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ANATOMA QUIRRGICA DEL ESTMAGOY DUODENOANDREA NAVARROJefa de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma, Facultad de Medicina , Universidad de Buenos Aires. Mdica Cirujana, Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires

CONCEPTOD10

C5 C6 C7

El estmago y el duodeno corresponden a la porcin proximal infradiafragmtica del tubo digestivo. El estmago es la porcin dilatada del mismo comprendida entre el esfago y el intestino delgado. Es una vscera hueca que funciona como reservorio de alimentos, y es responsable del procesamiento fsico y qumico de los mismos. El duodeno es la continuacin del estmago y se extiende hasta el ngulo duodenoyeyunal. Recibe los productos de la digestin gstrica y la secrecin biliopancretica prosiguiendo con su procesamiento.

D11 D12 L1 I L2 L3 III L4 L5

BC8 C9 C10 IV 1 6 4 S

A

II 2 5 3

LOCALIZACIN Ambos rganos ocupan parte del espacio supramesocolnico de la cavidad peritoneal, y adems, el duodeno ubica su porcin distal en el inframesocolnico. El estmago es un rgano intraperitoneal por excelencia, localizado en la celda subfrnica izquierda, con proyeccin superficial en el epigastrio, e hipocondrio izquierdo. Se ubica por debajo de la cpula diafragmtica izquierda y el lbulo izquierdo del hgado, superior con respecto al colon transverso y anterior al pncreas. Fig. 1. El duodeno debido a procesos de coalescencia que lo mantienen fijo, se considera un rgano retroperitoneal secundario, de localizacin profunda, con proyeccin superficial en el epigastrio y regin umbilical. Se ubica por debajo del lbulo derecho del hgado, atravesado por el colon transverso, solidario anatmica y funcionalmente con la cabeza del pncreas y la va biliar. Fig. 1

5

Fig. 1. Proyeccin del estmago, duodeno y raz del mesenterio. D. Vrtebras dorsales numeradas L. Vrtebras lumabres numeradas S. Sacro C. Arcos costales numerados I, II, III, IV. Porciones del duodeno A. Tringulo de Labb B. Espacio de Traube 1. Estmago 2. Duodeno 3. Raz del mesenterio 4. Asa yeyunal 5. Hgado 6. Angulo duodenoyeyunal

VARIACIONES DE TAMAO Y POSICIN El estmago vara su tamao de acuerdo al estado de replecin del rgano, cuando sta es moderada sus dimetros aproximados son 25, 12 y 8 cm (longitudinal, transverso y anteroposterior, respectivamente). Su capa1

NAVARRO A; Anatoma quirrgica del estmago y duodeno. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-200, pg. 1-22.

II-200cidad media se aproxima a los 1200 ml en los adultos. La posicin del rgano vara de acuerdo a la posicin del sujeto: desciende durante la bipedestacin desde 2 a 16 cm, y asciende y se localiza en el hipocondrio derecho durante la posicin supina. El hbito del individuo tambin modifica dichos parmetros, siendo el mismo ms elongado con eje mayor longitudinal en los astnicos y ms horizontalizado en los pcnicos. El duodeno tiene una capacidad aproximada de 110 cc y solamente la primera porcin se moviliza con los cambios de posicin acompaando al estmago, el resto del rgano se mantiene fijo y presenta mnimos desplazamientos verticales de 3 - 4 cm.1 3 F 2 a 7 Porcin vertical

4 9

C

5

b 10 8 A 6

CONFIGURACIN EXTERNA ESTMAGO El estmago consta de: (Fig. 2) - 2 caras: anterior y posterior, - 2 porciones: vertical y horizontal, - 2 orificios extremos: proximal o cardias y distal o piloro, - 2 bordes o curvaturas: derecha o menor e izquierda o mayor, - 2 prominencias o tuberosidades: proximal o mayor y distal o menor. Cardias (del griego kardias, prximo al saco pericrdico) (Fig. 2,2) Es el orificio que comunica la luz esofgica con la gstrica. Presenta una orientacin derecha, superior y anterior. No constituye un verdadero esfnter, pero los elementos que rodean al mismo, contribuyen a evitar el reflujo gastroesofgico, estos son: - Fibras musculares de disposicin elptica (lazada de Jefferson o corbata suiza muscular), que son continuacin de las fibras longitudinales musculares del esfago. Van desde la curvatura menor, rodean al esfago de derecha a izquierda, pasando por su cara posterior y terminando en la cara anterior del estmago. (Fig. 4,4) - Roseta mucosa esofgica: es la protrusin de la misma en la cavidad gstrica. (Fig. 3, 14) - Angulo de His o cardioesofagotuberositario: Conocido como incisura cardaca, formado por el margen izquierdo del esfago abdominal y la tuberosidad mayor gstrica, agudo y con abertura spero izquierda. La distorsin del mismo, hecho visible en las hernias hiatales, es una causa de reflujo gastroesofgico.(Fig. 3, 2) - Vlvula de Gubaroff: Corresponde al vrtice del ngulo de His que protruye en la cara interna del estmago. Asciende, a modo de vlvula cuando aumenta la pre2

c Porcin horizontalFig. 2. Estmago. Configuracin externa. F. Fundus C. Cuerpo A. Antro a. Lmite entre fundus y cuerpo b. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin con criterio histolgico) c. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin anatmica clsica) 1. Esfago abdominal 2. Cardias 3. Incisura cardaca (ngulo de His) 4. Curvatura menor 5. Curvatura mayor 6. Tuberosidad menor 7. Tuberosidad mayor 8. Incisura angularis 9. Ploro 10. Primera porcin duodenal

2 13 1

3 4 5 6

12 11 14 10 9

7 8

Fig. 3. Corte coronal a nivel de la unin esofagogstrica. 1. Esfago abdominal 2. Incisura cardaca (ngulo de His) 3. Espacio periesofgico 4. Pleura parietal 5. Diafragma 6. Peritoeo parietal 7. Ligamento frenogstrico 8. Fundus 9. Peritoneo visceral del estmago 10. Vlvula de Gubaroff 11. Cardias 12. Esfnter esofgico inferior 13. Lmina de Leimer 14. Roseta mucosa esofgica

II-2002 3

Curvatura mayor (Fig. 2,5) Se extiende desde el ngulo de His hasta el ploro y forma el borde izquierdo y convexo del estmago. Mide de 4 a 5 veces ms que la curvatura menor. En ella se insertan sucesivamente el ligamento gastrofrnico, y los epiplones gastroesplnico y mayor. Clsicamente se divide al estmago en 3 porciones: tuberosidad mayor, cuerpo y antro, mediante 2 lneas convencionales: una horizontal que pasa por el cardias, y otra vertical desde la incisura angularis hasta la curvatura mayor. (Fig. 2) El antro se localiza en la porcin horizontal del estmago, incluye la tuberosidad menor, tiene una porcin amplia o antral propiamente dicha y una porcin algo ms estrecha de 2-3 cm que termina en el ploro: el conducto (canal) pilrico. Entre ambas existe un ligero surco que las separa. Existe controversia acerca del limite proximal del antro, dada la disociacin anatomohistolgica: Segn las investigaciones, existen glndulas antrales mas all del limite clsicamente aceptado. La delimitacin correcta del antro se basa en la necesidad de realizar antrectomas completas en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, a fin de erradicar en forma completa las clulas productoras de gastrina. Por tal motivo, se ha establecido el limite como una lnea1 15 13

4 1

Fig. 4. Organizacin de las capas musculares del estmago. 1. Fibras longitudinales (superficiales) 2. Fibras circulares (medias) 3. Fibras oblicuas (profundas) 4. Corbata muscular

sin gstrica, ocluyendo el cardias. (Fig.3, 10) - Ligamento frenogstrico: Vincula el fundus gstrico con la cara inferior del diafragma, manteniendo el ngulo de His. El ngulo de His, la vlvula de Gubaroff y el ligamento frenogstrico suelen ser reparados en las intervenciones quirrgicas antirreflujo. (Fig.3, 7) Ploro (en griego significa guardabarreras) Es un engrosamiento de la capa muscular circular con algunas fibras longitudinales entrelazadas, constituyendo un verdadero esfnter. Presenta una orientacin derecha, superior y posterior. Se halla en un estado de contraccin tnica, generando una zona de alta presin que regula el vaciado gstrico hacia el duodeno. Suele visualizarse en la superficie del rgano debido a un surco determinado por dicho esfnter y que habitualmente esta recorrido por la vena prepilrica (Mayo), aunque su reconocimiento palpatorio es ms exacto.(Fig. 2,9 y 11,10) Curvatura menor (Fig. 2,4) Se extiende desde el cardias hasta el ploro y forma el borde derecho y cncavo del estmago en donde se inserta el epipln gastroheptico. Se identifica en la misma una muesca conocida como ngulo (incisura angularis). (Fig. 2,8)3

2

14

3 12 4

11 10 6 7 9

5 8

Fig. 5. Duodeno. Configuracin externa. 1. Primera porcin del duodeno 2. Rodilla superior 3. Segunda porcin del duodeno 4. Cabeza del pncreas 5. Rodilla inferior 6. Tercera porcin del duodeno 7. Proceso uncinado del pncreas 8. V. Mesentrica superior 9. A. Mesentrica superior 10. Cuarta porcin del duodeno 11. Primer asa yeyunal 12. Angulo duodenoyeyunal 13. Cola del pncreas 14. Cuerpo del pncreas 15. Cuello del pncreas

II-2003 4 A 5 6 7 7a 8 B 9 10 11 12 13 2 1 15 14

C

Fig. 6. Variedades morfolgicas del duodeno. A. En forma de U (clsica) B. En forma de V (ausencia de D3) C. En forma de C (ausencia de D4)

