ANAMNEZA

Ime i prezime, godina rođenja, zanimanje , mesto boravka, bračni status- podaci se uzimaju od samog bolesnika ( ili od bliskog rođaka-heteroanamneza) na dan...

GLAVNE TEGOBE

Navesti glavne tegobe (uz prethodno pitanje bolesniku na šta se žali, odnosno zašto je primljen u bolnicu)

SADAŠNJA BOLEST

Odnosi se na period od početka bolesti do momenta uzimanja anamneze. Početak bolesti-prve tegobe.Hronološki redosled javljanja tegoba.

SADAŠNJA BOLEST

Tok bolesti (trajanje tegoba, njihov karakter, odnos prema fiziološkoj funkciji, promene u vremenu, intenzitetu...)Npr. bol (lokalizacija, širenje, karakter-oštar, tup, trajanje-neprekidan ili povremen)

SADAŠNJA BOLEST

Odlazak kod lekara.Lekovi koje je uzimao, medicinska dokumentacija, lečenje u bolnici.

SADAŠNJA BOLEST

Pošto su bolesnici skloni da zaborave neke tegobe, obavezno je ispitivanje stanja po sistemima

SADAŠNJA BOLEST

Opšte pojave: Temperatura, apetit, znojenje, san, gubitak težine, malaksalost...

SADAŠNJA BOLEST

Glava: glavobolja, vid (duple slike, suzenje, pečenje, fotofobija, mrlje u vidnom polju). Uši: sluh, bol, curenje, zujanje. Nos: miris, sekrecija, vraćanje hrane na nos.Usta: ukus, promene na jeziku, pečenje, ulceracije, zubi, desni.Grlo: bol, grebanje.

SADAŠNJA BOLEST

Limfne žlezde bol, otok.Vrat ( bol, ukočenost, otok LGL)Respiratorni sistem: kašalj, iskašljavanje, (izgled sadržaja), bol u grudima, otežano disanje

SADAŠNJA BOLEST

Kardiovaskularni sistem: bol u grudima ( u naporu i miru), lupanje, preskakanje srca, gušenje, zamaranje, otoci nogu, grčevi u nogama, proširene vene.

SADAŠNJA BOLEST

Gastrointestinalni sistem: otežano gutanje, bolno gutanje, mučnina, gađenje, povraćanje (učestalost, izgled sadržaja, krv u povraćenom sadržaju-sveža ili crna-hematemeza), pečenje, kiselina, gorušica, podrigivanje, nadutost, nepodnošenje hrane, bol u trbuhu, stolica (učestalost-proliv, zatvor, boja, konzistencija, oblik, miris).

SADAŠNJA BOLEST

Urogenitalni sistem: učestalo mokrenje, pečenje pri mokrenju, količina mokraće, boja (crvena-krv ili žutica), bol u lumbalnom predelu, otok i bol u predelu testisa, uretralna sekrecija, vaginalno krvavljenje

SADAŠNJA BOLEST

Koštano-zglobni i mišićni sistem: otoci, bolovi, pokretljivostKoža: boja (ikterus, bledilo), svrab, ospa, ujedi, povrede

SADAŠNJA BOLEST

Neuropsihijatrijski podaci: gubitak svesti, vrtoglavice, paralize, parastezije, poremećaj govora, poremećaj kordinacije, nenormalni pokreti, poremećaj pamćenja i pažnje...

LIČNA ANAMNEZA

Preležane dečje bolesti, vakcinacije, alergije na lekove, i druge supstance.Bolesti (hronične), operacije, bolničko lečenje, povrede.Za žene: porođaji, pobačaji, menstruacije

PORODIČNA ANAMNEZA

Dijabetes, TBC, maligne bolesti, nasledne bolesti, duševne bolesti, infektivne bolesti

SOCIJALNO EPIDEMIOLOŠKA ANKETA

Uslovi življenja (gde živi, s kim živi, stan, sanitarni uslovi, priprema hrane) i rada (izloženost bolestima na radnom mestu) Navike (higijenske, konzumiranje alkoholnih pića, duvana, droge i lekovi koje stalno koristi).Okolina ( pojava sličnog oboljenja, životinje- glodari, stoka, insekti) putovanja

SOCIJALNO EPIDEMIOLOŠKA ANKETA

Mogućnost inokulacije: parenteralno (primanje krvi i krvnih derivata, operacije, odlazak kod stomatologa,intravensko koriščenje droge, ubod na iglu- za medicinske radnike).

