Belgyógyászati propedeutika by BS

Belgyógyászat: Anamnézis és Negatív status

ANAMNÉZIS

1. Bemutatkozás

2. Jelen panaszok- Mi a panasz?- Mikor jelentkezett, meddig tartott?- Szűnt-e, rekurráló-e?- Milyen jellegű a fájdalom?

3. Kötelező kérdések- Láz?- Hányinger / hányás?- Testsúlycsökkenés?- Étvágy?- Székelési habitus? Széklet színe / szaga / állaga?- Vizelet ürítés? Csíp-e?- Köhögés / Köpet – mikor / milyen?- Volt-e eszméletvesztés? Szédül(t)-e?

4. Korábbi betegségek / műtétek- Magas vérnyomás? DM? (nem szokták mondani!) mióta ismert és mióta kezelik?- Pszichiátriai kezelés alatt állt-e? (nem szokták mondani)- Egyéb..

5. Milyen gyógyszereket szed? Mennyit? Mikor? GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG / allergia (CAVE)?

6. Élvezeti szerek: kv, dohány, alkohol, drog

7. Családi anamnézis – genetikai terheltség vizsgálata (tumor, cardiovasc. ..etc)- szülők- testvérek- gyermekek

8. Szociális / Foglalkozási anamnézis

9. Nőgyógyászati kérdések- első menstruáció, menopausa ideje- terhességek, abortuszok száma, időpontja- egyéb nőgyógyászati problémák, beavatkozások, műtétek

1

Belgyógyászati propedeutika by BS

NEGATÍV STATUS

1. Alkat, tápláltság, testtömeg leírása

2. Oedema, cyanosis, icterus nincs

3. Száj és garat képletek- fogazat: ép / hiányos / pótolt / kivehető protézis- nyelv: nedves, lepedékmentes- lobmentes garatképletek

4. Nyirokcsomók, pajzsmirigy- lymphadenomegalia = lymphadenopathia egyik régióban sem tapintható

o submandibulariso cervicaliso axillariso inguinalis

- mirigyes tapintatú, göbmentes pajzsmirigy

5. Mellkas, tüdő- részarányos mellkasváz- rekeszek jól kitérnek, szimmetrikusak (jobb rekeszkupola kissé feljebb)- teljes éles nem dobos tüdő kop. hang- légzés érdes, pangás, crepitatio egyik oldalt sincs- eupnoae

6. Cardiovascularis status- pulzus, RR- relatív szívtompulat megtartott (abszolút szívtompulat függ: tüdő állományától,

pericardium állapotától)- ritmusos szívműködés, tiszta szívhangok, zörej nincs- carotisok, femoralis felett zörej nincs- ADP, ATP tapintható (ADP = a.dorsalis pedis, ATP= a.tibialis posterior)- v.jugularis ext. nem telt- varicositas nincs

7. Has, lumbalis regio, analis regio- inspectio: ascites, hernia nincs- has puha, betapintható, kóros rezisztencia, nyomásérzékenység nincs- májtompulat megtartott, lép nem érhető el- vesetájak, lumbalis régió, gerinc kopogtatásra nem érzékeny- Bélhangok jól hallhatók!- RDV! (= rektális digitális vizsgálat)

8. Mozgásszervi eltérések- tartás, járás normális- reflexek ld. később

2

Belgyógyászati propedeutika by BS

9. Neurológiai status- tudati állapot tiszta – térben, időben orientált- beszéde tiszta- hirtelen eszméletvesztés, szédülés nem volt- vizelet / széklet visszatartási probléma nincs- agyidegek vizsgálata – centrális és perifériás laesio nincs*- izomtónus – spasticitás, rigiditás nincs- izomerő vizsg – paresis / plegia / ataxia nincs- reflexvizsgálat – kóros reflex / hyperreflexia / areflexia nincs- meningeális tüneteke negatívak (tarkókötöttség, Kernig-, Brudzinski-tünet)- koordináció vizsgálata

o szimuláció esetén nem korrigál a beteg!!o Romberg kísérleto Bárány-féle félremutatási próbao vakjárás

- norm. érzékvalitások (tapintás, hő, vibráció, fájdalom)

*Agyidegek vizsgálataI. – hyposmia, anosmia?II. – látásromlás – vakság – látótérkiesés?III., IV., VI. – szemmozgás zavara, kettős látás? Pupilla-reflex?V. – masseter reflexe?, cornea reflex?(r.ophtalmicus), tüsszentési reflex?(r.maxillaris), garatreflex?(r.mandibularis)VII. - perifériás bénulása: szájzug csüng, azonos oldali homlokráncolás és szembehunyás

elmarad- centrális bénulása: szájzug csüng, DE a homlokráncolás és a szembehunyás megtartott

(ok: supranuclearis bilateralis innervatio)VIII. – nystagmus, egyensúly és hallászavar?IX. – nyelvgyök érzékenysége, garatreflex, uvula állása?X. – lágyszájpad, orrhangú beszéd, nyelési zavar, rekedtség?XI. – sérülése esetén: vállsüllyedés + az áll a kóros oldal felé fordul + nem képes az ép oldal felé fordítania a fejétXII. – sérülése esetén: nyelv az ép oldalra mutat (ok: ép m. genioglossus dominanciája)

FONTOS: a N. trochlearis (IV.) kivételével, mindegyik agyideg az azonos oldalt idegzi be, így kiesése azonos oldali léziót okoz!!!

Negatív statusra példa:Kp fejlett, kp táplált beteg. Kp vértelt bőr és nyh-k, icterus, cyanosis, oedema nincs. Lobmentes garatívek, nedves nyelv. Eupnoe, részarányos mellkasváz, teljes éles nem dobos kop. hang, kitérő rekeszek, érdes légzés. Ritmusos szívműködés, tiszta szívhangok.Has a mellkas szintjén, puha, betapintható, kóros rezisztencia és nyomásérzékenység nincs. Máj elérhető, lép nem tapintható, vesetájak szabadok. Bélhangok jól hallhatók.

3