Fig. 7. Duodeno. Configuracin interna. 1. Ploro 2. Primera porcin del duodeno 3. Coldoco 4. Segunda porcin del duodeno 5. Cabeza del pncreas 6. Carncula menor 7. Carncula mayor 7a. Vlvula connivente 8. Conducto pancretico accesorio (Santorini) 9. Conducto pancretico principal. (Wirsung) 10. Tercera porcin del duodeno 11. V. Mesentrica superior 12. A. Mesentrica superior 13. Cuarta porcin del duodeno 14. Cola del pncreas 15. Cuerpo del pncreas

horizontal que pasa a 2 cm por encima de la incisura angularis. (Fig. 2,b) DUODENO El duodeno tiene la forma de un anillo o cuadriltero irregular abierto hacia la izquierda y hacia arriba, que contornea a la cabeza del pncreas. (Fig. 5) Existen variaciones morfolgicas del rgano segn la edad y el sujeto, describindose de esta manera duodenos en v, semianular, etc., segn la apertura del anillo. (Fig. 6) Mide aproximadamente 25 a 30 cm de longitud y 35 a 40 mm de dimetro. Se distinguen en l 4 porciones: (Fig. 5 y 7) -Primera porcin (D1): horizontal y ascendente, contina al ploro siendo el lmite externo entre ambos el surco duodenopilrico. Se dirige hacia la derecha y atrs, hasta la rodilla o genus superior, ngulo que forma con la segunda porcin duodenal. Tiene una zona mvil y dilatada, ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal (bulbo duodenal) y otra fija, a la derecha de la misma. Fig. 8,4,11 Longitud aproximada 5 cm. -Segunda porcin (D2): vertical y descendente, se extiende desde la rodilla superior hasta la rodilla o genus in4

ferior, ngulo que forma con la tercera porcin. Recibe en su pared interna a los conductos biliares y pancreticos (Fig. 7). Se ubica por detrs de la raz del mesocolon transverso, el cual determina en la misma dos sectores: supramesocolnico e inframesocolnico (Fig. 8,12,13). Longitud aproximada 8 cm. -Tercera porcin (D3): horizontal, se dirige hacia la izquierda, a partir de la rodilla inferior. Los vasos mesentricos la cruzan en su cara anterior. Algunos autores, establecen al cruce mesentrico como lmite entre la tercera y la cuarta porcin. Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 57 y 8) -Cuarta porcin (D4): vertical y ascendente, desde la tercera porcin se dirige hacia la izquierda hasta formar con la primer asa yeyunal el ngulo duodenoyeyunal (Treitz). Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8). -Angulo duodenoyeyunal: Es una flexura que marca la transicin entre el intestino adherido y el mvil, dispuesto en un plano sagital abierto hacia abajo y con vrtice superior tangente a la raz del mesocolon transverso. Est suspendido por una formacin fibromuscular conocida como ligamento de Treitz (Fig. 5-7 y 8)

II-200CONSTITUCINCELULA SECRECION

El estmago y el duodeno estn constituidos por cuatro capas desde superficial a profundo: serosa, muscular submucosa y mucosa. A continuacin se describen las particularidades de alguna de ellas en cada rgano. ESTMAGO 1. Capa muscular: Son tres, enumeradas de la superficie a la profundidad. Fig. 4 -Longitudinal: Se organizan en dos grupos, uno superior que irradia desde el cardias y es continuacin de la capa longitudinal del esfago y otro inferior que se inicia a nivel del cuerpo y al aproximarse al ploro se contina hacia el duodeno. Algunas fibras se entrelazan con dicho esfnter. -Circular: se distribuyen en forma uniforme por todo el rgano, condensndose para formar el ploro y continundose a nivel del cardias con la capa circular del esfago. -Oblicua: Sus fibras se dirigen desde el rea del ngulo de His, con trayecto descendente y oblicuo, siendo mas definidas y paralelas a la curvatura menor hacia la derecha, mientras que hacia la izquierda se confunden con las fibras circulares. 2. Submucosa: De consistencia laxa, permite los desplazamientos de la capa mucosa con respecto a la capa muscular. Presenta una rica red vascular y el plexo nervioso ganglionar submucoso (Meissner). 3. Mucosa: La mucosa gstrica es una capa gruesa, blanda y aterciopelada, de color rojizo en la regin corpofndica y rosada en la antral. Est surcada por numerosos pliegues paralelos al eje longitudinal del rgano, ms marcados hacia el extremo pilrico y a lo largo de la curvatura mayor. Los mismos desaparecen en casos de distensin gstrica. La vlvula de Gubaroff es la prominencia mucosa correspondiente al ngulo de His, interviene ocluyendo el orificio cardial cuando aumenta la presin intragstrica, como ya fue descripto. (Fig. 3,10) Microscpicamente, la mucosa gstrica esta compuesta por 3 capas: I) Epitelio, dispuesto en: -Una capa de revestimiento superficial con clulas secretoras de moco. -Glndulas que contienen los diferentes tipos celulares, y si bien se hallan presentes en toda la mucosa gstrica, existen reas de claro predominio.

Pepsina Renina Parietales cido clorhdrico u oxinticas Factor intrnseco Mucosas Moco Enteroendocrinas G Gastrina D Somatostatina Precursoras Clulas indiferenciadas que originan a los tipos anteriores

Principales

LOCALIZACIN PREDOMINANTE Cuerpo y fundus Cuerpo y fundus Cardias Antro-ploro Cuerpo y fundus

Tabla I. Tipos celulares de la mucosa gstrica: productos de secrecin y ubicacin

mo soporte del epitelio, contiene tejido linfoide, y pequeos vasos y nervios. III) Muscular de la mucosa: Estrato delgado de msculo liso, que rodea la base glandular.

1 2 11 3 4 5 12 6 16

13 15 10 6 14 9 8 7

II) Lmina propia: Tejido conectivo laxo que acta co5

Fig. 8. Duodeno. Disposicin del peritoneo y fascias de coalescencia. Vista frontal. La fascie duodenopancretica (Treitz) se halla sombreada. 1. A. Heptica comn 2. A. Gastroduodenal 3. Epipln menor 4. Porcin mvil de D1 5. Epipln mayor (porcin gastroclica) y A. Gastroepiploica derecha 6. Raz del mesocolon transverso 7. Raz del mesenterio 8. A. Mesentrica superior 9. V. Mesentrica superior 10. Angulo heptico del colon 11. Porcin baja D1 12. D2 Supramesocolnica 13. D2 Inframesocolnica 14. D3 15. D4 16. Angulo duodenoyeyunal

II-200DUODENO 1. Muscular: con 2 capas, longitudinal o superficial y circular o profunda.1 12

2. Mucosa: Presenta mltiples y acentuados pliegues, longitudinales ms evidentes en la primera porcin y transversales en el resto del rgano, conocidos estos ltimos como vlvulas conniventes (Fig. 7,7a). Contiene glndulas: las de Lieberkhn y las de Brunner. En la pared interna de la segunda porcin duodenal se identifican dos repliegues transversales correspondientes a la desembocadura de los conductos pancreticos y biliares: I) Carncula menor (papilla duodeni minor): Corresponde a la desembocadura del conducto pancretico menor (Santorini). Cubierta por un repliegue mucoso poco evidente, mide 3 mm aproximadamente. (Fig. 7,6) II) Carncula mayor (papilla duodeni major): Ubicada 2 o 3 cm caudal con respecto a la precedente, corresponde a la ampolla de Vater que recibe a su vez a los conductos coldoco y pancretico mayor (Wirsung), rodeados por el esfnter de Oddi. Se visualiza como una pro1 2 3 4 5 15

11 2 8 6 7 5b 10 9 3

4 5a

14 6

Fig. 10. Epipln menor. Vista frontal que muestra sus porciones y contenido. 1. Pars densa 2. Pars vasculosa y pedculo heptico 3. Pars flcida 4. Tronco celaco 5a. Arteria gstrica izquierda 5b. Arteria gstrica derecha 6. Arteria heptica comn 7. Arteria gastroduodenal 8. Arteria heptica propiamente dicha 9. Vena porta 10. Conducto coldoco 11. Vescula biliar 12. Hgado

7 13 8 12 11 9 10

minencia mucosa de 10 mm de dimetro mayor aproximadamente, en cuyo borde superior se encuentra un marcado repliegue mucoso transversal (vlvula connivente), mientras que otro repliegue longitudinal llamado frenillo se extiende desde el borde inferior de la misma. En el centro de la carncula se ubica el orificio de la ampolla de Vater o papila. (Fig. 7,7 y 9) PERITONEO El peritoneo del abdomen supramesocolnico tiene una disposicin compleja. Es conveniente recordar los conceptos de las formaciones bsicas peritoneales, que si bien estn todas constituidas por dos lminas de peritoneo, se diferencian en: a- Meso: vincula un rgano con el peritoneo parietal y transporta elementos vasculonerviosos. b- Ligamento: Igual que el precedente pero sin elementos vasculonerviosos. c- Epipln: vincula dos rganos entre s y transporta elementos vasculonerviosos. d- Fascia de coalescencia: es el adosamiento del peritoneo visceral de un rgano al peritoneo parietal, entre ellos existe un plano avascular. El estmago es considerado un rgano intraperitoneal6

Fig. 9. Duodeno. Configuracin interna. Corte coronal de la segunda porcin duodenal con ampliacin de la ampolla de Vater. 1. Mucosa 2. Submucosa 3. Muscular circular 4. Muscular longitudinal 5. Peritoneo visceral 6. Repliegue mucoso supracaruncular 7. Carncula mayor 8. Orificio o papila 9. Ampolla de Vater 10. Esfnter de Oddi (comn) 11. Fibras longitudinales provenientes de la pared duodenal 12. Esfnter propio del Wirsung 13. Conducto pancretico principal (Wirsung) 14. Esfnter propio del Coldoco 15. Conducto Coldoco

