movimientos oculares que ocurren cuando dicha

agua o aire estimulan el oído interno y los nervios circundantes. Cuando el agua fría entra al oído, usted debe tener movimientos oculares rápidos de lado a lado, llamados nistagmo.

4. Enseguida, se coloca agua caliente en el oído y ahora los ojos deben moverse rápidamente hacia el agua caliente y luego alejarse en forma lenta.

EL EXAMEN TARDA APROXIMADAMENTE 90 MINUTOS.

INDICACIONES PARA REALIZACIÓNPara asegurar resultados de la mayor precisión1. Ropa comoda 2. No lociones, cremas, maquillaje, rímel, etc. en la cara.3. Comida ligera maximo dos horas antes del estudio.4. Acompañante por si hay malestar o mareo posterior Suspender 48 horas previas:

5. Pastillas para dormir 6. Anti-histaminicos7. Antitusivos8. Medicamentos para el dolor9. Relajantes musculares10. Medicamentos contra el mareo (como Meclazine,)11. Bebidas alcohólicas

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES

1. Trastornos vasculares con sangrado (hemorragia)2. coágulos o ateroesclerosis del riego sanguíneo al oído3. Tumor del oido4. Trastornos congénitos5. Lesión por medicamentos tóxicos para los nervios del oído6. Esclerosis múltiple7. Parálisis supranuclear progresiva8. Rubeola

Riesgos Del Procedimiento1. La ENG no debe realizarse en personas con marcapasos

ya que el equipo que se utiliza puede interferir con el funcionamiento del marcapasos.

2. Los problemas de espalda o el cuello pueden agravarse debido a los rápidos cambios de postura que requiere el examen.

3. Los pacientes con diagnóstico anterior de membrana timpánica perforada no pueden someterse a la parte del examen de ENG que consiste en la estimulación calórica con agua.

GRACIAS