Anamnese e Exame Físico

Roteiro para a aula prática de cardiologia

Anamnese• Identificação: sobrenome, nome, idade, sexo,

profissão, cidade de origem, bairro, quem encaminhou, endereço, telefone, contato, como é chamado, prontuário, internações anteriores.

• Queixa principal: consulta de rotina, check-up, avaliação pré-operatória, dor torácica, dispnéia, palpitações, tontura, síncope, pressão alta, dislipidemia, problema clínico geral?

• Cronologia do problema principal: 24h, 24-72h; uma semana; duas semanas; um mês; seis meses; um ano?

Anamnese• Detalhar o problema principal:• Detalhar os sinais e sintomas associados:• Classe funcional: I, II, III, IV• Interrogatório dos diversos aparelhos e

sistemas: cabeça, pescoço, membros superiores, tórax, abdomen, região lombar, gênito-urinário, membros inferiores.

• Fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, diabetes, antecedentes mórbidos cardiovasculares?

Anamnese• História familiar (colocar a idade de ocorrência):

morte súbita, insuficiência coronariana, HAS, dislipidemia, diabetes melito, cardiopatia reumática?

• História mórbida pregressa: alergia ou reação a medicamentos, ...

• História fisiológica e social do paciente: tabagismo, etilismo, sono, alimentação, exercício, condições de higiene, espiritualidade, sexualidade.

Exame físico

• Exame físico geral: estado geral, impressão geral, facies, peso, altura, IMC.

• Exame físico especial: pele, mucosas, anexos, gânglios, articulações, músculos, tecido celular subcutâneo.

• Olhos, fundoscopia• Jugulares, tireóide, carótidas

Heinisch, RH 2005

Exame físico

• Pulsos arteriais periféricos: radiais, tibiais.• Edemas• Varizes, sinais de trombose venosa

profunda• Pressão arterial sistêmica: dois lados,

deitado, sentado, em pé.• Inspeção e palpação do tórax: estática,

dinâmica, ictus cordis, frêmito?

Exame físico• Ausculta pulmonar: estertores?;

diminuição do m.v.?• Ausculta cardíaca: ritmo, 2T, fonese de

bulhas, sopros, atrito, clicks, estalidos, f.c.?

• Ausculta abdominal: rha, sopros?• Hepatimetria• Palpação abdominal• Manobras deficitárias

Diagnósticos

• Diagnóstico sindrômico• Diagnóstico anatômico• Diagnóstico etiológico• Classificação funcional

Registros da evolução• Tratamento instituído• Exames solicitados• Dados da evolução: sintoma principal: melhora,

piora, inalterado?• Evolução: aparecimento de novos sinais ou

sintomas? Peso?• Evolução: medicação: seguimento, efeitos

colaterais?• Evolução: dieta, exercício: seguimento?• Evolução: resultados dos exames solicitados?• Evolução: plano, prognóstico?

Registro do exame físico• EXAME FÍSICO SEGMENTAR (na admissão):• Exame da cabeça Normal Alterado• Audição ( ) ( )• Orelha externa ( ) ( )• Acuidade visual ( ) ( )• Pálpebras ( ) ( )• Conjuntivas ( ) ( )• Pupilas ( ) ( )• Cristalino ( ) ( )• Fundoscopia ( ) ( )• Nariz ( ) ( )• Dentes, gengiva, mucosa oral ( ) ( )• Língua ( ) ( )• Amígdalas ( ) ( )• Faringe ( ) ( )• Seios da face ( ) ( )

Registro do exame físico• normal alterado• Exame do pescoço ( ) ( )• Inspeção ( ) ( )• Movimentação ( ) ( )• Dor ao flexionar ( ) ( )• Ausculta da carótida ( ) ( )• Tireóide ( ) ( )• Tórax ( ) ( )• Estrutura óssea ( ) ( )• Diâmetro ântero-posterior ( ) ( )• Sensibilidade óssea ( ) ( )• Movimentação respiratória ( ) ( )• Ausculta pulmonar ( ) ( )• Percussão ( ) ( )• Mamas ( ) ( )• Linfonodos axilares e cervicais ( ) ( )

Registro do exame físico• Exame cardiovascular/ normal alterado• Distensão venosa ( ) ( )• Pulsação da veia jugular interna ( ) ( )• Pulsação da artéria carotídea ( ) ( )• Ictus cordis ( ) ( )• Batimentos parasternais ( ) ( )• Fonese da primeira bulha ( ) ( )• Fonese da segunda bulha ( ) ( )

Registro do exame físico• Presente Ausente• Pulso alternante ( ) ( )• Click sistólico ( ) ( )• B 3 ( ) ( )• B 4 ( ) ( )• Sopro sistólico aórtico ( ) ( )• Sopro diastólico aórtico ( ) ( )• Sopro sistólico na ponta ( ) ( )• Sopro diastólico na ponta ( ) ( )• Outros sopros ou ruídos ( ) ( )• Atrito pericárdico ( ) ( )• Edema ( ) ( )• Cianose ( ) ( )• Baqueteamento dos dedos ( ) ( )• Alteração pulsos arteriais perif. ( ) ( )• Ritmo irregular ( ) ( )