II-20014 15 16 17 18 13 12 10 11 9 8 7 6 2a 5 4 3 4aFig. 12. Disposicin del peritoneo en el abdomen supramesocolnico. Vista frontal. El rea rayada seala la fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz). A. Hiato de Winslow B. Vestbulo de la trascavidad C. Trascavidad propiamente dicha 1. Esfago abdominal 2. Ligamento frenogstrico 3. Hoz de la Arteria gstrica izquierda 4. Epipln pancreaticoesplnico 5. Peritoneo visceral del bazo 6. Epipln gastroesplnico 7. Angulo esplnico del colon 8. Epipln mayor, porcin gastroclica 9. Epipln mayor, porcin libre 10. Colon transverso 11. Mesocolon transverso 12. Cuerpo del pncreas 13. Angulo duodenoyeyunal 14. Cuarta porcin del duodeno 15. Vasos mesentricos superiores 16. Raz del mesocolon transverso 17. Tercera porcin del duodeno 18. Segunda porcin del duodeno 19. Cabeza del pncreas 20. Segmento mvil de la primera porcin del duodeno 21. Segmento fijo de la primer porcin del duodeno 22. Arteria gastroduodenal 23. Borde libre del epipln menor y hoz de Arteria heptica 24. Pedculo heptico 25. Ligamento triangular derecho 26. Ligamento coronario 27. Vena cava inferior 28. Ligamento falciforme 29. Ligamento triangular izquierdo 30. Aorta y tronco celaco 31. Cola del Pncreas

27 26 19 25 23 24 22 A

28

29

1

2 4

3 5 6 7 8

30 B

C

31

A B

C

20 1 2 8

21 20 19 18

12 13 11 14 10 17 16 15 10 9

Fig. 11. Corte axial del abdomen supramesocolnico que muestra la trascavidad de los epiplones. Vista superior. A. Hiato de Winslow B. Vestbulo de la trascavidad C. Trascavidad propiamente dicha 1. Estmago 2. Arteria gastroepiploica izquierda con 2a- Rama epiploica 3. Epipln mayor 4. Arteria gastroepiploica derecha con 4a- Rama gstrica 5. Duodeno 6. Crculo arterial de la curvatura menor 7. Epipln menor 8. Pedculo heptico 9. Hoz de la arteria heptica (foramen de la bursa omentalis) 10. Tronco celaco 11. Vena cava inferior 12. Aorta 13. Peritoneo parietal posterior 14. Riones 15. Fascia de coalescencia retropancretica (Toldt) 16. Cuerpo del pncreas 17. Cola del pncreas 18. Epipln pancreticoesplenico 19. Bazo 20. Epipln gastroesplnico

y mvil, mientras que el duodeno, afectado en su mayor parte por fascias de coalescencia, es considerado retroperitoneal secundario y su movilidad es prcticamente nula.

ESTMAGO Esta ntegramente revestido por peritoneo visceral, excepto en el rea de las curvaturas y en una pequea porcin retrocardial relacionada con el ligamento gastrofrnico. Esta vinculado con otros rganos a travs de epiplones.

- Epipln menor o gastroheptico (Fig. 10 y 11,7): Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curvatura menor gstrica hasta la cara inferior del hgado. For7

mado por dos hojas provenientes del revestimiento peritoneal anterior y posterior del estmago que se unen al llegar a la curvatura menor, luego al llegar al surco transverso del hgado, las mismas se separan, cubriendo a dicho rgano. Constituye una porcin de la pared anterior de la trascavidad de los epiplones. Tiene dos bordes fijos anclados en los rganos antes mencionados y un borde libre o derecho, que contiene al pedculo heptico y constituye el limite anterior del hiato de Winslow, va de ingreso a la trascavidad de los epiplones. En ocasiones este borde libre,

II-20017 16 15 18 1

14 A 13 T 4 D B C 10 6 9 8 8a 6a 7 6b 6c 5

2 3

12 11

Fig. 13. Corte sagital que muestra la trascavidad de los epiplones propiamente dicha (T) y diferentes vias de ingreso a la misma. 1. Hgado 2. Peritoneo parietal anterior 3. Peritoneo visceral del hgado 4. Estmago 5. Porcin gastroclica del epipln mayor 6. Delantal epiploico 6a. Hoja anterior 6b. Hoja posterior 6c. Avescencia 7. Colon transverso 8. Mesocolon transverso 8a. Coalescencia coloepiploica 9. Fascia de coalescencia preduodenopancretica 10. Tercera porcin del duodeno 11. Fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz) 12. Cabeza del Pncreas 13. Peritoneo parietal posterior 14. Epipln menor 15. Ligamento coronario 16. Diafragma 17. Peritoneo parietal diafragmtico 18. Ligamento falciforme Vas de acceso: A. A travs del epipln menor B. A travs de la porcin gastroclica del epipln mayor C. Por decolamiento coloepiploico D. Transmesocolnica

-Media o flccida: translucida, contiene a la rama heptica del tronco hepatocoronario, cuando la misma existe. -Inferior: contiene a los elementos del pedculo heptico Contenido: adems de los elementos previamente citados, el epipln menor contiene al crculo arterial de la curvatura menor formado por las arterias coronaria estomquica y pilrica (gstricas derecha e izquierda) y ganglios linfticos. - Epipln mayor Fig. 11,3 y 12: Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curvatura mayor gstrica hasta el peritoneo parietal posterior, vinculando al estmago con el bazo y el colon transverso. Formado por dos hojas, provenientes del revestimiento peritoneal anterior y posterior del estmago que se unen al llegar a la curvatura mayor, adquiriendo luego una disposicin compleja, producto del desarrollo embriolgico. Ambas hojas se extienden en sentido caudal superando al colon transverso y cubriendo las vsceras inframesocolnicas, luego se reflejan en sentido craneal, formando un borde libre y ascienden hacia el peritoneo parietal posterior. All, la hoja superior, se contina con el peritoneo parietal posterior de la trascavidad de los epiplones, y la hoja inferior se contina con el mesocolon transverso. Se forman en este trayecto dos coalescencias. : -la primera, entre las dos porciones descendente y ascendente del epipln mayor. (Fig. 13,6c) -la segunda, entre el epipln y el borde anterior del colon transverso (Fig. 13, 8a), existiendo un plano avascular entre ambos que es posible abordar en las maniobras de decolamiento coloepiploico (Maniobra de Lardennois-Ockinczyc), necesarias para la exploracin de la cara posterior del estmago, de la retrocavidad gstrica, o del pncreas y para la movilizacin de dichos rganos en la ciruga resectiva. En consecuencia, el epipln mayor esta formado por 4 hojas y se distinguen en l, dos porciones: -superior o impropiamente llamado ligamento gastroclico (Fig. 12,8 y 13,5): se extiende desde la curvatura mayorLmite Anterior Hiato de Winslow Pedculo heptico Vestbulo Epipln menor Trascavidad propiamente dicha Cara posterior de estmago y porcin gastroclica de epipln mayor Ppp. que cubre cuerpo y cola del pncreas, adrenal y rin izquierdo

se adhiere a la primera porcin del duodeno formando el ligamento colecistoduodenal o hepatoduodenal, si el mismo se extiende hasta el hgado. Se distinguen en el epipln menor, tres porciones: (Fig. 10) - Superior o pars densa: contiene las ramas de los nervios vagos.8

Posterior Vena cava inferior (peritoneo parietal posterior) Superior Lbulo caudado (Spiegel) Inferior Reflexin del peritoneo desde VCI hacia el borde superior de D1. Fascia de Treitz.

Ppp. que cubre la regin celaca (plexo solar, tronco celaco) Ligamento coronario Reflexin peritoneal desde el del hgado estmago hacia el diafragma Cabeza del pncreas Hoja posterior de la porcin gastroclica del epipln mayor adosada al mesocolon transverso

Tabla II. Porciones de la TCE. Lmites.

II-200hasta el colon transverso. Contiene al crculo arterial de la curvatura mayor: vasos gastroepiploicos derechos e izquierdos. -inferior, epiplon mayor propiamente dicho o delantal (Fig. 12,9 y 13,6): Se extiende desde el colon transverso y termina en un borde libre de longitud variable, cubriendo las vsceras inframesocolnicas. Contiene a las ramas descendentes de la arcada gastroepiploica, y tejido celuloadiposo en cantidad acorde a la conformacin del sujeto. Adquiere importancia en procesos inflamatorios, ya que el mismo se adhiere a los rganos afectados bloquendolos. Adems debido a su rica vascularizacin y propiedad plstica, puede utilizarse para rellenar cavidades patolgicas, por ejemplo lechos de quistes hidatdicos o para cubrir suturas (omentoplastias). -Epipln gastroesplnico: Formado por las hojas que cubren al estmago que a nivel de la porcin superior de la curvatura mayor, se unen y se dirigen hacia el hilio esplnico. (Fig. 11,20 y 12,6) Contiene a la arteria gastroepiploica izquierda y a los vasos cortos. Existe continuidad entre el epipln mayor y el gastroesplnico, el limite aproximado entre ambos es el primer vaso corto. -Ligamento gastrofrnico o suspensorio (Fig. 3,7): Formado por ambas hojas del peritoneo visceral del fundus, que se reflejan hacia el diafragma. Puede contener pequeas ramas de la arteria diafragmtica inferior. El ligamento gastrofrnico y los epiplones mayor y gastroesplnico se continan entre s, ya que son porciones del mesogastrio dorsal original. Fig. 12,2-6-8 -Trascavidad de los epiplones (TCE): (Fig. 11-12 y 13) Tambin llamada bolsa epiploica es un espacio virtual localizado por detrs del estmago y por delante del pncreas, y limitado por los epiplones antes descriptos. Su disposicin compleja se debe a los procesos embriolgicos de rotacin y coalescencia del tubo digestivo. Es considerada un divertculo de la gran cavidad peritoneal y se comunica con ella en su extremo derecho, a travs de una hendidura vertical de 3cm aproximadamente, el hiato de Winslow (Fig. 11,A-12,A y 14). La TCE tiene dos porciones: el vestbulo y la trascavidad propiamente dicha (Fig. 11,B,C y 12,b,c) separadas entre s por una hendidura longitudinal, el foramen de la bursa omentalis, limitado por los repliegues peritoneales u hoces de las arterias heptica y coronaria estomquica (Fig. 11,9 y 12,3). La trascavidad propiamente dicha se extiende desde el foramen de la bursa omentalis hasta el hilio esplnico y los epiplones pancretico esplnico y gastroesplnico. Su forma es irregular, ya que presenta prolongaciones o recesos, tales como el subheptico que es una prolongacin ceflica del vestbulo hasta el ligamento coronario,9