SOCIJALNO EPIDEMIOLOŠKA ANKETA

Seksualno:heteroseksualno, homoseksualno

Sa majke na dete: transplacentarno, perinatalno (tokom

porođaja), dojenjem

STATUS PRAESENS

Fizikalni pregled bolesnikaObavezno staviti datum pregleda

STATUS PRAESENS

Opšta inspekcija : starost bolesnika, svest, orijentisanost (prema ljudima, vremenu,prostoru i događajima), konstitucija i uhranjenost, položaj u postelji, pokretljivost, febrilnost, disanje,koža i vidljive sluznice, periferne LGL, opšti utisak.

STATUS PRAESENS

Glava: Inspekcija-konfiguracija, eventualne povrede, ožiljci.Palpacija-Valeove tačke.

STATUS PRAESENS

Oči: obrve, kapci, očne jabučice, (položaj, pokretljivost), beonjače, konjuktive, rožnjače, zenice (veličina, oblik, simetričnost, reakcija na svetlost i akomodaciju i konvergenciju, vid (oštrina vida, vidno polje)

STATUS PRAESENS

Uši: sadržaj u ušnom kanalu, palpacija mastoida i tragusaNos: oblik, septum, prohodnost, sekrecija, mirisUsta i ždrelo: Usne-simetrija, boja, bukalna sluznica i desni, zubi, jezik, ukus, foetor,ždrelo i tonzile

STATUS PRAESENS

Vrat: oblik, aktivna i pasivna pokretljivost, simetričnost, krvni sudovi, štitasta žlezda, limfne žlezde

STATUS PRAESENS

Grudni koš: Inspekcija- oblik(normalno cilindričan) simetričnost, respiratorna pokretljivost, broj respiracija u minutu (norm. 16-20), koža grudnog koša, dojke, bradavice (simetričnost, osetljivost, sekrecija)Palpacija: fremitus pectoralis

STATUS PRAESENS

Perkusija- uporedna (gruba) i topografska (određivanje projekcije vrha pluća na zidu grudnog koša-Krőnigova polja i visine i pokretljivosti baze pluća) -normalno sonoran zvuk

STATUS PRAESENS

Auskultacija pluća -disajni šum, trajanje inspirijuma i ekspirijuma, prateći zvuci -sporedni šumovi (npr. visokotonski wheezing-zviždanje kod opstruktivnog bronhitisa ili kasnoinspirijumsko pucketanje kod pneumonije)

STATUS PRAESENS

Inspekcija srca: pulsacije srčanog vrha, i krvnih sudova vrata Palpacija srca: iktus srca i periferni pulseviPerkusija srca: određivanje granice srčane tmulostiAuskultacija srca: ritam, tonovi, šumovi, frekvencija, krvni pritisak

STATUS PRAESENS

ABDOMEN: Inspekcija: trbuh ispod ili iznad ravni grudnog koša, promene na koži (ožiljci)Palpacija: površna i duboka osetljivost, eventualne tumefakcije

STATUS PRAESENS

Palpacija jetre: veličina, konzistencija, ivica, bolŽ.kesica: osetljivost Slezina-veličina, konzistencijaBubreg: bimanuelna palpacija

STATUS PRAESENS

Perkusija- normalno timpaničan zvuk u Traubeovom prostoru (želudac)Jetra: određivanje gornje granice jetre.Slezina: određivanje gornje i donje granice Bubreg: sukusija bubrega, odnosno bubrežnih loža.

STATUS PRAESENS

Ascites: fenomen fluktuacije, perkusija u ležećem položaju i sa okretanjem bolesnika u stranu

STATUS PRAESENS

UROGENITALNI SISTEM: urološki i ginekološki pregledEKSTREMITETI I KIČMENI STUB: deformacije, otoci, promene na koži, krvni sudovi, zglobovi (otok, pokretljivost, bolnost)

STATUS PRAESENS

NEUROLOŠKI PREGLED: Meningealni znaci (ukočen vrat, gornji i donji Brudžinski, Kernigov znak,Lazarevićev i Vujićev znak).

STATUS PRAESENS

Kranijalni nervi. Mišićno tetivni refleksi, patološki refleksi, gruba motorna snaga (proba pronacije, Mingazzinijeva proba)

STATUS PRAESENS

Cerebelarni znaci (ataksija- teturav hod, Rombergov znak, skandiran govor, hipotonija, intencioni tremor, nystagmus, dismetrija).