Registro do exame físico• Exame do abdomen Normal Anormal• Inspeção ( ) ( )• Sensibilidade à palpação ( ) ( )• Ausculta abdominal ( ) ( )• Baço ( ) ( )• Rim ( ) ( )• Fígado ( ) ( )• Ausente Presente• Ascite ( ) ( )• Sinais de insuficiência hepática ( ) ( )

Registro do exame físico• Exame da genitália masculina realizado não realizado• Exame da genitália feminina realizado não realizado• Exame proctológico realizado não realizado• Músculo esquelético Ausente Presente• Rubor e calor articular ( ) ( )• Dor e hipersensibilidade articul ( ) ( )• Edema e derrame articular ( ) ( )• Deformidade articular ( ) ( )• Escoliose ( ) ( )• Cifose ( ) ( )

Registro do exame físico• Normal Anormal• Fraqueza muscular ( ) ( )• Força muscular ( ) ( )• Facies ( ) ( )• Afetividade: ansiedade ( ) ( )• Raiva, ódio, ira, agressividade ( ) ( )• Depressão, tristeza ( ) ( )• Alegria ( ) ( )• Atividade motora ( ) ( )• Alucinações, ilusões ( ) ( )• Orientação ( ) ( )• Nível de consciência ( ) ( )• Memória ( ) ( )• Fala ( ) ( )• Pares cranianos ( ) ( )• Sistema piramidal ( ) ( )• Sistema extrapiramidal ( ) ( )• Cerebelo ( ) ( )• Movimentos anormais ( ) ( )• Marcha ( ) ( )• Reflexos tendinosos ( ) ( )

Relatório do exame das artérias (amplitude dos pulsos):

/4+/4+/4+/4+/4+/4+/4+Esquerdo

/4+/4+/4+/4+/4+/4+/4+Direito

Tibial posterior

PediosoPoplíteaFemoralCarótidaBraquialRadialLado

Dados de Exames Complementares

• ECG: ( )não efetuado; ...../........../...... horário ( )( )( )( ) ( ) ST • ( ) ST ( )T - ( )novas ondas Q ( )BRE recente ( )arritmias • ( )Normal inferior anterior lateral (anexar cópia) • ECO: ( )não efetuado; ...../......./..... horário ( )( )( )( ) ( )alteração

segmentar da contratilidade ( )acinesia ( )hipocinesia, fração de ejeção( )( ) ( )inferior ( )anterior ()lateral; ( )Normal;

• ( )insuficiência mitral• TE: ( )não efetuado; ...../......./..... horário ( )( )( )( ) ( )positivo • ( )negativo ()sintomas ( )alteração eletrocardiográfica ( )arritmia

( )inconclusivo ( )inotropismo alterado• Cateterismo cardíaco: ( )não efetuado; ...../......./..... horário ( )( )

( )( ) ( )tce( )( ) ()iva( )( ) ()cd( )( ) ()cx( )( ) ()me( )( ) ()acinesia ()hipocinesia ()hipertrofia ()inferior ()anterior ()apical ()septal ()lateral ()ponte de safena ()mamária ()insuficiência mitral pd2ve( )( ) função do ve( )( ); número do exame ( )( )( )( )( )( )

Medicações empregadas• ( )antiplaquetários: aas, ticlopidina, outro, • ( )nitratos, ( )beta-bloqueadores, • ( )heparina, ( )antagonistas do cálcio, • ( )inibidores da ECA, ( )anticoagulantes

orais, ( )digital, ( )diuréticos,• ( )antiarritmico, ( )hipolipemiante, • ( )alguma outra medicação; qual ?

....................................................................

.....................................................

Resultados de Exames laboratoriais testados (na admissão)

• Hemograma: Hb( )( )( ); • leucometria( )( )( )( )( )( ), • Colesterol total( )( )( ) LDL-col( )( )( )

HDL-col.( )( )( )Triglicerídeos( )( )( ) glicemia( )( )( ) uréia( )( )( )

• creatinina( )( )( ); potássio ( )( )• CPK ( )( )( ); CK-MB ( )( )

Eventos confirmados e procedimentos efetuados

• ( )Não foram registrados eventos• ( )Infarto do miocárdio, data: ....../........./.........; como foi confirmado ?• ( )Angina, data: ...../.........../..............• ( )Acidente vascular cerebral , data: ...../........../.............• ( )Insuficiência cardíaca, classe funcional III ou IV, data: ....../........../ ...• ( )Óbito, ........./ ........./ ............ Causa principal:....................................• ( )Angiografia coronariana, ....../.........../...............• ( )Angioplastia, .........../.............../...........• ( )Cirurgia de revascularização do miocárdio, ......../......../...................• ( )Encaminhamento para outro hospital, motivo: .................................