el esplnico y el colnico. Las paredes de la TCE, se encuentran adosadas constituyendo una cavidad virtual, la misma se transforma en real en ciertos procesos patolgicos, por ejemplo en lceras gstricas perforadas de la cara posterior, tumores del cuerpo del pncreas, etc. Las diferentes vas de abordaje se ilustran en la figura. (Fig. 13) DUODENO El duodeno es un rgano fijo debido a estructuras peritoneales tales como las fascias de coalescencia, vasculonerviosas, como los pedculos pancreaticoduodenales, por los conductos excretores del pncreas y el coldoco y finalmente por el msculo de Treitz (suspensorio del ngulo duodenoyeyunal). El bulbo duodenal corresponde al rea mvil e intraperitoneal de D1, limitada: -Hacia la derecha, por la arteria gastroduodenal, que transcurre por su cara posterior. -Hacia la izquierda, por el ploro y la vena prepilrica de Mayo, ubicada en el surco duodenopilrico. El resto de la primera porcin es fijo, afectado por la fascia de Treitz. No obstante, el duodeno no es absolutamente fijo, ya que las estructuras antedichas, admiten un cierto desplazamiento vertical del rgano de aproximadamente 4 a 5 cm, durante los cambios de posicin del sujeto. 1. Peritoneo de la primera porcin (bulbo) (Fig. 8,2-4 y 12,20): La zona ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal es intraperitoneal y mvil, est rodeada por dos hojas de peritoneo visceral que se continan desde el estmago, y se comportan de la misma forma que en ste. Luego, la hoja peritoneal que tapiza su cara anterior se proyecta hacia el duodeno fijo transformndose en peritoneo parietal posterior definitivo y, del mismo modo la hoja posterior lo hace en sentido dorsal y medial, tapizando al istmo pancretico. A nivel de los bordes superior e inferior del bulbo duodenal, ambas hojas se yuxtaponen continundose con los epiplones gastroheptico y mayor (porcin gastroclica), respectivamente. (Fig. 8,3-5) La movilidad de esta porcin es aprovechada para los ascensos de la misma en las reconstrucciones del tipo Billroth I o en casos de ser necesario su abocamiento como duodenostoma. 2. Peritoneo del resto del duodeno (Fig. 8 y 12): La zona de la primera porcin ubicada a la derecha de la arteria gastroduodenal, y las porciones segunda, tercera y cuarta estn fijas y se consideran retroperitoneales secundarias. Esta fijacin es adquirida en el transcurso del de-

II-2001 2 3 18 A

17 16 15 14 8 13 12 11 10 9 7 H

4 4a 5

B

6 C

8Fig. 15. Variaciones en la insercin. A. Cruce D4 (clsica) B. Cruce D3 (duodenalizacin del yeyuno) C. Cruce inferior al ngulo de Treitz (yeyunalizacin del duodeno)

Fig. 14. Corte parasagital derecha a nivel del hiato de Winslow. 1. Diafragma 2. Peritoneo parietal diafragmtico 3. Espacio subfrnico derecho 4. Hgado con: 4a. Peritoneo visceral 5. Mesocolon transverso 6. Colon transverso 7. Fascia de coalescencia preduodenopancretica 8. Peritoneo parietal posterior 9. Tercera porcin del duodeno 10. Fascia de coalescencia 11. Cabeza del Pncreas 12. Primera porcin del duodeno 13. Vena cava inferior Pedculo heptico: 14. Vena porta 15. Arteria heptica 16. Coldoco 17. Hgado, lbulo caudado (Spiegel) 18. Vena supraheptica media

oblicuo hacia la derecha. Existen variaciones en la implantacin de la misma. (Fig. 8,7 y 15) En consecuencia: -La raz del mesocolon transverso determina la posicin supramesocolnica de D1 y la porcin superior de D2 e inframesocolnica del resto del rgano. -La raz del mesenterio, ubica a los 2/3 inferiores de D2 y la porcin derecha de D3 en el espacio mesenteroclico derecho y al resto de D3 y D4 hasta el ngulo de Treitz en el espacio mesenteroclico izquierdo. El comportamiento del peritoneo parietal que cubre la cara anterior del asa duodenal, difiere segn se examinen los sectores: -Supramesocolnico: Es continuacin de la hoja que reviste la cara anterior de la primera porcin, que al llegar a los bordes del rgano, se proyecta: hacia arriba y atrs revistiendo la cara anterior del rin derecho, hacia la izquierda cubriendo a la cabeza del pncreas y por ultimo hacia abajo reflejndose y formando la lmina superior del mesocolon transverso. (Fig. 8 y 12) -Inframesocolnico: Es necesario diferenciar 2 sectores divididos por la raz del mesenterio y en los cuales el peritoneo se dispone de manera especular: -A la derecha de la raz del mesenterio: El peritoneo reviste la cara anterior de la porcin inframesocolnica de D2, y la porcin de D3 ubicada a la derecha de la raz del mesenterio.10

sarrollo embrionario, ya que durante los procesos de rotacin el mesoduodeno acompaa al rgano y se aplica al peritoneo parietal posterior primitivo, fusionndose al mismo mediante el proceso de coalescencia. La disposicin en el adulto es la que se describe a continuacin: a. El peritoneo parietal posterior definitivo: cubre la cara anterior del rgano y tiene una disposicin compleja. Del mismo se desprenden 2 mesos: -El mesocolon transverso, cuya raz, atraviesa la cara anterior de la segunda porcin, en la unin de sus 2/3 superiores con el 1/3 inferior. (Fig. 8,6 y 12,16) -El mesenterio, cuya raz, atraviesa la cara anterior de la cuarta y la tercera porcin en su trayecto descendente y

II-2001 1 2 3 5 7 4 4a 4b 6 8 8 7 6 9 10 4 2 11 5

12

12 3

Fig. 16. Angulo duodenoyeyunal y msculo de Teitz. 1. Hiato esofgico 2. Pilar derecho del diafragma 3. Pilar izquierdo del diafragma 4. Fascculo superior del msculo de Treitz 4a. Tendn intermedio 4b. Fascculo inferior 5. Tronco celaco 6. A. Mesentrica superior 7. Hiato artico 8. Angulo duodenoyeyunal

Fig. 17. Fositas paraduodenales. 1. Raz del mesocolon transverso 2. Angulo duodenoyeyunal 3. Raz del mesenterio 4. A. Clica superior izquierda 5. V. Mesentrica inferior Fositas: 6. Duodenal superior 7. Duodenal inferior 8. Retroduodenal 9. Retrovenosa 10. Retroarterial 11. Duodenoyeyunal 12. Peritoneo parietal posterior y coalescencia duodenal

-A la izquierda de la raz del mesenterio: El peritoneo reviste la cara anterior de la porcin de D3 ubicada a la izquierda de la raz del mesenterio, D4 y el ngulo duodenoyeyunal. Fig. 8 y 12 Cada una de las hojas de revestimiento se proyectan en sentido: -superior: cubriendo la cara anterior de la cabeza del pncreas hacia la derecha y formando la lmina inferior del mesocolon transverso. -inferior: Cubriendo a ambos msculos iliopsoaps. -medial: Formando las lminas derecha e izquierda de la raz del mesenterio. -lateral: Continundose con la hoja interna del mesocolon ascendente y descendente, respectivamente. b. La fascia de coalescencia retroduodenopancreatica (Treitz) (Fig. 8-12-13,11-14,10): aplica al rgano al plano posterior. La misma es producto de la rotacin duodeno pancretica, seguida del adosamiento de la hoja peritoneal que reviste la cara posterior del rgano, al11

peritoneo parietal posterior primitivo. Se extiende hasta la arteria mesentrica superior y segn algunos autores, hasta el ngulo de Treitz. La maniobra de Jean Vautrin Kocher permite mediante una incisin del peritoneo parietal posterior, paralela a la segunda porcin duodenal, el abordaje de dicho plano avascular de coalescencia, si bien ocasionalmente existen pequeos vasos que es necesario ligar. Se logra de este modo la movilizacin duodenopancretica, facilitndose la exploracin del coldoco terminal y la cabeza del pncreas. c. La fascia de coalescencia preduodenopancretica: formada por la porcin superior de la fascia retrocolnica derecha que se adhiere a la cara anterior de la segunda porcin. (Toldt -Fredet). (Fig. 13,9 y 14,7) d. La lmina duodeno-retromesenteroclica derecha: descripta por Albanese como una hoja retroperitoneal, de disposicin frontal y extendida desde el borde derecho del duodeno hasta el mesocolon derecho, colon ascendente y ciego, con prolongacin hacia la izquierda hasta

II-20017 18 16

1 2 3

9 8 7 6

4 19 5 14 13 15

10 11

12

LOCALIZACION Y DESCRIPCION Inferoexterna. Desde borde izquierdo de D4 hasta peritoneo prerrenal. Limitada por repliegue peritoneal de concavidad superior. 2-Duodenal superior Superoexterna. Desde vrtice de ngulo de Treitz hasta vena mesaraica menor. Llega hasta el borde inferior del cuerpo del pncreas. Limitada por repliegue peritoneal de concavidad inferior 3-Paraduodenales Entre 1 y 2. Por detrs de vena y arteria mesentrica inferior (fositas paraduodenales venosa y arterial). Limitada por repliegue peritoneal de concavidad derecha. 4-Duodenoyeyunal Entre vrtice de ngulo de Treitz y superior mesocolon transverso 5- Duodenoyeyunal Entre la cara izquierda del mesenterio y la inferior concavidad del ngulo duodenoyeyunal 6-Retroduodenal Cara posterior de D4Tabla III. Localizacin y descripcin de las fositas duodenales.

