INCIDENTINVESTIGATION& ANALYSISAnalyzing Accident: Exercise

Analyzing Accident: ExerciseSTUDY CASE 1Gunakan kertas Root Cause Tree yang adaApabila data yang diperlukan tidak didapatkan dari informasi yang diberikan, silakan dibuat asumsiAntar tim tidak diperbolehkan berinteraksiAnalisa Root Cause untuk kasus ini

TapRoot SnapCharT: ExerciseSTUDY CASE 1PEGAWAI BERJALAN MENUJU MOBILPEGAWAI TERPEROSOK DI LUBANGPEGAWAI KESELEODI KAKIPEGAWAI DIBAWA KE RUMAH SAKITMOBIL DIPARKIR DI TEMPAT YANG BETULLUBANG TIDAK NAMPAK/ TERLIHATLAMPU DI AREA KEJADIAN MATILUBANG TIDAK ADA TANDA ATAU PENGHALANGLAMPU MATI SUDAH 3 HARI BELUM ADA LAPORANLUBANG SUDAH DILAPORKAN 4 MINGGU LALU BELUM ADA TINDAKANCF

Analyzing Accident: ExerciseSTUDY CASE 2Gunakan kertas Root Cause Tree yang adaApabila data yang diperlukan tidak didapatkan dari informasi yang diberikan, silakan dibuat asumsiAntar tim tidak diperbolehkan berinteraksiAnalisa Root Cause untuk kasus ini

TapRoot SnapCharT: ExerciseSTUDY CASE 2

TapRoot SnapCharT: ExerciseSTUDY CASE 2Pipefitter bertemu dan berbicara dengan Shift SupervisorPipeffitter pergi ke lokasi dan berbicara dengan operatorPipeffitter mulai untuk Memutuskan DetektorPipeffitter memulai mengendurkan baut yang ketiga pada flens detektorBahan berbahaya memercik dari flens mengenai pipefittersMereka berfikir sedang memutuskan detektor A2 tetapi mereka memutuskan detektor A1Operator tidak ikut ke lokasi kerja dengan Pipefitters dan meninjau ulang pekerjaan ( yang diperlukan oleh aturan Pabrik)Pipefitters tidak memeriksa lockout/tagout ( yang diperlukan oleh kebijakan plant)Detektor tidak di dalam penglihatan dari log-out isolasi keranTidak ada label pada detector atau keran dekat detektorSenior Pipefitter pikir pengaturan detektor itu sama halnya dengan unit yang lain yang ia menjadi terbiasa dengannya