FOSITA 1-Duodenal inferior

Fig. 18. Vascularizacin arterial del estmago. 1. Aorta 2. Arterias diafragmticas inferiores 3. Tronco celaco 4. A. Gstrica izquierda (coronaria estomquica) 5. A. Esplnica 6. A. Heptica comn 7. A. Gastroduodenal 8. A. Gstrica derecha (Pilrica) 9. A. Heptica propiamente dicha 10. A. Pancreaticoduodenal superior derecha 11. A. Gastroepiploica derecha 12. Ramas gstricas 13. Ramas epiploicas 14. A. Gastroepiploica izquierda 15. A. Cardioesfagotuberositaria posterior 16. Vasos cortos 17. Rama anterior de A. Gstrica izquierda 18. A. Cardioesfagotuberositaria anterior 19. Rama posterior de A. Gstrica izquierda

la raz del mesenterio. La misma se evidencia luego de seccionar las fascias pre y retroduodenopancreticas y reclinar al duodeno en sentido ceflico y medial. Su seccin aumenta la amplitud de la movilizacin duodenopancretica. 3. Angulo duodenoyeyunal Se mantiene fijo por medio de dos estructuras: -El peritoneo que cubre la cuarta porcin duodenal: si bien la adherencia es ostensible, su disposicin es variable segn la ubicacin de la raz del mesenterio. Puede presentarse un ngulo duodenoyeyunal fijo y duodenalizado si la raz se inserta por debajo del mismo o bien un ngulo mvil y yeyunalizado, si esta adopta una insercin superior. (Fig. 15) -El ligamento o msculo de Treitz (suspensorius duodeni): es un pequeo msculo liso y digstrico, rodeado12

de tejido fibroso, de 3 a 4 cm de longitud. Se implanta en la cara posterior del ngulo, y se dirige al pilar izquierdo del diafragma, y a los hiatos esofgico y artico. Con frecuencia, el msculo se halla poco desarrollado o ausente, y la diseccin revela un componente casi exclusivamente fibroso. (Fig. 16). El ngulo duodenoyeyunal, se halla cubierto por repliegues peritoneales yeyunomesocolnicos (ligamento de Mayo) que se evidencian traccionando del mesocolon en sentido craneal. Los mismos deben seccionarse para exponer el ngulo. Si existe una incongruencia entre ambos medios de fijacin, se determina un ngulo de Treitz falso representado por la fijacin peritoneal y un ngulo verdadero, que corresponde a la insercin del ligamento de Treitz. Fositas duodenales: son pequeas cavidades adyacentes al duodeno, determinadas por las coalescencias antes descriptas y por los repliegues del peritoneo parietal consecuentes a estructuras vasculares adyacentes. Son inconstantes, la que se presenta con mas frecuencia es la fosita duodenal inferior (75%), seguida de la superior (50%). (Fig. 17,7,6) El inters quirrgico de las fositas radica en la necesidad de seccionar el peritoneo parietal adyacente, durante las maniobras de movilizacin del ngulo duodenoyeyunal (Clairmont). El borde libre de las fositas carece de vasos, la relacin ms importante es la que mantienen con el arco vascular de Treitz, especialmente con la vena mesaraica menor que pasa por delante del ngulo. Adems pueden ser causa de hernias internas.

II-200IRRIGACIN 1. ARTERIAS Las arterias que irrigan al estmago y el duodeno provienen del tronco celaco, adems este ltimo recibe el aporte de ramas de la arteria mesenterica superior. (Esquema I) Tronco celaco (Fig. 10,4-11,10 -12,30 y 18,3): Es una rama visceral de la aorta abdominal que emerge aproximadamente a nivel de las vrtebras T12 - L1, y del borde superior del pncreas. Luego de un corto trayecto, aproximado de 1 cm, emite sus 3 ramas terminales: Coronaria estomquica (gstrica izquierda), heptica y esplnica, existiendo variantes anatmicas. Se ha observado adems, en un nmero reducido de casos un origen comn con la arteria mesentrica superior. Descripcin de los trayectos arteriales y su distribucin - Arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda): Emerge del tronco celiaco, se describen 3 porciones en su trayecto: (Fig.10, 5a y 18,4) 1- Parietal, localizada en su origen en el retroperitoneo, cruza el pilar izquierdo del diafragma, la arteria diafragmtica inferior, los ganglios linfticos prearticos y el plexo celaco. 2- Intraligamentosa: Su cayado produce un repliegue peritoneal conocido como hoz de la arteria coronaria, cncavo hacia abajo y hacia la derecha, que es el lmite superior del foramen de la bursa omentalis (Fig. 12,3). El cayado y la curvatura menor forman un ngulo abierto hacia arriba (ngulo gastrocoronario) en donde se ubica la rama principal de la curvatura menor del nervio neumogstrico izquierdo, relacin a tener presente para evitar lesiones vasculares durante la vagotoma. 3- Gstrica: en contacto con el sector superior de la curvatura menor, donde termina mediante dos ramas: anterior y posterior. Ramas terminales: -Anterior: se distribuye en la cara anterior del rgano. -Posterior: recorre la curvatura menor y se anastomosa con la rama posterior de la arteria pilrica. Ramas colaterales: -Arteria cardioesofagotuberositaria anterior: se distribuye en la cara anterior del fundus, cardias y del esfago inferior. Se anastomosa con su homloga posterior proveniente de la arteria esplnica. (Fig.18, 18) -Rama heptica: se distribuye en el lbulo izquierdo del hgado, es inconstante. -Ramos gstricos: desde la curvatura menor, se distribuyen en ambas caras del rgano. La arteria gastroheptica primitiva da origen a la arteria coronaria estomquica y a una arteria heptica izquierda. Esta ultima desaparece en el transcurso del desarrollo embriolgico pero, aproximadamente en un 15% de los casos persiste e irriga al lbulo izquierdo del hgado. Es necesario investigar la existencia de la misma cuando se procede a ligar la coronaria estomquica, teniendo presente que la rama heptica nace antes o a nivel del cayado de la coronaria y transcurre por la pars flccida del epipln menor, a fin de evitar isquemias del lbulo izquierdo del hgado. - Arteria pilrica (gstrica derecha) (Fig.10, 5b y 18,8): Nace de la arteria heptica propiamente dicha, cruza la cara anterior del pedculo heptico, luego se introduce en la pars flccida del epipln menor, terminando en dos ramas en el borde superior del ploro o en la porcin distal del antro. Puede originarse tambin en la arteria hep13

ESTMAGO Las arterias del estmago abordan al rgano desde las curvaturas y se distribuyen por todas sus capas, siendo singular el predominio en la capa submucosa. Sus mltiples anastomosis generan una rica red arterial en cada una de las capas, fundamental para mantener la perfusin del rgano luego de la ligadura de alguno de los pedculos como sucede en las gastrectomas parciales. Se distinguen en el estmago 3 sistemas arteriales: - Crculo arterial de la curvatura menor: representado por la anastomosis de las arterias gstricas derecha e izquierda (ramas posteriores), contenido en el epipln menor, en contacto con la curvatura menor del estmago. En un numero de casos elevado el crculo anastomtico no se conforma distribuyndose sendas arterias en las paredes del rgano. (Fig. 10,5-11,6 y 18,8,19) - Crculo arterial de la curvatura mayor: representado por la anastomosis de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, contenido en el epipln mayor, a cierta distancia, 1 a 2 cm del borde gstrico. (Fig. 18,11,14) - Sistema de los vasos cortos: Ramos de la arteria esplnica, contenidos en el epipln gastroesplnico, que irrigan la regin del fundus. (Fig. 18,16) En forma accesoria, la arteria diafragmtica inferior, rama de la aorta, se divide en un nmero variable de ramas que transcurren por el ligamento frenogstrico irrigando el fundus y el esfago inferior, segn algunos autores en un 80%. Su aporte es categrico en las gastrectomas parciales ampliadas, ya que mantiene la perfusin del mun.

II-2005 6 7 15 14 8 4 1 2 3 4 3 2 5 1

6

13 9 12 11 10

A 3 1 2 4

Fig. 19. Vascularizacin arterial del duodeno. 1. Tronco celaco 2. A. Gstrica izquierda 3. A. Esplnica 4. A. Heptica comn 5. A. Heptica propiamente dicha 6. A. Gastroduodenal 7. A. Pancreaticoduodenal superior derecha 8. A. Mesentrica superior 9. Ramas yeyunales 10. A. Clica media 11. Tronco de A. Pancreaticoduodenales izquierdas 12. A. Pancreaticoduodenal interior izquierda 13. A. Pancreaticoduodenal superior izquierda 14. A. Pancreaticoduodenal inferior derecha 15. A. Gastroepiploica derecha

B

5

6

tica comn, en sus ramas terminales, o bien en la gastroduodenal. Con frecuencia se observan dos arterias pilricas. Ramas terminales: -Anterior: se distribuye en la cara anterior de la regin antropilrica. -Posterior: se anastomosa con la rama posterior de la arteria coronaria estomquica. Ramas colaterales: destinados a la regin antropilrica y a la primera porcin del duodeno. (peines vasculares duodenales). Es importante considerar la relacin entre la arteria pilrica y el pedculo heptico, para evitar la lesin del mismo durante las ligaduras, debe traccionarse del estmago en sentido anterior, formando un tringulo de base inferior formada por el duodeno, y cuyos lados anterior y posterior estn representados por la arteria pilrica y el pedculo heptico, respectivamente. - Arteria gastroepiploica derecha: Rama terminal de la arteria gastroduodenal, nace a nivel del borde inferior de la primera porcin del duodeno, transcurre entre las ho14

Fig. 20. Vascularizacin arterial del duodeno. A. Primera porcin 1. A. Heptica comn 2. A. Gstrica derecha 3. A. Gastroduodenal 4. A. Heptica propiamente dicha 5. Peine arterial supraduodenal 6. Peine arterial infraduodenal B. Angulo duodenoyeyunal 1. A. Mesentrica superior 2. Tronco arterial comn para: 3. A. del ngulo 4. A. de la primer asa yeyunal 5. A. Pancreaticoduodenal inferior izquierda con: 6. Su rama anastomtica

jas del ligamento gastroclico, y luego contornea la porcin derecha de la curvatura mayor (Fig. 8,5-11,418,11). Termina anastomosndose con su homloga izquierda proveniente de la arteria esplnica. Ramas colaterales: -Ramas gstricas: son ascendentes, se desprenden sucesivamente del tronco de la arteria, abordando la curvatura menor en forma perpendicular, se distribuyen en ambas caras del rgano. (Fig.18, 12) -Rama pilrica inferior. -Ramas duodenales -Ramas epiploicas: Son descendentes, irrigan al epipln mayor. (Fig.18, 13)

II-2007 15 16a 17 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 6 5 4 16 16b

-Vasos cortos propiamente dichos: nacen cerca del hilio del bazo, del tronco de la arteria esplnica o bien de alguna de sus ramas (polar superior o gastroepiploica izquierda), transcurren por el epipln gastroesplnico hasta abordar la tuberosidad mayor. (Fig.18, 16) DUODENO El duodeno y la cabeza del pncreas, dada su contigidad anatmica, comparten una profusa irrigacin. La misma se compone de arcadas pancreaticoduodenales formadas por ramas de las arterias gastroduodenal y mesentrica superior. (Fig. 19) - Arteria gastroduodenal (Fig. 8,2-10,7-12,22 -18,7 y 19,6): Rama colateral de la arteria heptica, divide al trayecto de la misma en dos sectores uno proximal y horizontal y otro distal y ascendente hacia el hilio heptico, conocidos como arteria heptica comn y propiamente dicha respectivamente. La arteria gastroduodenal desciende por detrs de la primera porcin duodenal, emitiendo la rama colateral pancreaticoduodenal superior

Fig. 21. Vascularizacin venosa del estmago. 1. Tronco venoso gastroclico (Henle) 2. V. Mesentrica superior 3. V. Gastroepiploica izquierda 4. V. Mesentrica inferior 5. Tronco esplenomesaraico 6. V. Esplnica 7. Vasos cortos venosos 8. V. Gstrica derecha (Pilrica) 9. V. Suprapilrica 10. V. Prepilrica (Mayo) 11. V. Infrapilrica 12. V. Gastroepiploica derecha 13. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha 14. V. Cica superior derecha 15. V. Esofgica inferior 16. V. Gstrica izquierda (coronaria estomquica) con: 16a. Rama anterior 16b. Rama posterior 17. Vena porta

1 14

15 16 2 3

8 13

4

12

- Arteria gastroepiploica izquierda: )Fig. 11,2 y 18,14) Nace de la arteria esplnica o bien de su rama inferior, transcurre entre las hojas del ligamento gastroclico contorneando la porcin izquierda de la curvatura mayor. Tiene una distribucin gstrica y epiploica idntica a la de su homloga derecha. Su ligadura debe ser cuidadosa para no afectar la irrigacin colnica y evitar desgarros del bazo secundarios a la traccin del epipln durante la misma. -Vasos cortos: En numero variable (3 a 6), emergen de la arteria esplnica en general de su rama superior. Son de 2 tipos: -Arteria cardioesofagotuberositaria posterior: Nace de la porcin proximal de la arteria esplnica, se distribuye en la cara posterior de la regin cardiofndica y esofgica inferior. Se anastomosa con su homloga anterior, rama de la coronaria estomquica (Fig.18, 15.)15

6 7 11 10 5 9

Fig. 22. Vascularizacin venosa del duodeno. 1. V. Porta 2. Tronco esplenomesaraico 3. V. Esplnica 4. V. Mesentrica inferior 5. V. mesentrica superior 6. Tronco venoso Pancreaticoduodenal izquierdo con: 7. Rama inferior 8. Rama superior 9. V. Yeyunal 10. Tronco gastronmico (Henle) 11. V. Clica superior derecha 12. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha 13. V. Gastroepiploica derecha 14. V. Pancreaticoduodenal superior derecha 15. V. Pilrica 16. V. Coronaria estomquica

II-2002 16 12 8 5 9 3 7 1

E11 10

Territorio de drenaje 2/3 derechos de porcin vertical Curvatura menor 1/3 izquierdos de porcin vertical Tuberosidad mayor hasta porcin media de curvatura mayor Transcurren por epipln gastroesplnico Porcin horizontal (antro) 2/3 inferiores de porcin vertical

C H4

Grupo ganglionar Localizacin de ganglios Arteria coronaria - Parietales estomquica - Yuxtacardiales - Curvatura menor - Hoz de la coronaria Arteria esplnica - Curvatura mayor (gastroepiploica izquierda) - Hilio esplnico -Tuberosidad mayor (vasos cortos) - Suprapancreticos Arteria heptica - Curvatura mayor (gastroepiploica derecha) - Subpilricos - Retropilricos (gastroduodenal) - Suprapilricos (inconstantes) - Pancreaticoduodenales (anteriores y posteriores) - Pedculo heptico

6 13 15Fig. 23. Territorios linfticos del estmago y grupos ganglionares. Territorios de drenaje linftico. Obsrvese la interseccin de los mismos. C. Coronario estomquico E. Esplnico H. Heptico Grupos ganglionares (Numerados segn la Japanese Research Society for Gastric Cancer) 1. Paracardiales derechos 2. Paracardiales izquierdos 3. De la Curvatura menor 4. De la Curvatura mayor 5. Suprapilricos 6. Infrapilricos 7. De la arteria Coronaria estomquica 8. De la arteria Heptica 9. Del tronco celaco 10. Del hilio esplnico 11. De la arteria esplnica 12. Del hilio heptico 13. Retroduodenopancreticos 14. A. Mesentrica superior 15. A. Clica media 16. Paraarticos

14

4

Tabla IV. Drenaje linftico del estmago, descripcin clsica.

derecha, y luego se divide a nivel del borde inferior de D1 en sus dos ramas terminales: arterias gastroepiploica derecha y pancreaticoduodenal inferior derecha. -Arco pancretico duodenal superior (posterior): Integrado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduodenales superiores derecha e izquierda, ramas colaterales de la gastroduodenal y la mesentrica superior, respectivamente. Describe una curva de concavidad izquierda, cruza al coldoco en su cara anterior y se dirige hacia la cara posterior del pncreas. (Fig.19, 7,13) -Arco pancretico duodenal inferior (anterior): Integrado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduodenales inferiores derecha e izquierda, rama terminal de la gastroduodenal y colateral de la mesentrica superior, respectivamente. La pancreaticoduodenal inferior derecha contornea la segunda porcin duodenal adyacente a16

Nmero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Grupo ganglionar Paracardial derecho Paracardial izquierdo Curvatura menor Curvatura mayor Suprapilrico Infrapilrico A. Coronaria estomquica A. Heptica comn Tronco celaco Hilio esplnico A.Esplnica Hilio Heptico Retroduodenopancretico A. Mesentrica superior A. Clica media Paraartico

Tabla V. Clasificacin de los grupos ganglionares gstricos segn la JRSGC

la cabeza del pncreas y luego se dirige hacia atrs del mismo en busca de su homologa contralateral. (Fig.19, 12,14) Ambos arcos emiten ramas que irrigan el duodeno y la cabeza del pncreas y representan una importante red anastomotica entre el tronco celaco y la arteria mesentrica superior. Adicionalmente, la arteria esplnica, o en ocasiones la heptica o el tronco celaco emiten una ra-

II-200ma pancretica dorsal, la misma se divide en una rama derecha que suele anastomosarse con la pancreaticoduodenal superior derecha y otra izquierda que irriga el cuerpo y cola del pncreas. Se constituye as un arco retropancretico (Kirk), que conecta la irrigacin del duodenopncreas y el pncreas izquierdo. -Peines arteriales duodenales Fig. 20: El segmento mvil de la primera porcin duodenal, posee una irrigacin relativamente independiente de los arcos pancreaticoduodenales. Recibe pedculos con numerosos y pequeos vasos en cada uno de sus bordes, conocidos como peines duodenales superior e inferior (Rossi y Cova). El peine supraduodenal recibe vasos que pueden originarse en la arteria pilrica, heptica, gastroduodenal o cstica, mientras que los del peine infraduodenal, provienen de la gastroepiploica derecha o de la gastroduodenal. Debe realizarse una hemostasia prolija de los peines duodenales durante la movilizacin de D1.9 14 15 16 5 1 3 10

2 6 17 11 12 7 13

4

18 8

2.VENAS ESTMAGO (Fig. 21)

El drenaje venoso del estmago y duodeno corresponde al sistema portal. Las venas del estmago se originan en la mucosa, recolectando la sangre venosa de todas las capas, se constituyen troncos venosos que son satlites de las arterias. Llegan a la vena porta en forma variable, desembocando siempre en la cara lateral o posterior. Las venas de la curvatura menor, coronaria estomquica y pilrica, drenan en el tronco de la vena porta. (Fig. 21,8,16) La vena pilrica, se anastomosa con la vena subpilrica a travs de una vena prepilrica (Mayo), til como referente anatmico para localizar el ploro. (Fig. 21,10) Se comunican as, los sistemas venosos de ambas curvaturas. La vena gastroepiploica derecha drena hacia la vena porta mediante un tronco comn de localizacin prepancretica (Henle), junto con la vena clica superior derecha y la pancreaticoduodenal inferior derecha. (Fig. 21,1 y 22,10) La vena gastroepiploica izquierda y la mayor parte de los vasos cortos venosos drenan en el tronco de la vena esplnica. Algunos de ellos lo hacen en la vena coronaria estomquica. (Fig. 21,3,6,7) A nivel de la unin esofagocardial se producen anastomosis con venas diafragmticas inferiores y esofgicas, tributarias del sistema de la vena cava inferior. Estas anastomosis portocava se manifiestan en situaciones de hiperten17

Fig. 24. Inervacin simptica del estmago, solar y celaco. 1. Aorta Plexos: 2. Celaco 3. Coronario estomquico 4. Esplnico 5. Heptico 6. Mesentrico superior 7. Renal 8. Mesentrico superior 9. Nervio neumogstrico derecho Ganglios: 10. Semilunar 11. Mesentrico superior 12. Artico-renal 13. Simptico Aferencias 14. Ramo del Nervio frnico derecho 15. Esplcnico mayor 16. Esplcnico menor 17. Cadena simptica 18. Eferencia hacia el plexo mesentrico inferior

sin portal, generando hemorragias digestivas por varices. (Fig. 21,15) DUODENO En general las venas son satlites de las arterias antes descriptas, conformndose dos arcadas venosas que drenan en el circuito portal. Arco venoso pancretico duodenal superior (posterior): Formado por las venas pancreaticoduodenales superiores derecha e izquierda que drenan en la vena porta y en la vena mesentrica superior, respectivamente. A diferencia de la arteria, la vena transcurre por la cara posterior del coldoco, estando el mismo entre ambos vasos. (Fig. 22)

II-2001 2 3 5 7 6 9 10 5 6 7 10 8 9 8 4 2 4 11 1 3 2 1 18 17 16 15 14 13 12 11

Fig. 25. Inervacin parasimptico del estmago. Nervio neumogstrico (vago). 1. N. Vago izquierdo (anterior) 2. N. Vago derecho (posterior) 3. Nervio posterior de la curvatura menor (Latarjet) 4. Rama gastroheptica del vago anterior 5. Rama heptica 6. Rama ploroduodenal 7. Ramas celacas del vago posterior 8. Nervio anterior de la curvatura menor (Latarjet) 9. Filetes nerviosos antrales o inferiores 10. Filetes nerviosos medios 11. Filetes nerviosos superiores o cardiales

Arco venoso pancretico duodenal inferior (anterior): Formado por las venas pancreaticoduodenales inferiores derecha e izquierda, ambas tributarias de la vena mesentrica superior. La inferior es prepancretica y se rene antes de su desembocadura, con las venas clica superior derecha y la gastroepiploica derecha conformando el tronco gastroclico de Henle (Fig. 21,1 y 22,10). Existe a este nivel un sistema porta accesorio, formado por pequeas venas que emergen en la cara posterior de la cabeza del pncreas y desembocan directamente en la vena porta, la ligadura de las mismas adquiere significacin en el transcurso de la pancreaticoduodenectoma ceflica.

Fig. 26. Relaciones del cardias. Corte axial a nivel de la unin esofagocardial. Vista superior. 1. Esfago abdominal 2. Cardias 3. Mucosa gstrica 4. Pilar izquierdo del diafragma 5. V. cigos menor 6. Aorta 7. Conducto torcico 8. V. cigos mayor 9. Fondo de saco pleural 10. Diafragma 11. V. Cava inferior 12. Pilar derecho del diafragma 13. Hgado 14. Vestbulo de la trascavidad de los epiplones 15. Epipln menor 16. N. Vago posterior 17. N. Vago anterior 18. Vasos cardioesfagotuberositarios anteriores

LINFTICOS Los vasos linfticos se generan en el tercio inferior de la mucosa, volcndose sucesivamente en las redes de la submucosa y subserosa. Desde all parten colectores hacia 3 grupos ganglionares adyacentes a los trayectos vasculares principales, segn la descripcin clsica. (Fig. 23) Actualmente se utiliza la clasificacin de la Sociedad Japonesa de Investigacin para el Cancer Gstrico (JRSGC), la cual le asigna un nmero a cada grupo ganglionar para facilitar su estudio posterior. Consideraciones: -Algunos autores han demostrado mediante tcnicas18

de diseccin que el rgimen linftico del estmago no tiene patrn fijo, que no siempre un sector gstrico drena en primera instancia hacia el grupo ganglionar inmediato y que cualquier ganglio puede ser la primera estacin en la diseminacin neoplsica. -Los linfticos del epipln mayor, drenan hacia los grupos pilricos o esplnicos, motivo por el cual la omentectoma debe ser sistemtica en cualquier gastrectoma por enfermedad maligna. DUODENO La mayor parte del rgano drena hacia cadenas ganglionares pre y retroduodenopancreticas, adyacentes a las arcadas vasculares. Este ltimo grupo incluye a los ganglios pericoledocianos entre los que se destaca un ganglio que se afecta con suma frecuencia en cncer de duodenopncreas, ampolla o coldoco inferior, y que debe investigarse sistemticamente (Catell). Desde estos grupos periduodenales parten vasos hacia el confluente

II-200Relacin -Colon transverso -Lbulo izquierdo y cuadrado del hgado Cara posterior -Cuerpo, cola y parte de la cabeza del pncreas (a travs de la TCE) -Tronco celaco y sus ramas Fig. 11 y 13 -Plexo solar: las ulceras gstricas crnicas de cara posterior con infiltracin del pncreas pueden afectar el plexo solar explicando el dolor crnico persistente dorsolumbar . -Cara anterointerna del bazo: desplaza al estmago hacia la derecha, en casos de esplenomegalia -Rin y glndula adrenal izquierda. Curvatura menor -Regin celaca (Luschka) Fig. 10 y 25 Curvatura mayor -Epipln gastroesplnico y vasos cortos Fig. 11y12 -Bazo -Epipln mayor (gastroclico) -Crculo arterial de la curvatura mayor -Colon y mesocolon transverso. Tuberosidad mayor -Anterior: cara anteroinferior del lbulo izquierdo (fundus) Fig. 1 y 3 del hgado. -Superior: Cpula diafragmtica izquierda y a travs de ella con el pericardio, corazn, pleura y pulmn izquierdo. Por ello, algunos cuadros de aerofagia simulan cuadros coronarios. -Posterior: Ligamento frenogstrico y pilar izquierdo de diafragma. -Interna: esfago abdominal, formando con el mismo el ngulo de His. Ploro Fig. 3 y 11 -Superior: pedculo heptico, cara anteroinferior del hgado, vescula biliar. -Posterior: cabeza del pncreas -Anterior: vena prepilrica (Mayo). Cardias -Anterior: N. vago izq., lbulo izq. del hgado Fig. 3 y 26 y ligamento triangular izq. -Posterior: N. vago derecho, pilar izquierdo del diafragma, aorta. -Izquierda: ngulo de His, Tuberosidad mayor. -Derecha. Lbulo de Spiegel. Vestbulo de la TCE, A. coronaria estomquica, regin celaca (Luschka).Tabla VI. Relaciones viscerales del estmago

Estructura Cara anterior

Estructura D1 D2 D3 D4 Angulo Treitz4

Vrtebra Disco T12 -L1 Borde derecho L1, 2,3,4 Cara anterior de L3-4 L4 y borde izquierdo de L4, 3 y 2 Borde izquierdo L22 1 18 17 16

5 6

3

1 7 8 15 9 14 10 11 12 13

retroportal, prximo al origen de la arteria mesentrica superior. La primera porcin duodenal drena hacia los grupos supra e infrapilricos, mientras que la cuarta lo hace hacia ganglios cercanos al ngulo de Treitz.

Fig. 27. Relaciones del duodeno. Vista frontal. 1. Borde inferior del hgado 2. V. Cava inferior 3. Aorta 4. Adrenal derecha 5. Vescula biliar 6. Rin derecho 7. Pedculo renal derecho 8. Angulo heptico del colon 9. Urter derecho 10. Cabeza del pncreas 11. A. Mesentrica superior 12. A. Mesentrica inferior 13. V. Mesentrica inferior 14. A. Clica superior 15. Urter derecho 16. Cola del pncreas 17. Rin y Adrenal izquierdos 18. Pedculo renal izquierdo

INERVACIN El estmago y el duodeno reciben inervacin del sistema autnomo simptico y parasimptico a travs del plexo solar y de los nervios vagos respectivamente. 1. Inervacin simptica: El plexo solar, compuesto por ganglios entre los cuales se destacan los semilunares, recibe aferencias del nervio vago derecho, de los nervios esplcnicos mayor y menor, de las cadenas simpticas laterovertebrales y en ocasiones del frnico, y a partir de l19

se generan plexos secundarios que rodean a los principales vasos (Fig. 24). El plexo celaco emite plexos secundarios: coronario estomquico, heptico y esplnico (Fig. 24,2,3,4,5). De esta manera, el plexo celaco inerva al estmago y al duodeno y adems este ltimo recibe filetes provenientes del plexo mesentrico superior, que acompaan a los vasos pancreaticoduodenales. 2. Inervacin parasimptica: proviene de los nervios neumogstricos derecho e izquierdo, (n. Vago, X par craneal). Ambos ingresan a la cavidad abdominal a travs del hiato esofgico, con localizacin retro y preesofgica, respectivamente (Fig. 25,1,2). Se dirigen hacia la curvatura menor, en la pars condensa del epipln menor en donde emiten sus ramas en territorios independientes:

II-200Organo -Hgado, cara anteroinferior y vescula biliar -Epipln menor, borde libre que incluye al pedculo heptico, se describen: 1-Triangulo interportoduodenocoledociano de base inferior, limitado por el borde superior de D1, la vena porta y el conducto coldoco, en esta rea se origina la arteria gastroduodenal. 2-Hiato de Winslow: entre el pedculo heptico y la vena cava inferior. -Arteria pilrica: transcurre paralela al borde superior de D1. Inferior -Epipln mayor, extremo derecho de la porcin Fig. 5-7-8- gastroclica 11-18-20A -Arteria gastroepiploica derecha. Emerge del borde inferior de D1. -Borde superior de la cabeza del pncreas. Anterior -Hgado (lbulo cuadrado) Fig. 27 -Vescula biliar unida a D1 por el ligamento cstico duodenal. Explica la frecuencia de las fstulas colecisto duodenales en colecistopatas crnicas. Posterior -Arteria gastroduodenal y ramas Fig. 7-8-18- pancreaticoduodenales. Explica la magnitud del 19-20A sangrado de algunas lceras de la cara posterior de D1 -Porcin inferior del pedculo heptico: vena porta y conducto coldoco distal.Tabla VII. Relaciones viscerales de la primera porcin del duodeno

Relacin Superior Fig. 10-1112 -14 y 27

Relacin -Anterior Fig. 5-7-8-1219-22 y 27

Posterior (por fascia de Treitz) Fig. 27-7 y 1

-Superior Fig. 5-7 y 27 -Inferior

Organo -Vasos mesentricos superiores: cruzan la cara anterior de D3, la vena a la derecha de la arteria. La arteria conforma con la aorta un ngulo agudo de abertura inferior, la pinza o comps aortomesentrico, en donde se ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancretico y la tercera porcin duodenal. Fig. 28. El comps aortomesentrico puede causar obstruccin de D3. -Arteria clica superior derecha: rama colateral de la arteria mesentrica superior, va hacia el ngulo heptico del colon. -Asas yeyunoileales -Msculo iliopsoaps derecho. -Vena cava inferior -Aorta y sus ramas: 1-Genitales (espermticas u ovricas). 2-Arteria mesentrica inferior: a nivel de L3 aproximadamente, y luego de un breve trayecto retroduodenal, emerge desde el borde inferior de D3 y D4. Considerar en las ligaduras altas del vaso, durante las colectomas con criterio oncolgico, por la posibilidad de lesin duodenal. -Columna vertebral: D3 es ms proclive a compresin traumtica. -Cabeza del pncreas. -Asas yeyunoileales.

Tabla IX. Relaciones viscerales de la tercera porcin del duodeno

Relacin Organo Anterior Fig. 8-12 y 14 La raz del mesocolon transverso divide a D2 en -Porcin supramesocolonica: Cubierta por la extremidad derecha del colon transverso a travs de la fascia preduodenopancretica. -Porcin inframesocolonica: relacionada con las asas de intestino delgado. Posterior -Vena porta (por fascia de -Vena cava inferior: D2 cubre aprox. 2/3 externos. Treitz) Fig. 27 -Rin derecho, borde interno -Pedculo renal derecho Medial -Borde derecho de la cabeza del pncreas. Fig. 5-7 -Conductos coldoco y pancretico principal (Wirsung): desembocan en la ampolla de Vater. -Conducto pancretico accesorio (Santorini): desemboca en la carncula menor. Lateral -Supramesocolonica: lbulo derecho del hgado. -Inframesocolonica: colon ascendente a travs de la fascia de Toldt derecha.Tabla VIII. Relaciones viscerales de la segunda porcin del duodeno

Relacin Anterior-

Posterior Fig. 27 Lateral Fig. 17-22 y 27 -Arco vascular de Treitz: arteria clica superior izquierda y vena mesaraica menor. -Urter izquierdo. -Borde interno de rin izquierdo. Medial -Aorta Fig. 17-22 y 27 -Raz del mesenterioTabla X. Relaciones viscerales de la cuarta porcin del duodeno

Organo Tuberosidad menor gstrica (cara posterior). -Mesocolon transverso. -Asas yeyunoileales -Vasos renales izquierdos. -Msculo iliopsoaps izquierdo.

curvatura menor se conoce como nervio principal anterior (N. de Latarjet). (Fig. 25, 8) b. Nervio neumogstrico derecho o posterior. (Fig. 25, 2) -Ramo celiaco: destinada al plexo celaco y a travs de l, se inerva al pncreas, bazo, intestino delgado, riones y adrenales. -Ramos gstricos posteriores: se distribuyen en la cara posterior del estmago, sin llegar al ploro. Se identifica a nivel de la curvatura menor un nervio principal posterior homlogo a la rama del vago izquierdo. (Fig. 25,3) No existen plexos verdaderos en la superficie gastroduodenal, los mismos se ubican a nivel submucoso (Meissner) y muscular (Auerbach). Contienen numerosas neuronas cuyos axones transmiten informacin mixta.20

a. Nervio neumogstrico izquierdo o anterior -Ramas cardiales -Ramo gastroheptico: Se dirige hacia la derecha y emite ramos destinados a la va biliar, el duodeno y la regin piloroduodenal. (Fig. 25,4) -Ramos gstricos anteriores: en numero variable (410), se distribuyen en la cara anterior del estmago. (Fig. 25, 9, 10, 11) La rama ms voluminosa que contornea la

II-200Relacin Anterior -Mesocolon y colon transverso: Separa al ngulo de Fig. 27 la trascavidad de los epiplones y del estmago, a travs de l se transloca un asa en las gastroenteroanastomosis transmesocolnicas. Posterior -Aorta. Fig. 27 -Pedculo renal izquierdo. Superior -Borde inferior del cuerpo del pncreas y raz de Fig. 5-8- mesocolon transverso. 12-16-17 -Msculo de Treitz. -Vena mesaraica menor: presenta un cayado cuya concavidad abraza al ngulo. Inferior -Asas yeyunales. -Mesenterio. Lateral -Arco vascular de Treitz (Vena mesaraica menor Fig. 17-22 y arteria clica superior izquierda). -Borde interno de rin izquierdo. Medial Raz del mesenterio y pedculo mesentrico superior. Fig.8- 17Tabla XI. Relaciones viscerales del ngulo duodenoyeyunal

El nervio vago regula funciones tales como motilidad, solamente el 10-20% de sus fibras, y secrecin cida. La vagotoma es una conducta quirrgica establecida para reducir esta ltima en el tratamiento de la lcera duodenal. En las vagotomas tronculares es necesario agregar un gesto que mejore el vaciado gstrico (piloroplastia o gastroenteroanastomosis). En las vagotomas selectivas se respeta la rama heptica del vago izquierdo, evitando la desnervacin y consecuente estasis biliar. Como variantes anatmicas, es necesario considerar que: -En ocasiones el nervio vago no se presenta como un tronco nico, sino en forma de plexo, sucede cuando tiene una divisin a nivel torcico, hecho a tener en cuenta para evitar vagotomas incompletas. -Puede ocurrir que la identificacin palpatoria del vago posterior no sea posible en los casos en que ste no penetra en el abdomen a travs del hiato esofgico, hay que buscarlo, entonces, junto al pilar derecho del diafragma. La inervacin simptica regula las funciones vasomotoras y provee las fibras sensitivas viscerales, recogiendo estmulos dolorosos. Es por ello que pacientes vagotomizados, pueden seguir experimentando dicha sensacin, en cambio aquellos pacientes simpatectomizados, pueden presentar cuadros ulcerosos incluso de perforacin sin dolor.

-El espacio de Traube es un rea sonora a la percusin que corresponde a la proyeccin de la cmara gstrica en la pared torcica. Est limitado hacia arriba por una lnea de concavidad inferior cuyo punto mas alto llega hasta el 5 espacio intercostal, hacia abajo por el reborde condral y hacia fuera por la lnea axilar anterior. (Fig. 1,B ) -El tringulo de Labb corresponde a la proyeccin del estmago en la pared abdominal. Esta limitado hacia arriba y a la derecha por el borde inferior del hgado, hacia arriba y a la izquierda por el reborde condrocostal y, hacia abajo por una lnea que une ambos 9 cartlagos costales. (Fig. 1,A) El fundus se proyecta a nivel del 5 arco costal izquierdo. -El cardias tiene una proyeccin constante en D10 -D11 y a nivel del 7 cartlago costal izquierdo, a 2.5 cm de su unin esternal. Se ubica a 40 cm de la arcada dentaria superior. -El ploro se ubica a 1,2 cm a la derecha de la lnea media y se proyecta a nivel de L1 variando segn la posicin del rgano pudiendo llegar hasta L4. -Regin celaca (Luschka): Es un rea topogrfica limitada por la curvatura menor y el borde superior de D1, relacionada con el vestbulo de la TCE. Se proyecta sobre las 3 ltimas vrtebras dorsales, la primera lumbar y ambos pilares diafragmticos. Su importancia radica en los elementos que contiene: VCI, aorta y tronco celaco, ganglios semilunares y plexos solar y celaco, en el plano profundo, y epipln menor con sus elementos: nervios vagos, circulo arterial de la curvatura menor, pedculo heptico y ganglios linfticos, en el plano superficial. DUODENO La primera porcin duodenal es el nico segmento mvil y de localizacin superficial, el resto del rgano se halla aplicado a la columna vertebral desde L1 hasta L4. Topografa superficial: Se proyecta en el rea comprendida entre dos lneas horizontales paralelas entre s, trazadas a nivel del reborde costal (8 costilla) y el ombligo, respectivamente y 2 lneas verticales que pasan 2-3 cm a la izquierda de la lnea media y 4-6 cm a la derecha de la misma. Ocupa de este modo parte de las regiones epigstrica y umbilical. Relaciones con la columna vertebral: las mismas se modifican segn la posicin del sujeto, descendiendo una vrtebra de altura aproximadamente, cuando el mismo se halla de pie. (Fig. 1) Relaciones viscerales: El duodeno contrae relaciones importantes con diversos rganos como producto de los procesos embriolgicos de rotacin. La ms extensa de ellas es hacia la izquierda, con la cabeza del pncreas ya que se encuentra enmarcando a la misma a modo de llanta. (Fig. 5 y 7). Se describirn las relaciones de cada porcin duodenal.21

ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE ESTMAGO El estmago se proyecta en el hipocondrio izquierdo, epigastrio y regin umbilical de la pared abdominal. (Fig. 1)

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2. 3. 4. 5. 6.

7.

22